調査・取りまとめ様式記入例（目次）
○調査結果の取りまとめ例
事例１ 特別な出来事（生死に関わる事故への遭遇）があった事案 （主治医意見：様式２） 〔業務上〕
事例２ ノルマが達成できなかった事案（主治医意見：様式２） 〔業務上〕
事例３ 仕事内容の大きな変化を生じさせる出来事があった事案 （専門部会意見：様式１） 〔業務上〕
事例４ 上司から暴行を受けた事案（主治医意見：様式２） 〔業務上〕
事例５ セクシュアルハラスメントを受けた事案（主治医意見：様式２）
〔業務上〕
事例６ 業務により交通事故に遭った事案（専門医意見：様式１） 〔業務外〕
事例７ 配置転換があり仕事内容が変化した事案（専門部会意見：様式１）
〔業務外〕
事例８ 上司から叱責を受けた事案（専門医意見：様式１） 〔業務外〕
事例９ 極度の長時間労働があり、悪化した事案（専門部会意見：様式１）
〔業務上〕
○医学意見の依頼内容及び署の見解記載例（様式２の調査官意見詳細）
例１ 主治医意見の補足及び業務による心理的負荷の総合評価について 意見を求める例
例２ 個体側要因の評価について意見を求める例
様式２
局 署
年 2 月 2 日
１．調査官意見のとおり決定する。 年 月 ２．下記事由により再調査を要する。
人
〒 －
事例１
99 労 働 保 険 番 号 99.9.99.999999-999 事業の種類 運送業
事 業 の 名 称 シーブリーム運送(株)加治木配送センター 労働者数 14
新潟県○○市
ふりがな こうろう はじめ
生年月日 昭和42
事 業 場 の 所 在 電話
被災労働者氏名 性別 男
( 9999 ) 9999
平成12 4 月 4 日 厚労 元 年
年 9 月 18 日
職 種 ドライバー
雇入年月日
ふりがな こうろう はじめ
続柄 本人 請求人氏名
（平成 日）
24
受付年月日 調査官職氏名
遺 族 障 害
その他
休 業 請求種別
療 養 葬 祭
（ ）
平成 23 年 10 月 28 日
医学的意見の要否等に係る調査復命書
○○ ○○ 整理番号 ○
署 長
次 長
復命年月日
厚生労働事務官 労働 一郎 係
長
係 平成
給 付 調 査 官 課
長
年 3 月 5 43 歳)
年 3 月 5 43 歳)
年 月 日
次頁（１）の１ないし５に該当することから、本復命書を添付し（２）により専門部会の合議による意見を求める
次頁（１）の１ないし５に該当せず６ないし９に該当することから、本復命書を添付し（２）により専門医の意見を求める 厚労 元
事案の概要
（認定した 事実）
トラックの下敷きとなり骨盤骨折という大きなケガを負っており、３か月以上の入院を要し、かつ、本人が死 を意識し、また現場に居合わせた同僚たちも一生歩けなくなるかもしれないと思ったほどの事故であることか ら、生死にかかわるケガをしたものと認められる。その日のうちに救急車により病院に搬送され、入院してい る。
入院直後からストレスにより、夜間せん妄状態、不穏状態が出現したため翌日、精神科を受診し、急性ストレ ス反応と診断されている。
業務以外の心理的負荷及び個体側要因は確認されていない。
日(頃)(発病時年齢 現在の状況 生存
死亡 (死亡年月日: 死亡時年齢 歳)
疾患名及び 発病時期
〔請求時〕疾患名: 急性ストレス反応（F43.0） 発病日: 平成23 急性ストレス反応（F43.0） 発病日: 平成23 続柄 本人 請求人氏名
本件について、下記によることとしたい
〔調査官意見〕
請求人の申述
平成12年9月にドライバーとして入社し、平成20年11月からは加治木配送センターに配属され勤務していたが、
平成23年3月5日、故障して雪の中で立ち往生した同僚のトラックの具合を見ようと、ジャッキアップしたトラッ クの下に入ったところ、ジャッキが外れ、落ちてきたトラックと地面の間に挟まれた。約１時間後に同僚によっ て引き出され、救急車で病院に搬送された。挟まれた直後、痛いというよりも、死を意識した。また、一生寝た きりになるかもしれない、車椅子生活になるかもしれないと思った。
日(頃)(発病時年齢
〔決定時〕疾患名:
（１）意見を求める相手方 1
2
7 疾患名がＩＣＤ－１０のＦ３あるいはＦ４でない 調査官意見の詳細
自殺事案
業務による心理的負荷の強度について「強」に該当するかどうかも含め判断しがたい
3 業務による心理的負荷が「強」に該当することが明らかだが、顕著な業務以外の心理的負荷又は個体側要因が認められる
4 請求人が悪化を主張している
5 発病の有無、疾患名、発病時期、心理的負荷の強度、その他( )の判断について 高度な医学的検討が必要
上記１～５のいずれかに該当することから、専門部会の合議による意見を求める
6 主治医の意見による判断に補足が必要である
（２）専門部会・専門医への意見依頼内容及びこれに対する署の見解等 8 業務による心理的負荷が「強」に該当しないことが明らかである
