研究に際しご指導、ご高閲を受け賜わりました平山篤志前主任教授及び奥村 恭男主任教授に深く謝意を申し上げるとともに、本研究遂行の際に直接ご指導 いただきました依田俊一准教授に感謝を申し上げます。また研究の臨床的現場 にて常にご協力いただきました日本大学医学部附属板橋病院アイソトープ室に 厚く御礼を申し上げます。
29
9. 表
表1 1st SPECT時の心血管イベント発症群・非発症群における患者背景
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(angiotensin receptor blocker: ARB)、アンジオテンシン変換酵素拮抗薬 (angiotensin converting enzyme inhibitor: ACE-I)、推算糸球体濾過率(eGFR: estimated glomerular filtration rate)、 心血管イベント (+) 心血管イベント (-) P 値
N = 25 N = 255
男性 20 80% 209 82% 0.8088
年齢 (歳) 66 ± 13 66 ± 10 0.9029
典型的胸痛 13 52% 97 38% 0.1733 心筋梗塞の既往 11 44% 88 35% 0.3444 冠血行再建の既往 17 69% 119 47% 0.0420
高血圧症 20 80% 210 82% 0.7698
糖尿病 12 48% 119 47% 0.8987
脂質異常症 15 60% 174 68% 0.4023
喫煙 10 40% 92 36% 0.6979
アスピリンの内服 25 100% 247 97% 0.3698 チエノピリジンの内服 24 96% 242 95% 0.8104 スタチンの内服 15 60% 174 68% 0.4023 β遮断薬の内服 9 36% 100 39% 0.7534 Ca拮抗薬の内服 14 56% 123 48% 0.4594 硝酸薬の内服 7 28% 86 34% 0.5626
ARBの内服 13 52% 126 49% 0.8052
ACE-Iの内服 4 16% 35 14% 0.7544
eGFR (ml/分/1.73m²) 57.3 ± 30.2 62.8 ± 21.7 0.2531
血液透析患者 3 12% 17 7% 0.3240
1st CAG所見と初回冠血行再建
1枝病変 3 12% 90 35% 0.0144
2枝病変 12 48% 102 40% 0.4380
3枝病変 10 40% 63 25% 0.0971
POBA 0 0% 12 5% 0.2684
BMS 4 16% 29 11% 0.4943
DES 21 84% 214 84% 0.9919
多枝病変に対する初回冠血行再建 8 32% 63 25% 0.4245
1stCAGでの冠血行再建 25 100% 255 100% 1.0000
1stCAGでの完全血行再建※ 13 52% 181 71% 0.0500 PCI施行部位のステント内再狭窄 8 32% 43 17% 0.0618
2ndCAGでの再冠血行再建 16 64% 90 35% 0.0048
2ndCAGでの完全血行再建※ 8 32% (50%) 55 22% (61%) 0.2341
30
冠動脈造影術(coronary artery angiography: CAG)、経皮的冠動脈形成術(percutaneous coronary intervention:、 経皮的冠動脈バルーン拡張術(percutaneous old balloon angioplasty: POBA)、ベアメタルステント(bare-metal stent: BMS)、薬剤溶出性ステント(drug-eluting stent: DES)
※完全血行再建とは全ての虚血領域血管への冠血行再建術の施行を意味する。
表1
心血管イベント発症群と非発症群の 2 群間での患者背景の比較を示す。心血管イベント 発症群において、1 枝病変患者は有意に少なく、冠血行再建の既往、2ndCAG で再冠血行 再建を施行した患者比率は有意に高値であった。2ndCAGで完全血行再建を行った患者の 比率の括弧内の数値は2ndCAGで再冠血行再建を行った患者に対する比率である。
31
表2 心血管イベント発症群・非発症群における冠血行再建術前後の冠動脈病変 の重症度比較
心血管イベント (+) P値 心血管イベント (‒) P値
N = 25 N = 255
1st SPECT 2nd SPECT 1st SPECT 2nd SPECT
SSS% 16.0 ± 9.8 12.9 ± 9.8 0.1617 18.6 ± 10.5 10.2 ± 10.5 <0.0001 SRS% 4.1 ± 5.5 3.8 ± 4.6 0.7715 4.3 ± 6.8 4.3± 7.5 0.7135 SDS% 11.9 ± 6.1 9.1 ± 8.7 0.0865 14.4 ± 8.1 5.8 ± 6.2 <0.0001
0% 0 0% 3 12% 0 0% 88 34%
1% ‒ 4.9% 0 0% 5 20% 0 0% 25 10%
≥5% 25 100% 17 68% 255 100% 142 56%
LVEF
