日本病院会
（１８支部）
日本医療法人協会
（都道府県）
全日本病院協会
（都道府県）
日本精神科病院協会
（都道府県）
日本医師会
（都道府県・市区町村）
日本歯科医師会
（都道府県・市区町村）
日本薬剤師会
（都道府県）
日本看護協会
（都道府県）
患者 病院
（四病院団体協議会）
医療従事者
医療提供者
︵ 供
給 ︶
健康保険組合 保険者数：1,431 加入者数：2,935万人 主な加入者：大企業
全国健康保険協会 保険者数：1
加入者数：3,510万人 主な加入者：中小企業
国民健康保険 保険者数：1,717（市区町村）
加入者数：3,466万人 主な加入者：自営業者 その他
（船員保険、国民健康保険組合）
保険者数：165 加入者数：315万人 主な加入者：船員、医師
共済組合 保険者数：85 加入者数：900万人
主な加入者：国家/地方公務員、
私立学校教職員
後期高齢者医療制度 保険者数：47（都道府県）
加入者数：1,517万人 主な加入者：75歳以上
保険者︵ 代
理 人
︶
職域保険 地域保険
利用者
︵ 需 要
︶
（出所）厚生労働省「:平成26年版厚生労働白書」（２０１４）
都道府県
対話 対話
対話
など
診療報酬の 請求 健康保険組合・
全国健康保険 協会
社会保険診 療報酬支払
基金
（支払基金）
医療機関 雇用主
加入者
支払
支払額の請求
支払 保険料
○国民健康保険制度
現物給付
自己負担：３割
国民健康保険 国民健康保険
団体連合会
医療機関 国
加入者
支払
支払額の請求
支払 公費補助
現物給付
自己負担：３割 保険料
（労使で折半）
診療報酬の 請求
○健康保険組合又は全国健康保険協会
特定健診・
特定保健指導
特定健診・
特定保健指導
保険者機能
146
○保険者は、加入者の利益のために、以下の6つの機能が求められている。
①被保険者の適用(資格管理)
②保険料の設定・徴収
③保険給付
④審査・支払
⑤保健事業等を通じた被保険者の健康管理
⑥医療提供側への働きかけ
（出所）松田 晋哉 「医療のなにが問題なのか: 超高齢社会日本の医療モデル」（２０１３）より作成
医療需要の適正化に向けた保険者の役割
147
○保険者機能の強化に向けて、「審査・支払」、「保健事業等を通じた被保険者の健康管理」、「医療提供側への働き かけ」という3機能に課題が存在。
○こうした保険者機能を強化することで、保険者単位での需要の正確な把握、需要側からの医療の適正化への貢献 等の役割を果たすことが重要。
保険者機能 現状と保険者の声
審査・支払
法定の審査支払機関による審査後、保険者が審査内容 を確認。
（Ａ健保）
審査を保険者や民間事業者に任せることができれば、再 確認するコストが省くことができる。
保健事業等を 通じた 被保険者の
健康管理
特定健診・特定保健指導に加え、各保険者ごとに健康保 持増進に向けた保健事業を実施。
（Ｂ健保）
レセプト・健診データ等を保健事業に活用するに当たって、
中途入社者の過去のデータがないことや、企業との連携 が薄くレセプト・健診データを組み合わせた保健事業を行 うことが困難。
医療提供側 への働きかけ
各保険者により、医療費通知や後発医薬品の使用促進 などの取り組みが行われている。
（Ｃ健保）
単独健保として、医療に関する取組の実績が無く、知識 も無く、専門性の向上が必要。
ヒアリング等により作成
①直接審査・民 間委託の推進
②データヘルス 計画の更なる 推進等
③保険者の専
門人材の強化
やベストプラク
ティスの共有
①保険者又はその委託による直接審査・支払
148
○保険者は、レセプトの審査・支払を直接行うことや、法定の審査支払機関に限らず民間事業者に委託を行うことに より、主体的に審査・支払プロセスを構築すべき。
（出所）厚生労働省「第７７回社会保障審議会医療保険部会資料」（２０１４）
【保険者による審査のイメージ】
②、③「被保険者の健康管理」、「医療提供側への働きかけ」の推進
149
○「被保険者の健康管理」としては、レセプトデータ等を活用したデータヘルス計画に基づく保健事業が実施されてい るが、健康診断データを保有する企業等と連携し更なる取り組みを行うことが望まれる。
○「医療提供側への働きかけ」としては、一部の保険者においては、ジェネリック医薬品の利用促進の取り組みが行 われており、他の保険者においても、医療の効果的・効率的な提供に向けた取組を進めることが必要。
（出所）内閣府「規制改革会議 第２０回健康・医療ＷＧ厚生労働省提出資料」 （ ２０１４）
○ ジェネリック医薬品の利用促進（呉市国民健康保険）
通知数 切替累計 削減効果額
25,714
件(3,331
人) 3,460
件114.406
千円<
実績>
(H22.4
〜H23.3)
（出所）呉市ホームページ、「第３回日本の「稼ぐ力」創出研究会参考資料」（ ２０１４）
○データヘルス計画
<
ジェネリック医薬品と先発薬との差額通知>
保険者単位での支出目標の設定や課題の見える化の活用
150
○一部の保険者において、独自に医療費支出の目標を設定したり、健診結果の分析や医療費傾向分析に基づく、
保険者が集中的に取り組むべき課題の見える化が行われている。
○こうした、保険者単位での支出目標を設定する取組を進めることやベストプラクティスを保険者間で共有することが 考えられる。
○医療費支出の目標設定 ○事業者ごとの課題の見える化
→
年齢等を考慮した自然増を踏まえ、医療費 の年間の増加率を設定することで、医療の 効果的な需要を目指す→
疾病等に応じた傾向分析（例えば、生活習慣 病等）から、特定の課題に集中した取り組みを 行うＡ本社 Ａ組合全体
疾患別の一人当たりの医療費
数値目標（案）
2013〜2018年度
現状 目標
