高齢者総合福祉施設アザレアンさなだ
図 １
地域生活支援センターえん 下原ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ
サテライト新田の家
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宅老所「戸沢の家」
小規模多機能「国分の家」
小規模多機能「南天神の家」
萩・曲尾グループホーム
下原グループホーム 真田グループホーム 宅老所「菅平の家」
菅平グループホーム
宅老所「山口の家」 大畑サテライト 宅老所「荒井の家」
小規模多機能「大畑の家」
認知症通所「萩の家」
特養アザレアンさなだ
いこいの郷 サロン大庭
小規模多機能南天神 サテライト「新田の家」
高齢者集合住宅
特養 18%
サテ特養 5%
ショート 10%
デイサービス 8%
ヘル パー 6%
12%GH 居宅介護支援
6%
訪問看護 2%
訪問入浴 2%
宅老所 15%
小規模多 機能 13%
配食サービス 3%
特養 サテ特養 ショート デイサービス ヘルパー GH 居宅介護支援 訪問看護 訪問入浴 宅老所 小規模多機能 配食サービス
施設系２３％
居宅系７７％
総収入に占める割合
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施設が不足しているのではなく セーフティネットが機能していない
多彩な縦横糸で支える 自立
在宅 中重度
在宅 軽度
施設
施設はそれほど 必要でなくなる？
住民レベル
セミプロレベル
プロレベル
＜地域包括ケアシステム＞
（人口１万人の場合）
通院
訪問介護・看護
・グループホーム
（16→37人分）
・小規模多機能
（0.25か所→２か所）
・デイサービス など
退院したら
住まい
⾃宅・ケア付き⾼齢者住宅
⽼人クラブ・⾃治会・介護予防・⽣活⽀援 等
生活支援・介護予防
医療 介護
・在宅医療等
（１日当たり 17→29人分）
・訪問看護
（１日当たり 2９→49人分）
・24時間対応の定期 巡回・随時対応サー ビス（15人分）
・介護人材 (207→
356〜375人)
通所 在宅医療・訪問看護
※地域包括ケア は、人口１万人程 度の中学校区を単 位として想定
※数字は、現状は2011年、目標は2025年のもの
■ 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化
■ 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築
どこに住んでいても、その人にとって適切 な医療・介護サービスが受けられる社会へ
地域包括ケア 医療・介護サービス保障の強化
改革のイメージ 病気になったら
・医療から介護への 円滑な移⾏促進
・相談業務やサービス のコーディネート 元気でうちに
帰れたよ 亜急性期・回復 期リハビリ病院
救急・⼿術など⾼度医療
集中リハビリ
→早期回復 早期退院
（人員１.6倍
〜2倍）
急性期病院
日常の医療
・地域の病院、拠点病院、回復期病院の役割 分担が進み、連携が強化。
・発症から⼊院、回復期、退院までスムーズ にいくことにより早期の社会復帰が可能に
マネジメント包括的
かかりつけ医 地域の連携病院
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疾病を生活機能障害と捉える
・運動機能低下
・口腔、栄養、摂食嚥下障害
・情動不活発、高次脳機能低下
・環境、背景課題
これらの横連絡が必要になるので、重度 化対応に向けた多職種協働が必要
あおぞら診療所 川越正平先生「軌道を踏まえた長期ケアのあり方」より
くぼみ＝急激な機能低下
・急性合併症・転倒事故・原疾患の再発・合併症の急性増悪 傾き＝緩やかな機能低下
・感じ考える力・移動する・食べる の低下
あおぞら診療所 川越正平先生「軌道を踏まえた長期ケアのあり方」より 疾病を生活機能と捉える
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総合記録シート
記入に介護者・家族に負担をかけない
水分／食事／運動／睡眠 排便／排尿など日常の健康管理 に必要な要素を総合的に観察、記
録するシート
19
２４時間の変化
１週間の変化
総合記録シート
③目標値の明確化
20
日々の記録をチェックすること、
記録から予後予測（仮説）を立て 異常を早く発見し医療と連携して
重篤な状態を予防する。