安静時 54.9 ± 11.7 55.2 ± 12.5 0.8823 58.2 ± 13.9 59.6 ± 13.3 0.0122 負荷後 53.4 ± 12.2 53.0± 12.9 0.8504 55.2 ± 12.9 58.5 ± 12.4 <0.0001 LVEDV
安静時 95.0 ± 36.0 93.8 ± 34.2 0.8434 92.0 ± 39.7 89.3 ± 37.5 0.0427 負荷後 114.5 ± 38.3 109.6 ± 40.6 0.4764 108.8 ± 44.0 104.1 ± 42.2 0.0023 LVESV
安静時 46.4 ± 28.3 45.3 ± 29.4 0.8269 42.6 ± 34.4 40.1 ± 32.1 0.0357 負荷後 57.2 ± 32.5 55.4 ± 33.1 0.7413 52.8 ± 37.2 47.4 ± 34.8 0.0001
1st CAG 2nd CAG 1st CAG 2nd CAG (Baseline) (Residual) (Baseline) (Residual)
SYNTAX score 17.8 ± 7.1 15.7 ± 10.5 0.3384 13.4 ± 6.3 7.4 ± 6.5 <0.0001
CTO病変 10 40% 11 44% 0.7767 80 31% 46 18% 0.0005
SSS: summed stress score、SRS: summed rest score、SDS: summed difference score、左室駆出率 (left ventricular ejection fraction: LVEF)、左室拡張末期容積(left ventricular end-diastolic volume:
LVEDV)、 左室収縮末期容積(left ventricular end-systolic volume: LVESV)、SYNTAX: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery、 慢性完全閉塞 (chronic total occlusion: CTO)
表2
心血管イベント発症群と非発症群における虚血指標と左室機能、SYNTAX score及びCTO 病変の冠血行再建術前後での推移を示す。心血管イベント発症群ではこれら全ての因子 において冠血行再建前後で不変であったが、心血管イベント非発症群では SRS%を除く 全ての因子において冠血行再建術前後で有意な改善を認めた。
32
表3 単変量・多変量コックス比例ハザードモデルによる心血管イベント予測因子の検討
単変量解析 多変量解析
ハザード比 95% CI P 値 ハザード比 95% CI P 値
年齢 0.9965 0.9554 - 1.0393 0.8703
男性 0.8728 0.3238 - 2.3525 0.7879
心筋梗塞の既往 1.2295 0.5317 - 2.8432 0.6290
冠血行再建の既往 2.1222 0.9082 - 4.9592 0.0823
高血圧症 1.2351 0.4165 - 3.6623 0.7034
糖尿病 1.2396 0.5469 - 2.8096 0.6070
脂質異常症 0.7260 0.3181 - 1.6569 0.4469
喫煙 0.9643 0.5428 - 2.2067 0.9315
eGFR 0.9896 0.9724 - 1.0072 0.2454
冠血行再建前SSS% 0.9758 0.9349 - 1.0185 0.2645 冠血行再建前SRS% 1.0038 0.9435 - 1.0680 0.9047 冠血行再建前SDS% 0.9532 0.8956 - 1.0146 0.1324 冠血行再建後SSS% 1.0293 0.9935 - 1.0664 0.2360 冠血行再建後SRS% 0.9986 0.9393 - 1.0615 0.9630 冠血行再建後SDS% 1.0782 1.0207 - 1.1390 0.0071
∆SDS% 0.9158 0.8665 - 0.9679 0.0018 0.9437 0.8950 - 0.9949 0.0317 冠血行再建後の安静時LVEF 0.9757 0.9490 - 1.0030 0.0810
冠血行再建後の安静時LVEDV 1.0056 0.9960 - 1.0140 0.2525 冠血行再建後の安静時LVESV 1.0063 0.9964 - 1.0164 0.2128 冠血行再建後の負荷時LVEF 0.9648 0.9366 - 0.9938 0.0179 冠血行再建後の負荷時LVEDV 1.0053 0.9965 - 1.0091 0.2377 冠血行再建後の負荷時LVESV 1.0074 0.9985 - 1.0163 0.1036 冠血行再建前のCTO病変 1.6075 0.7113 - 3.6332 0.2539 冠血行再建後のCTO病変 4.4607 1.9626 - 10.139 0.0004
Baseline SYNTAX score 1.0949 1.0311 - 1.1627 0.0031
Residual SYNTAX score 1.1168 1.0738 - 1.1616 <0.0001 1.1079 1.0633 - 1.1543 <0.0001
∆SYNTAX score 0.9158 0.8691 - 0.9650 0.0010
