以
／２
日
以
＆様式＋／＇
成 日
支出 担行 担当官
○○地方整備局長 ○○ ○○ 殿
請 者 代表者
氏
× ○ × ○ × 係
請 契約書第０３条第３ 基 く請 代金 変更請求 い
標記 い 成 日付 契約締結 標記 い 契
約当初 比 期 主要 料 価格 変更 生 契約書第０３条 第３ 基 請 代金 変更 記 通 請求
記
／ × ○ × ○ ×
／ 請 代 金 ￥
／ 期 成 日
成 日
／ 請求 主要資
請求 料 具体的 記載
／ 変更請求概算
※請求 際 変更請求概算 概算 計算書 作成 提出
回 請求 あく 概算 あ 精査 結果 請求 変更 問 い
様 式
発 注 者
殿
請 負 者
代 表 者 氏 印
工 事 名
記
記 載 例
○ 鋼 ○ ｔ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ H○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
○ 鋼 ○ ｔ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ H○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○
H ○ ○ 計
○ 鋼 ○ ｔ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ H○ △ ○ ○ ○○ ○ ○
○ 鋼 ○ ｔ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ H○ △ ○ ○ ○○ ○ ○
○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○
H ○ △ 計
○ 鋼 計 ○ ｔ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○
○ 鋼 合 計
○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○
□ 油 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ H○ △ ○ ○○ ○ ○
□ 油 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ H○ △ ○ ○○ ○ ○
○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
H ○ △ 計
□ 油 計 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
□ 油 合 計
△ 油 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ H○ □ ○ ○○ ○ ○
△ 油 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ H○ □ ○ ○○ ○ ○
○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
H ○ □ 計
△ 油 計 ○ L ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○
△ 油 合 計
○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○
○○ ○ ○○ ○ ○
○○ ○ ○○ ○ ○
注
細 数 量 計 算 出 来 場 合 様 式 を 用 い い
成 ○ ○ ○ ○ ○ 日
工 事 請 負 契 約 書 第 条 第 項 基 く請 負 代 金 額 変 更 請 求 額 内 訳 記 す 商 号 又 称
請 負 代 金 額 変 更 請 求 額 概 算 計 算 書
変 動 額 受 注 者 負 担 額 を 差 し引 い 単 品 ス イド請 求 額 を 算 出 す 計 算 過 程 を 別 記 載 す こ
対 象 材 料 品 目 毎 び 購 入 毎 す 数 量 欄 足 い 場 合
数 量 購 入 単 価 購 入 金 額
品 目 規 格 当 初 単 価 購 入
当 初 想 定 金 額
備 考
購 入 先 購 入 単 価 購 入 数 量 等 を 証 明 出 来 場 合 そ 資 料 納 品 書 等 を 添 付 併 せ 監 督 職 員 提 出 す こ
証 明 い 場 合 概 算 数 量 を 記 載 そ 算 出 根 拠 を 記 した 書 類 を 提 出 す こ
差 額
燃 料 油 合 計
変 動 額
単 品 ス イド請 求 額 鋼 材 類 合 計
単 位
＆様式＋０＇
成 日
請 者 殿
支出 担行 担当官
○○地方整備局長 ○○ ○○
●●
請 契約書第０３条第６ 基 く協議 開始 日 い ＆通知＇
標記 い 成 日付 請求 あ ○○○○
請 契 約 書 第 ０ ３ 条 第 ６ 規 定 基 ス イ 協議開始日 通知
記
／ ス イ 協議開始日 成 日
※請 者 請求日 ５日以降 期 延期 想定 い 場合 期 ２３日前 記載
様式
発注者
殿
請負者
代表者氏 印
工 事 名
記
記載例
○鋼 ○ ｔ ○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○商社 H○ ○ ○○○○○○
○鋼 ○ ｔ ○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○商社 H○ ○ ○○○○○○
○○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○○○
H ○ ○ 計
○鋼 ○ ｔ ○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○商社 H○ △ ○○○○○○
○鋼 ○ ｔ ○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○商社 H○ △ ○○○○○○
○○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○○○
H ○ △ 計
○鋼 計 ○ ｔ ○○ ○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○ ○○○○○○ ○○○○○○○
○鋼合計
○○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○○○
□油 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ ○○石油 H○ △ ○○○○○
□油 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ ○○石油 H○ △ ○○○○○
○○○○ ○○○ ○○○○○○ ○○○ ○○○○○○ ○○○○○○
H ○ △ 計
□油 計 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○○○
□油合計
△油 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ □□石油 H○ □ ○○○○○
△油 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ □□石油 H○ □ ○○○○○
○○○○ ○○○ ○○○○○○ ○○○ ○○○○○○ ○○○○○○
H ○ □ 計
△油 計 ○ L ○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○ ○○○○○ ○○○○○
△油合計
○○○○○○○ ○○○○○○○ ○○○○○○○
○○○○○○○
○○○○○○○
注
変動額 受注者 負担額を 差し 引い 単品ス イ ド請求額を 算出す 計算過程を 別 記載す こ
対象材料 品目毎 び購入 毎 す 数量欄 足 い 場合 複数枚
い
品目 複数 単価 あ 場合や購入先 異 場合 区分す す
数量 購入単価 購入金額 購入先
品 目 規 格 単位 備 考
購入先 購入単価 購入数量等を 証明出来 場合 そ 資料 納品書等 を 添付 併せ 監督職員 提出す こ 証明 い場合 概算数量を 記載 そ 算出根拠を 記し た 書類を 提出す こ
成○○ ○ ○○日
単品ス イ ド条項 伴う請負代金額 変更請求額 内訳 記 す
商号又 称
請負代金額変更請求額計算書
購入 当初単価
当初想定 金額
単品ス イ ド請求額 鋼材類 合計
差額
燃料油 合計
変動額
［様式＋ ］
発注者
殿
請負者
代表者氏 印
工 事 名
記
記載例
軽油 号 L 9 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○購入数量 証明済 合計
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○