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データを ダブルチェック
（仮説）
カンファレンス
医療との連携 早期介入
による重篤化 の防止
総合記録 シートの記入
くぼみを小さく 傾きが緩やかに
◎地域包括ケア＝生活の継続性 シームレスなケアの実現
◎ケアがくぼみ（急激な機能低下）を小さく、傾き（緩やかな機能低下）をより緩やかに
◎そのためには、日常の健康管理、重度化の予防（リスク管理、可能性の実現＝目標の設定）
◎そのために、介護と医療のチーム化（多職種協働）
◎日常の生活支援、健康管理のため客観的なデータ（事業所、家族）の収集（共通の言語）
◎データの分析と共有（地域ケアマネジメント会議、カンファレンスの開催と活用）
◎コンダクターが必要（ケアマネジャの給付管理から健康管理）
在宅の重度対応での活用の試み（小規模多機能、居宅介護）
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ケア マネ ジャー
かかりつ 嫁 け医 訪問 看護
本人 ショート
ステイ
デイ サービス
ホーム ヘルプ
福祉
本人 用具
目 標
（数値化）
ケアマネジメントを「サービスマネジメント（給付管理）」から「ヘルスケアマネジメント」へ
ケアマネジメントは横糸をつなぐこと、でも本来の縦糸ができていなかった。
縦糸＝個別ニーズ（健康、夢・・・） 横糸＝調整、連携、協働 給付管理
ニーズ優先
（健康状態／情報）
連携／協働
英国の GP （ General Practitioner ：家庭医）の役割
１．身近な存在（地域基盤）
２．何でも相談に乗る（全科診療、包括性）
３．チームで対応する（多職種連携）
４．患者と二人三脚（患者中心）
５．継続的に診る（かかりつけ医機能）
６．生活を支える（生活支援、介護）
７．地域を守る（健康増進、予防）
８．資源のムダを抑える（費用対効果）
秋山正子氏「英国GP澤憲明先生の講演より」
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スティグマの払拭
（サポーター養成研修など）
住民等の行動変容
（捜索訓練、ボランティア活動など）
社会資源
（介護保険サービス、サロンやカフェなど）
当事者とのつながり
（当事者と住民の共同作業、
事業評価指標づくり）
認知症の人にやさしい地域づくりのための構成要素（先進地インタビューのまとめから）
運営し推進会議を中心医した地域づくりに
近隣づきあい
寄り合い
趣味仲間
役割・生きがい
本人の暮らし
自宅
助け合い･
ボランティア
商店･町内会･民生委員･
老人クラブ など
近隣の 見守り 有償の
家事援助
なじみのまちの人たち 医院・診療所
運営推進 会議
家族
自治会長 民生児童委員 福祉推進員
地域包括支援センター 長寿会長
行政職員 利用者、家族 など
施設 1カ所 サテライト型施設 1カ所 宅老所 ４カ所 小規模多機能 1カ所 グループホーム ４カ所
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スティグマの払拭
（サポーター養成研修など）
住民等の行動変容
（捜索訓練、ボランティア活動など）
社会資源
（介護保険サービス、サロンやカフェなど）
当事者とのつながり
（当事者と住民の共同作業、
事業評価指標づくり）
認知症の人にやさしい地域づくりのための構成要素（先進地インタビューのまとめから）
先進地視察 自治会の会議
ワークショッ プで協議 自治会で
NPO法人を 作りました
「安心して老いられる自治会づ くり」から発展して、自治会住 民、医師、薬剤師、などの専門 職、当法人で、NPO法人を設立 し活動してます。
法人は、その地域に小規模多 機能型居宅介護を建設しまし た。
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地域包括ケアの構築を目指して
福祉フォーラムジャパン副会長 白梅学園大学
山路憲夫
なぜ地域包括ケアなのか
• 人類が経験したことがない高齢社会
• 介護保険と家族介護の限界
• 病院中心の医療の限界
• 生活全体を支援していく必要性
• 財政上の問題 ( 国の借金の限界と財源不足 )
• 行政の限界 ( 行政だけでは解決できない )
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“人口変形縮小”社会の到来