2nd CAGでの再冠血行再建 2.2684 0.9794 - 5.2540 0.0560
信頼区間(confidence interval: CI)、推算糸球体濾過率(estimated glomerular filtration rate: eGFR)、SSS: summed stress score、SRS: summed rest score、SDS: summed difference score、左室駆出率(left ventricular ejection fraction: LVEF)、左室拡 張末期容積(left ventricular end-diastolic volume: LVEDV)、左室収縮末期容積(left ventricular end-systolic volume: LVESV)、 慢性完全閉塞(chronic total occlusion: CTO)、SYNTAX: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery、冠動脈造影(coronary angiography: CAG)
33
表3
心血管イベント発症予測因子を単変量及び多変量 Cox 比例ハザードモデルを用いて解析 した結果を示す。単変量解析では、冠血行再建術後の SDS%、ΔSDS%、冠血行再建術後 の負荷時左室駆出率、冠血行再建術後のCTO病変の有無、baseline SYNTAX score、residual
SYNTAX score、ΔSYNTAX scoreが心血管イベント予測因子として抽出された。多変量解
析ではΔSDS%、residual SYNTAX scoreが独立した心血管イベント予測因子として抽出さ れた。
34
表4 Residual SYNTAX scoreとΔSDS%の至適cut-off値により4区分した患者像の特徴と 心管イベント発症との関連
Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 P value
n = 148 n = 63 n = 36 n = 33 (ANOVA)
1枝病変 64 43% 18 29% 4 11% 7 21% 0.0006abcd
冠血行再建前のCTO病変 36 24% 22 35% 14 39% 18 55% 0.0048c 冠血行再建後のCTO病変 12 8% 14 22% 14 39% 17 52% <0.0001abce Baseline SYNTAX score 12.3 ± 6.2 12.6 ± 5.4 18.3 ± 5.9 18.3 ± 6.7 <0.0001bcde Residual SYNTAX score 4.2 ± 3.6 6.4 ± 3.4 17.4 ± 5.9 19.0 ± 6.9 <0.0001abcde
∆SYNTAX score 8.2 ± 6.1 6.2 ± 5.0 0.9 ± 7.2 -0.8 ± 7.9 <0.0001bcde 冠血行再建前SDS% 16.0 ± 8.2 9.8 ± 4.9 17.0 ± 9.8 11.1 ± 4.2 <0.0001acdf 冠血行再建後SDS% 3.2 ± 4.1 10.2 ± 5.8 5.0 ± 6.2 12.7 ± 7.8 <0.0001acdf
∆SDS% 12.8 ± 7.7 -0.4 ± 3.1 12.0 ± 9.3* -1.6 ± 5.9 <0.0001acdf LAD領域の虚血 77 52% 19 30% 17 47% 23 70% 0.0017ae RCA領域の虚血 66 45% 23 37% 24 67% 10 30% 0.0094bdf LCX領域の虚血 39 26% 27 43% 15 42% 6 18% 0.0001aef 虚血標的血管への冠血行再建 140 95% 44 70% 33 92% 24 73% <0.0001acdf 虚血標的血管への完全血行再建※ 126 85% 35 56% 22 61% 17 52% <0.0001abc
2ndCAGでの再冠血行再建 34 23% 21 33% 26 72% 25 76% <0.0001bcde PCI施行部位のステント内再狭窄 12 8% 10 16% 15 42% 14 42% <0.0001bcde 心血管イベント発症率 2 1% 6 10% 6 17% 11 33% <0.0001abce
心臓死 0 0 0 2
非致死的心筋梗塞 1 1 0 1
不安定狭心症 1 5 6 8
a – f: 各グループ間に有意差があることを示す(p < 0.05):
Group1 vs. 2 (a), group 1 vs. 3 (b), group 1 vs. 4 (c), group 2 vs. 3 (d), group 2 vs. 4 (e), group 3 vs. 4 (f)
分散分析(analysis of variance: ANOVA)、慢性完全閉塞(chronic total occlusion: CTO)、SYNTAX: Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery、SDS: summed difference score、左前下行枝(Left anterior descending artery: LAD)、右冠動脈(right coronary artery: RCA)、左回旋枝(left circumflex artery: LCX)、冠動脈造 影(coronary angiography: CAG)、経皮的冠動脈形成術(percutaneous coronary intervention: PCI)
