［様式＋ ］
発注者
殿
請負者
代表者氏 印
工 事 名
記
記載例
軽油 号 L 9 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○軽油 号 L 四国石油 H
現場内重機 別添○○購入数量 証明済 合計
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○
軽油 号 L 四国石油
Hダ ン
現場～○○地先 流用先 運搬
無 別添○○
購入数量 未証明 合計
注
対象材料 品目毎 び購入 毎 す 数量欄 足 い 場合 別
す 但し 一 品目 一 複数 単価 あ 場合 区分す す
た 当 品目 一 複数 工種や機械 使用さ い 場合 監督職員 工種や機械毎等 内訳を 提出す う
要求 あ た 場合 追加資料 必要 場合 あ
［様式＋ ］
［様式＋ ］
各種資機 料証明書
品目 規格 単位 数量 購入単価 購入金額 購入先 記載例
再生骨材 m m m
北海道砂利H
軽油 号 L
9 東京石油軽油 号 L
9 大阪石油再生骨材 m m m
北海道砂利H 軽油 号 L
東京石油軽油 号 L
大阪石油重建設機械 ドーザ ｔ
回
四国 ースH 軽油 号 L
四国石油計 品 目 規 格 単位 数量
運搬費 内燃料代 購入単価 購入金額 出荷元 搬入
建設機械 物自動車等 運搬 運搬金 計算総括表＆提出資料＇
建設機械 規格
規格 運搬距 積載
＆ｒ積＇ km t
セ
×＆ ） ） ） ＇；
×＆ ） ） ） ＇
；
×＆ ） ） ） ＇
；
×＆ ） ） ） ＇
；
×＆ ） ） ） ＇
；
建設機械 解 組立及 輸送 運搬金 計算総括表＆提出資料＇
建設機械 規格
規格 運搬距 積載
＆ｒ積＇ km t
セ
×＆ ） ） ） ＇；
ッ
×＆ ） ） ） ＇；
×＆ ） ） ） ＇
；
×＆ ） ） ） ＇
；
合計往復
仮設 ＆鋼矢板 H形鋼 覆 板等＇ 運搬 運搬金 計算総括表＆提出資料＇
仮設
規格 運搬距 数
＆ｒ積＇ km
セ
× ） ） ＇；
） ） ） ＇
；
） ） ） ＇
；
） ） ） ＇
；
） ） ） ＇
；
運 搬 車 両
） 冬期割増 ＇）
） 悪路 ） 深夜斐朝
機械 ×＆
路面 削機
機械搬入 在地 幌市西区 現場 在地 旭 市 丘 機械搬出場 幌市西区運 搬 車 両 運 賃
０／ｒ
機械搬入 在地 富良 現場 在地 旭 市 丘 機械搬出場 富良機械 基 運賃 ×＆ 特大品 ） 悪路 ） 深夜斐朝 ） 冬期割増 ＇）
地区割増
運 賃
地区割増 基 運賃 特大品
江 市 現場 在地 旭 市 丘 機械搬出場
運 搬 車 両 運 賃
機械 数 ＆ｒ＇ ×基 運賃t×＆深夜斐朝
H鋼＆ m以 ＇
記載例
） 冬期割増 ＇）
記載例
機械搬入 在地； 合計 江 市
； 合計
記載例
； 合計
＆様式＋２＇
※ 様式 発注者 協議開始日 注者 対象 品目 規格 数 等 い 通知 場合 必要 応 使用
ス イ 変更等協議書
成 日
請 者
殿
支出 担行 担当官
○○地方整備局長
件 ８
