資料（調査票）

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名前 男・女 平成  年  月  日生（  歳）

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★保護者  電話：

★連絡医療機関  医療機関名：

 電話：

記載日 年   月   日

記載日 医師名 医療機関名

年   月   日

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病型・治療 学校生活上の留意点

学校  年  組 提出日 平成  年  月  日

学校生活管理指導表︵アレルギー疾 気管支ぜん息︵あり・なし︶

Ａ．重症度分類（発作型）

１．間欠型 ２．軽症持続型 ３．中等症持続型 ４．重症持続型 Ｂ‑１．長期管理薬（吸入薬）

１．ステロイド吸入薬 ２．長時間作用性吸入ベータ刺激薬 ３．吸入抗アレルギー薬   （「インタール 」）

４．その他

  （      ） Ｂ‑２．長期管理薬    （内服薬・貼付薬）

１．テオフィリン徐放製剤 ２．ロイコトリエン受容体拮抗薬 ３．ベータ刺激内服薬・貼付薬 ４．その他

  （      ）

Ｃ．急性発作治療薬 １．ベータ刺激薬吸入 ２．ベータ刺激薬内服 Ｄ．急性発作時の対応（自由記載）

Ａ．運動（体育・部活動等）

１．管理不要 ２．保護者と相談し決定 ３．強い運動は不可

Ｂ．動物との接触やホコリ等の舞う環境での活動 １．配慮不要

２．保護者と相談し決定  ３．動物へのアレルギーが強いため不可 

   動物名（         ） Ｃ．宿泊を伴う校外活動

１．配慮不要 ２．保護者と相談し決定

Ｄ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

病型・治療 学校生活上の留意点

Ａ 重症度のめやす（厚生労働科学研究班） Ａ プ ル指導及び長時間の Ｃ 発汗後

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［診断根拠］該当するもの全てを《 》内に記載   ① 明らかな症状の既往

  ② 食物負荷試験陽性   ③ IgE抗体等検査結果陽性

裏

★保護者  電話：

★連絡医療機関  医療機関名：

 電話：

記載日 医師名

医療機関名

年   月   日

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病型・治療 学校生活上の留意点

学校生活管理指導表︵アレルギー アナフィラキシー︵あり・なし食物アレルギー︵あり・なし

Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）

１．即時型 ２．口腔アレルギー症候群 ３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー

Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）

１．食物（原因        ） ２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー

３．運動誘発アナフィラキシー ４．昆虫

５．医薬品

６．その他（         ） Ｃ．原因食物・診断根拠  該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に診断根拠を記載 １．鶏卵     《     》

２．牛乳・乳製品 《     》 ３．小麦     《     》 ４．ソバ     《     》 ５．ピーナッツ  《     》

６．種実類・木の実類 《     》 （       ） ７．甲殻類（エビ・カニ）《     》

８ 果物類 《 》 （ ）

Ａ．給食 １．管理不要 ２．保護者と相談し決定 Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動 １．配慮不要

２．保護者と相談し決定 Ｃ．運動（体育・部活動等）

１．管理不要 ２．保護者と相談し決定 Ｄ．宿泊を伴う校外活動 １．配慮不要

２．食事やイベントの際に配慮が必要 Ｅ．その他の配慮・管理事項（自由記載）

︻緊急時連絡先︼

名前 男・女 平成  年  月  日生（  歳） 学校  年  組 提出日 平成  年  月  日

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ドキュメント内 Microsoft Word - ３歳児調査_01_表紙.doc (ページ 83-98)