要医療者の未受診者率/被保険者
（要医療者：受診勧奨基準より高リスク者）
3.7%
（953人） 放置者ゼロへ 1人当たり医療費増加率 +2.1%/年 +1%台へ 50万円/月以上医療費件数
（年間累計） 611件/年 ▲10%
（550件/年）
メタボ該当者比率
（40才以上対象/健診対象者）
9.7%
（2,484名）
（7.8%）
（1,987名）
医療保険の保険者間の財政調整
151
○被用者保険から前期高齢者納付金・後期高齢者支援金として、国民健康保険及び後期高齢者医療制度へ財政調 整が行われており、財政調整による相互扶助原理の発揮が極めて大きくなっている。
（出所）The Lancet 「日本の皆保険制度の変遷、成果と課題」(２０１１）を参考に作成
健康保険組合・
共済組合等
【加入者】
大企業従事者・公務 員等
使用者 被用者 自営業者等 後期高齢者
政府
１０％
４０％
５０％
後期高齢者 支援金 税
保険料
協会けんぽ
【加入者】
中小企業従事者
国民健康保険等
【加入者】
自営業者、原則７５歳 未満の年金生活者
後期高齢者医療制度
【加入者】
後期高齢者（７５歳以 上）
高齢者拠出金の拡大と健康保険組合の収支状況
152
○健康保険組合では、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金が総支出の約
50%
に迫り、その割合も年々上昇してお り、保険料率が上昇。○こうした負担により、健康保険組合の保健事業も拡大し得ない状況。
健康保険組合 企業
会社員 原則折半
（組合により企業の割合が多い場合も）
7.1
兆円保健事業等 高齢者医療
︵ 前 期 高 齢 者 納 付 金
＋
後期高齢者支援金︶ 現役世代
の医 療
0.3
兆円3.3
兆円3.7
兆円（出所）健康保険組合連合会「平成２５年度健保組合決算見込の概要」（２０１４年）より作成
5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9
2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度
（兆円） （％）
平均保険料率
高齢者拠出金
（前期高齢者納付金＋
後期高齢者支援金）
高齢者拠出金︵前期高齢者納付金＋後期高齢者支援金︶ 平均保険料率
健康保険組合の収支状況
健康保険組合の保険料及び
高齢者拠出金の状況
社会保険料負担の拡大と健保組合の解散
153
○高齢者医療に関する支出の拡大などにより、健保組合の解散も拡がり、先導的な保険者機能を果たしてきた健保 組合、ひいては健康保険制度に関する危機が拡大。
（出所）全国健康保険組合連合会「事業年報」各年度版より作成 1,497
1,473
1,458
1,443
1,431
1,419
1,200 1,250 1,300 1,350 1,400 1,450 1,500 1,550 1,600
0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
（年度）
後期高齢者支援金（左軸） 前期高齢者納付金（左軸）
保険給付（左軸） 健康保険組合数（右軸）
（組合数）
8
7
6
5
4
3
2
1
0
（兆円）
154
○医療保険制度については、「自助を基本としつつ、自助で賄いきれないリスクは社会保険料による共助、保険原理を 超えたリスクへの対応や世代間扶助は税による公助」という原則の徹底が必要。
○保険者機能を強化するためには、健康保険組合財政に占める後期高齢者支援金の割合を縮小することが望ましい が、まずは、各保険者が財政運営を効率化するインセンティブになるよう、後期高齢者支援金について、加算・減算 制度の改善が必要。
後期高齢者支援金の仕組みの改善に向けて
（出所）厚生労働省「第７回 産業競争力会議医療・介護等分科会」（２０１４）
＜後期高齢者支援金加算・減算制度＞
＜現状＞
＜医療効率化インセンティブの強化＞
加減算対象組合 １人あたり医療費支出の増減により決定 加減算率 法律上の上限10%での運用
加減算対象組合 調整済特定健診受診率等
加算率 0.23%
Ⅳ．東京一極集中による課題 ４．東京一極集中による災害リスク
155
人口集中による災害リスク
156
○首都圏直下地震は今後30年以内に70%の確率で発生すると予測されている。
○阪神・淡路大震災や東日本大震災の被害規模と比較すると、震度や影響範囲の差はあるが、直接被害額は約4倍、
避難者数約15倍との予測がされている。
＜過去の震災との比較＞
項目 阪神・淡路大震災 東日本大震災 首都圏直下地震（想定震災名）
大きさ（マグニチュード） 7.3 9 7.5
最大震度 震度7 震度7 震度7
種類 直下型地震 海溝型地震 直下型地震
影響範囲 神戸市・西宮市・淡路島（20市町） 東北太平洋沿岸地域（13道県239市町村） 茨城県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、静岡県
避難者数 約24万人 約47万人 最大約700万人
直接被害額 約13兆円 約17兆円 約66兆円
0 10 20 30 40 50 60 70
0 100 200 300 400 500 600 700 800
阪神・淡路大震災 東日本大震災 首都圏直下地震（想定震災名）
避難者数 直接被害額
（万人） （兆円）
約66兆円
約17兆円 約13兆円
約700万人
約47万人 約24万人
出所：ＲＩＥＴＩ「地域別生産データベースの構築と東日本大震災後の経済構造変化」、内閣府「平成17年版防災白書」、総務省消防庁「東日本大震災記録集」より作成。
＜首都圏直下地震予測マップ＞
東京都の半分以上が 震度6以上