期 又 履 行 期 間 ８ 成 日 成 日
成 日付 請求 あ 請 契約書第０３条第３ 適用 基 く請 代金 変更請求 い 添 品目 規格 数 協議
＆ 協議書 通知日 協議開始 日 ＆必要 応 記載＇＇
＆様式＋２＇
＆ 添 ＇ 請 契約書第０３条第３ 対象 料 訳表
品 目 規 格 数 備 考
＆様式＋２＋／＇
ス イ 調 書
請 代 金
＆消費税相当 含 ＇ 設 計 書 金
＆消費税相当 含 ＇
自＇ 成 日
期
至＇ 成 日
ス イ 金 ＆Ｑ＇
う 引 係 消費税及 地方消費税
支出 担行 担当官
○○地方整備局長 又
任支出 担行 担当官
○○地方整備局
○○ 務 長
＆様式＋２＋／＇
： 添＜
○○○○ 係 物価 変動 基 くス イ 計算書 請 代金
＆消費税 含 ＇ 設計書金
＆消費税相当 含 ＇ 既済部 出来高金
＆消費税相当 含 ＇
ス イ 対象請 金 ＆ ＋ ＇
＆消費税相当 含 ＇
＆Ｋ ＋Ｋ ＇
変更 鋼
当初 鋼
又 ＆請 購入金 鋼＋Ｋ ＇
当初 鋼
安い方
＆消費税含 落 率考慮＇
＆Ｋ ＋Ｋ ＇
変更 油
変更 鋼
又 ＆請 購入金 油＋ 当初 油＇
安い方
＆消費税含 落 率考慮＇
／＇ス イ ＆ ＇
Ｑ ； ｛＆ Ｋ ＋ Ｋ ＇）＆ Ｋ ＋ Ｋ ＇＋ Ｎ× ｛
変更 鋼
当初 鋼
変更 油
当初 油
； ） ＋ ×／－／．．；
Ｋ Ｋ ；{ ｎ ×Ｂ ） ｎ ×Ｂ
当初 鋼
当初 油
）……） ｎm×Ｂm }×ｋ× － Ｋ Ｋ ；{ p ×Ｂ ） p ×Ｂ
変更 鋼
変更 油
）……） p m×Ｂm }×ｋ× － Ｋ Ｋ ８ 価格変動後 鋼 類又 燃料油 金
変更 鋼
変更 油
Ｋ Ｋ ８ 価格変動前 鋼 類又 燃料油 金
当初 鋼
当初 油
ｎ ８ 設計時 各対象 料 価 ｎ ８ 価格変動後 各対象 料 価 Ｂ ８各対象 料 い 算定 対象数 ｋ ８落 率
０＇ス イ 金 ＆Ｑ ＇ ； ス イ ×／．．－／．３；
＆万 満 捨 ＇ １＇消費税相当 ；ス イ ＆Ｑ＇×．，．３；
２＇ス イ ＆Ｑ＇；ス イ ＆Ｑ ＇）消費税相当
＆様式＋３＇
成 日
請 者
氏 殿
支出 担行 担当官
○○地方整備局長 又
任支出 担行 担当官 ○○地方整備局
○○ 務 長
●●●
請 契約書第 条第３ 基 く請 代金 変更 い ＆協議＇
成 日付 請求 あ 標記 い 請 契約書第０３条第
５ 基 記 協議
異 ば 添 様式 請 契約書 記 うえ提出
願い い
／，
０，ス イ 変更金 ＆増＇￥○＊○○○＊○○○，＋
う 引 係わ 消費税及 地方消費税 ￥
○＊○○○＊○○○，＋＆様式３＋／＇
請 変更契約書＆第 回＇
変更契約
／，変更 請 ○ ￥
う 引 係わ 消費税及 地方消費税○ ￥
０， 請 契約書第０３条第３ 規定 基 く賃金又 物価 変動 変更
１， 原請 契約書及 第○回変更契約書条
記変更契約 証 書０通 作 当 者記入 うえ 各自／通 原請 契約書 及 第○回変更契約書 保
成 日
支出又 任支出 担行 担当官 ８
官職氏 ８
請 者 ８
氏 ８
＆様式４＇
様式－73
日
支出又 分任支出負担行為担当官 官職氏 殿