２０１０年
（国勢調査）
２０２５年
（２０１２年１月・
将来推計人口）
２０３０年 ２０６０年
総人口 １億２８０６万人 １億２０６６万人 １億１６６２万人 ８６７４万人
①
生産年齢人口 １５～６４歳
８１７３万人
（６３．８％）
７０８５万人
（５８．７％）
６７７３万人
（５８．１％）
４４１８万人
（５０．９％）
② 老年人口 ６５歳以上
うち75歳 以上
２９４８万人
（２３．０％）
1419 万人
（１１．１％）
３６５７万人
（３０．３％）
2179 万人
（１８．１％）
３６８５万人
（３１．６％）
２２７８万人
（１９．５％）
３４６４万人
（３９．９％）
2336 万人
（２６．９％）
①/② ２．７
騎馬戦型
１．９
カゴ屋型
１．８ １．３
肩車型へ
3
今後の日本の高齢化の特徴
①家族形態
・ 2025 年には、単独・夫婦のみ高齢者世帯は 1267 万（高齢者世帯の６６．６％）
②認知症の増加
・現在要介護認定を受けている認知症 300 万人 2025 年には 470 万人
③先に東北などの地方が高齢化都市部の高齢化
・首都圏は、 2005→2015 で＋５０％
4
99
5 5
高齢化速度の国際比較
国 別
老齢人口の到達年
所要年数 ７％（年） １４％（年）
日 本 １９７０ １９９４ ２４
フ ラ ン ス １８６５ １９７９ １１４ スウェーデン １８９０ １９７２ ８２ ド イ ツ １９３０ １９７２ ４２ イ ギ リ ス １９３０ １９７６ ４６ イ タ リ ア １９３５ １９９０ ５５ ア メ リ カ １９４５ ２０１４ ６９
国連08年版「世界人口予想」
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いまや日本は
高齢化で世界のトップランナー
全世界の高齢化の状況
資料：World Population Prospects: The 2010 Revision Population Database (UN, http://esa.un.org/UNPP )より作成 日本データのみ2010年以降の値は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(平成18年12月推計）による
100
7 0 50 100 150 200 250
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 50 100 150 200 250 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 50 100 150 200 250 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 50 100 150 200 250 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
（出所） 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現 在人口）
1990年(実績) 2030年 2060年
○ 日本の人口構造の変化を見ると、現在１人の高齢者を２．６人で支えている社会構造になっており、
少子高齢化が一層進行する2060年には１人の高齢者を１．２人で支える社会構造になると想定 2010年(実績)
65歳～人口 20～64歳人口
１人 ５．１人
１人 １．７人
１人 １．２人 １人
２．６人
人口ピラミッドの変化（１９９０～２０６０年）
団塊世代
（1947～49年 生まれ）
団塊ジュニア世代
（1971～74年 生まれ）
75歳～
597( 5%) 65～74歳
892( 7%)
20～64歳 7,590(61%)
～19歳 3,249(26%) 総人口
1億2,361万 人
75歳～
1,407(11%) 65～74歳
1,517(12%)
20～64歳 7,497(59%)
～19歳 2,287(18%) 総人口
1億2,806万 人
75歳～
2,278(20%) 65～74歳
1,407(12%)
20～64歳 6,278(54%)
～19歳 1,698(15%) 総人口
1億1,662万 人
75歳～
2,336(27%) 65～74歳
1,128(13%)
20～64歳 4,105(47%)
～19歳 1,104(13%) 総人口
8,674万人
歳 歳 歳 歳
万人 万人 万人 万人