退院後⽀援の体制整備、実施状況の適切な把握

⾃治体は、⾃治体が中⼼となって退院後の医療等の⽀援を⾏うことが必要であると認められる者につ いて、必要な⽀援を提供できるよう、精神保健福祉⼠等の専⾨職の配置や研修の実施を⾏うなど、必 要な体制整備を進めることが望ましい。

また、退院後⽀援の実施状況に関しては、各保健所設置⾃治体において、計画の作成数（単独・

共同作成の別）、計画に基づく⽀援期間及び転帰、会議の開催状況、職員 1 名あたりの担当者数 等を把握し、適正な運⽤となるよう努めることが適当である。

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V. おわりに

本ガイドラインでは、⾃治体が中⼼となって⾏う精神障害者の退院後⽀援の運⽤のあり⽅について⽰

した。⼀⽅で、本ガイドラインに⽰すような退院後⽀援を実施するためには、地域における精神保健医療 福祉体制のさらなる充実が望まれる。我が国では精神障害者の地域⽣活を援助するための仕組みが⼗

分に確保されていないという⼤きな問題があり、⻑期⼊院者の地域移⾏、必要な医療を提供できていな い未受診者、治療中断者等への⽀援のあり⽅、精神障害者の社会参加の促進など、取り組むべき課 題は⼭積している。

今後、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築、アウトリーチ活動の普及、ピアサポート活 動等を通じて、精神障害者の地域⽣活⽀援をいっそう進めていくこと、⾮⾃発⼊院者に対する⼈権擁 護の仕組みを拡充させることは、いずれも喫緊の課題である。そして、⾮⾃発的⼊院制度のあり⽅そのも のについての検討を重ねることもまた重要な課題であろう。

最後に、本ガイドラインの作成にあたり、アンケート及びヒアリングにご協⼒いただいた精神障害の当事 者の⽅々、精神障害者のご家族、⾃治体職員の皆様に、研究班⼀同、⼼より感謝申し上げます。

＜参考︓計画の作成の具体的な⼿順の流れ＞

計画を作成する具体的な⼿順の流れを以下に⽰す。

① 計画の作成に向けた⼿続等の確認【作成主体の⾃治体、⼊院先病院】

作成主体の⾃治体は、⼊院先病院との間で計画の作成に向けた今後の⼿続（③〜⑧）等につ いて確認する。

※ 措置⼊院の場合は、措置を⾏った都道府県等が、措置⼊院後速やかに確認を⾏うことが望まし い。措置⼊院以外の⼊院形態の場合は、本⼈や家族その他の⽀援者、⼜は⼊院先病院から⾃治 体に計画の作成依頼があり、⾃治体がその必要性があると認めた場合に確認を⾏う。

② 退院後⽣活環境相談担当者の選任【⼊院先病院】

12 ページ参照。なお、医療保護⼊院者の場合は、退院後⽣活環境相談員が通常の業務に加 え、計画の作成に関する業務を担うことが望ましい。

③ 計画に関する説明と本⼈の意向の確認【作成主体の⾃治体、⼊院先病院】

4 ページ参照。本⼈の症状が⼀定程度落ち着いた段階で、作成主体の⾃治体は、必要に応じて

⼊院先病院と協⼒しつつ、計画に基づく⽀援に関する説明を⾏い、計画の作成等について本⼈の意 向を確認し、その同意を得る。

④ ニーズアセスメントの実施【⼊院先病院】

13 ページ参照。

⑤ 計画に係る意⾒書等の⾃治体への提出【⼊院先病院→作成主体の⾃治体】

14 ページ参照。⼊院先病院は、⽀援対象者の症状が⼀定程度落ち着き、退院後⽀援のニーズ をある程度評価できるようになった段階で、ニーズアセスメントの結果を踏まえて計画に係る意⾒書を 作成し、直近のニーズアセスメントの結果とともに作成主体の⾃治体に提出することが望ましい。