※完全血行再建とは全ての虚血領域血管への冠血行再建術の施行を意味する。
35
表4
Residual SYNTAX scoreとΔSDS%の至適cut-off値により4区分した患者像の特徴と心血 管イベント発症との関連を示す。
Group1：residual SYNTAX scoreが12未満かつΔSDS%が5%以上改善した群 Group2：residual SYNTAX scoreが12未満かつΔSDS%が5%以上改善しなかった群 Group3：residual SYNTAX score12以上かつΔSDS%が5%以上改善した群
Group4：residual SYNTAX scoreが12以上かつΔSDS%が5%以上改善しなかった群
36
10. 図
図1 A
B
37
図2
38
図3
39
図4
A 右冠動脈造影所見
B 左冠動脈造影所見
中間部 90%狭窄
遠位部 90%狭窄
左前下行枝近位部 75%狭窄
40
図5
41
図6
42
図7 A
B
43
図8
44
図9
45
11. 図説
図1
虚血性心疾患の分類を示す。
図2
心筋虚血発症後の経過を示す。心筋が灌流低下により虚血に陥るとまず虚血心筋部位 の壁運動異常がおこり、続いて心電図上の虚血性変化が生じ、その後胸部症状が自覚さ れる(文献[33]より改変引用)。
図3
当院の心筋血流SPECTのプロトコールを示す。まず201Tl(111MBq)を経静脈的に投与し て安静時像を撮像した後、運動負荷または薬剤負荷による心筋負荷試験を行い、最大負 荷時に99mTc-tetrofosmin(740MBq)を経静脈的に投与し、負荷終了後に負荷時像(仰臥位、伏 臥位)を撮像する。心筋梗塞後症例は必要に応じて心筋バイアビリティ評価のため、24時 間後の安静時像を撮像する。(文献[15]より引用)
図4
CAG画像を提示し、SYNTAX scoreの算出方法の実際を示す。Aは右冠動脈造影所見、
B は左冠動脈造影所見である。A では右冠動脈の中間部、遠位部にそれぞれ 90%の狭窄 を認め、B では左前下行枝近位部に 75%の狭窄を認めている。これら 3 つの病変それぞ
れにSYNTAX score calculatorに基づいた評価を行う。右冠動脈の中間部病変は部位(中間
部：2点) +分枝部病変(右室枝分枝部位：1点)の3点である。右冠動脈の遠位部病変は部 位(遠位部：2点)のみで2点である。左前下行枝の近位部病変は部位(近位部：7点) +分枝 部病変(対角枝分枝部位：1点)であり、8点となる。すなわち、この症例のSYNTAX score は合計13点となる。
46
図5
本研究デザインのシェーマを示す。1stSPECT で 5%以上の虚血を確認後、1stCAG を行 い、有意狭窄病変に対して冠血行再建を行った後、慢性期に 2ndSPECTと 2ndCAG により 冠動脈病変を再評価した。その後、中央値(四分位範囲)で 24.4(16.2-43.3)月の予後の追跡 を行った。
図6
多変量解析により抽出された独立した心事故予測因子の組み合わせによる global χ2 値 の向上を示す。Clinical(臨床背景)とは年齢、男性、心筋梗塞の既往、冠血行再建の既往、
高血圧、糖尿病、推算糸球体濾過量(estimated glomerular filtration rate: eGFR)のglobal χ2値 の総和を表す。global χ2 値は Clinical では 4.7、Clinical + ΔSDS%では 15.4、Clinical +ΔSDS%+residual SYNTAX scoreでは32.2となり、積み重ねにより予測精度が有意に向上 することが示された。
図7 (A)
心血管イベント発症予測における residual SYNTAX score の ROC 解析の結果を示す。
Residual SYNTAX scoreの至適 cut-off値は 12 であり、感度68%、特異度80%、AUCは
0.748と算出された。
(B)
心血管イベント発症予測における ΔSDS%の ROC 解析の結果を示す。ΔSDS%の至適 cut-off値は5%であり、感度は68%、特異度は69%、AUCは0.684と算出された。
47
図8
ROC解析から算出したresidual SYNTAX scoreの至適cut-off値12で区分したカプラン マイヤー解析の結果を示す。Residual SYNTAX scoreが12未満の群は12以上の群に比較 して有意に予後良好であることが示された。
図9
ROC解析から算出した至適cut-off値であるresidual SYNTAX score 12とΔSDS% 5%で 4区分したカプランマイヤー解析の結果を示す。Group1が最も予後良好で、Group4は最 も予後不良であり、この2群間の予後には有意差が認められた。
48
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