⑥ 会議の開催【作成主体の⾃治体、⼊院先病院、地域援助事業者等】

7 ページ参照。なお、措置解除後に医療保護⼊院等で継続して⼊院する場合には、会議の開催 は不要である。

⑦ 計画の決定【作成主体の⾃治体】

作成主体の⾃治体は、計画に係る意⾒書、会議における協議等を踏まえ、計画を決定する。

※ 措置⼊院の場合には、⼊院先病院の管理者は、症状消退届を提出する際に、本⼈の直近の状 態等からその時点で作成されている計画の内容を修正する必要があると認めた場合には、症状消退 届の「訪問指導等に関する意⾒」⼜は「障害福祉サービス等の活⽤に関する意⾒」の欄に、修正意

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⾒を記載して提出することが適当である。作成主体の⾃治体は、この内容も踏まえて計画を決定す る。

⑧ 計画の交付、⽀援関係者への通知【作成主体の⾃治体】

11 ページ参照。

（注）

・ ⼊院期間が短い場合や、計画の内容の検討に時間を要し、⼊院中に作成することが難しい場 合等は、退院後速やかに計画を作成する（4 ページ参照）。

・ 措置解除後に医療保護⼊院等で継続して⼊院する者が、医療保護⼊院等から地域に退院し た後も、引き続き⾃治体による退院後⽀援を受けることを希望している場合には、医療保護⼊

院等から退院する段階で会議を開催して、全ての項⽬を記載した計画に⾒直し、当該計画に 基づき必要な⽀援を⾏うことが望ましい。

謝辞

このガイドラインは、厚⽣労働⾏政推進調査事業費補助⾦（障害者政策総合研究事業（精神障害 分野））「精神障害者の地域⽣活⽀援を推進する政策研究」（研究代表者︓藤井千代）の分担 研究「措置⼊院者の地域包括⽀援のあり⽅に関する研究」（分担研究者︓椎名明⼤）の助成によっ て作成された。

研究班の構成

【研究代表者】

藤井 千代（国⽴精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 社会復帰研究部 部⻑）

【研究分担者】

椎名 明⼤（千葉⼤学社会精神保健教育研究センター 治療・社会復帰⽀援研究部⾨ 特任准教 授）

【研究協⼒者】（五⼗⾳順）

相澤 明憲（⼸削病院 病院⻑）

浅⾒ 隆康（群⾺県こころの健康センター 所⻑）

東 美奈⼦（訪問看護ステーション Relisa 所⻑）

新垣 元 （新垣病院 理事⻑）

今井 淳司（東京都⽴松沢病院）

稲垣 中（⻘⼭学院⼤学 国際政治経済学部 教授）

伊豫 雅⾂（千葉⼤学 精神神経科 教授）

遠藤 悦夫（全国精神保健福祉相談員会 品川保健センター）

遠藤 謙⼆（千曲荘病院 理事⻑・院⻑）

遠藤哲⼀郎（全国精神保健福祉相談員会 川⼝市保健センター）

太⽥ 順⼀郎（岡⼭市こころの健康センター⻑）

⼤塚 達以（宮城県⽴精神医療センター）

⼤槻 知也（全国精神保健福祉相談員会 埼⽟県川⼝保健所）

⼤屋 未輝（⽇本精神保健福祉⼠協会）

川副 泰成（国保旭中央病院 院⻑補佐）

菊池安希⼦（国⽴精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 司法精神医学研究部 室⻑）

吉川 隆博（東海⼤学 健康科学部看護学科 准教授）

⽊本 達男（全国精神保健福祉相談員会 岡⼭市こころの健康センター）

⾦⽥⼀ 正史（全国精神保健福祉相談員会 千葉県精神保健福祉センター）

熊取⾕ 晶（全国精神保健福祉相談員会 京都府精神保健福祉総合センター）

⼩関 清之（医療法⼈社団⽃南会秋野病院 地域連携室⻑）

25 榊 明彦（成増厚⽣病院 看護師⻑）

佐々⽊英司（全国精神保健福祉相談員会 埼⽟県草加保健所）

紫藤 昌彦（紫藤クリニック 院⻑）

島⽥ 達洋（栃⽊県⽴岡本台病院 医務局⻑兼診療科⻑）

杉⼭ 直也（沼津中央病院 院⻑）

瀬⼾ 秀⽂（⻑崎県精神医療センター 診療部⻑）

⽥所 淳⼦（全国精神保健福祉相談員会 ⾼知県中央東福祉保健所 健康障害課）

⽥中 究（兵庫県⽴ひょうごこころの医療センター 院⻑）

⽥村 綾⼦（聖学院⼤学 ⼈間福祉学科 教授）

塚本 哲司 (全国精神保健福祉相談員会 埼⽟県⽴精神保健福祉センター）

辻本 哲⼠（滋賀県⽴精神保健福祉センター 所⻑）

津⽥ 多佳⼦（川崎市精神保健福祉センター 担当課⻑）

中島 公博 （五稜会病院 理事⻑）

⻑野 敏宏（御荘診療所 院⻑)

中原 由美（福岡県粕屋保健福祉事務所 保健所⻑）

成瀬 暢也（埼⽟県⽴精神医療センター 副病院⻑）

野⼝ 正⾏（岡⼭県⽴精神保健福祉センター⻑）

橋本 望 （岡⼭県精神医療センター）

⻑⾕川 直美（ほっとステーション 院⻑）

⻑⾕川 花（沼津中央病院）

波床 将材（京都市こころの健康増進センター 所⻑）

平⽥ 豊明（⽇本精神科救急学会 理事⻑）

平林 直次（国⽴精神・神経医療研究センター病院 第⼆精神診療部⻑）

廣江 仁 (社会福祉法⼈養和会 理事⻑)

本⽥ 浩⼦（東京都福祉保健局障害者施策推進部 精神保健医療課計画担当）

増茂 尚志 （栃⽊県精神保健福祉センター 所⻑）

松本 俊彦（国⽴精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 薬物依存研究部 部⻑）

武藤 岳夫（肥前精神医療センター 精神科医⻑）

村上 優（国⽴病院機構榊原病院 院⻑）

柳 尚夫 (豊岡健康福祉事務所 保健所⻑)

⼭岡 功⼀（神経科浜松病院 理事⻑・院⻑）

⼭縣 正雄（全国精神保健福祉相談員会 埼⽟県⽴精神医療センター）

⼭本 賢（全国精神保健福祉相談員会 飯能市健康福祉部健康づくり⽀援課）

⼭之内芳雄（国⽴精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 精神保健計画研究部 部⻑）

退院後⽀援に関する計画

平成 年 ⽉ ⽇

○○県○○課／○○市○○保健所 フリガナ

⽣年⽉⽇

⼤正

昭和 年 ⽉ ⽇⽣

平成 （満 歳）

⽒名 様 （男 ・ ⼥）

帰住先住所︓

電話番号︓

病 名^※

●⾝体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること 今回の⼊院年⽉⽇^※ 平成 年 ⽉ ⽇

⼊院先病院^※ 病院名︓ 連絡先︓

退院後の⽣活に関する本⼈の希望^※

家族その他の⽀援者の意⾒^※ ⽒名︓ 続柄︓

連絡先︓

退院⽇（予定） 平成 年 ⽉ ⽇ 未定

⼊院継続の必要性^※

要 （ 医療保護 ・ 任意 ・ 転院（精神科／⾝体科） ） 不要 推定⼊院期間︓

転院先病院名︓ 連絡先︓

医療・障害福祉サービス等に関する 基本情報^※

⾃⽴⽀援医療︓ 無 有 不明 申請予定

精神障害者保健福祉⼿帳︓ 無 有（ 級） 不明 申請予定 療育⼿帳︓ 無 有（等級 ） 不明 申請予定

⾝体障害者︓ 無 有（ 級） 不明 申請予定 障害年⾦受給︓ 無 有（ 級） 不明 申請予定 障害⽀援区分︓ 無 有（区分 ） 不明 申請予定 要介護認定︓ 無 有（ ） 不明 申請予定

⽣活保護受給︓ 無 有 不明 申請予定

□ 精神科外来通院 □ 保健所等による相談⽀援

※は⼊院継続時の必須記⼊項⽬

参考様式１