9 業務による心理的負荷が明確に「強」に該当することが明らかだが、業務以外の心理的負荷又は個体側要因が認められる 上記１～５に該当せず、上記６～９のいずれかに該当することから、専門医の意見を求める
上記のいずれにも該当しないことから、主治医による意見書により業務上と決定する
１－１調査結果のまとめ (１)発病の有無等
有 ・ 無 年 3 月 5 ・
有 ・無 有 ・ 無
平均 （ Ⅰ Ⅱ Ⅲ ）
弱 中 強
有 ・ 無 ）
複数の出来事の 労働時間の状況
（時間外労働時 間 数 ）
発病前６か月 51:00 時間 48:39 時間 58:23 時間 29:08 時間 42:00 時間 28:00 時間 発病前１か月 発病前２か月 発病前３か月 発病前４か月 発病前５か月
(２)業務による心理的負荷
特 別 な 出 来 事 の 評 価
心理的負荷が極度のもの・ 極度の長時間労働
有（ ）・ 無 トラックの下敷きとなり骨盤骨折という大きなケガを負っており、３か月以上の入院を要し、か つ、本人が死を意識し、また現場に居合わせた同僚たちも一生歩けなくなるかもしれないと思った ほどの事故であることから、生死にかかわるケガをしたものと認められる。
発病前６か月間 に起きた精神障 害の発病に関与 したと考えられ る業務による出 来事及び出来事 後 の 評 価
出 来 事 の 有 無
具 体 的 出 来 事 心理的負荷の
総合評価の強度
(類推の有無 恒常的な長時間労働の有無
不明
（ ）について主治医の判断の補足が必要・不要 精 神 障 害 発 病 の 有 無 発病時期 平成23 日(頃)
疾 患 名 急性ストレス反応（Ｆ４３．０）
生存 自殺
① 強 ② 中 ③ 弱 ④ 強か否か不明 ⑤ 中か弱か不明
有 ・ 無）
有 ・ 無）
（３）業務以外の心理的負荷及び個体側要因 出 来 事 の 有 無
確認できなかった
確認できた内容は下記のとおりで顕著なものではないと考えられる
個 体 側 要 因 の 有 無
確認できなかった
確認できた内容は下記のとおりで顕著なものではないと考えられる 確認できた内容は下記のとおりで顕著なものと考えられる
個体側要因の評
既 往 歴 特になし
ア ル コ ー ル 等
確認できた内容は下記のとおりで顕著なものと考えられる
発病前６か月間 に起きた精神障 害の発病に関与 したと考えられ る業務以外の出 来 事 の 評 価
具 体 的 出 来 事
(類推の有無
Ⅰ Ⅱ Ⅲ (類推の有無
Ⅰ Ⅱ Ⅲ 複数の出来事の
全体評価
総 合 評 価
２－１ 出現した心身の症状等に関する事項
初診 〔 〕 〔 平成23 年 3 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
資料No.
○
○
○
○
○
○ 入院直後のことはあまりはっきり覚えていない。負
傷から手術した3月14日までの間、ひどい痛みがずっ と続き、意識がぼうっとしていた。
・入院中も、治るかどうか、元の職場へ戻れるかどう か、元の運転手の仕事に戻れなければ収入が減ってし まうことなど、不安になり、気分が落ち込んでいた。
退院してからも、その状況はあまり変わらない。（い ずれも聴取書）
・入院直後からストレスにより、夜間せん妄状 態、不穏状態に陥り安静が保てないため精神科 に依頼し内服処方（レセプト傷病の経過欄）
・翌日精神科診察。うつ気分も訴える。6/2の退 院後も不眠睡眠障害続いており、先々を考えう つ気分、心因反応うつ状態。（主治医意見書）
平成23年 3月5日
・同僚の車両のチェーンが絡まり動けなくなっ たことから、応援要請の電話が入り、請求人を 含む4人で現場へ向かった。
ジャッキアップした車両の下に請求人が立て 膝の状態で頭から潜り込み、絡まりを解消しよ うとしたところ、ジャッキから車両が外れ、請 求人の腰部へ落下した。（当時センター長 水 元）
・厚労さんが挟まった時、真後ろから見てお り、他の人よりはっきりと見ていた。最悪足が もげてしまっているかもしれないと思った。
（同僚 潮田）
・病院での検査の結果、内臓系に損傷はなかったもの の、骨盤骨は粉々になっていた。手術までに、他院の 医師の意見を聞いていたため、時間がかかり、負傷か ら約10日後の3月14日に手術を受けた。この間、粉々 になった骨が大腿骨などに入り込み、ひどい痛みで あった。
・診断結果は右骨盤骨折。
3月14日観血的整復固定術施行。6月30日退 院。12月末現在でも療養継続中。
・車両は2トン車で、厚労は腰が挟まり、足が曲 がった状態で動かなかった。再度ジャッキアッ プし救出するまで１時間くらいかかった。救急 車が来るまでの問、車の荷台に寝かせておい た。一生歩けなくなるかもしれないと思った。
(同僚 蛸島)
○ 当該疾病に
関する精神 科等の医療 機関の受診
状況
医療機関名
年・月
受診期間
海豹病院 急性ストレス反応
病名
請求人の申述 資料No. 調査結果
・故障して雪の中で立ち往生した同僚の車の具合を見 ようと、下に入ろうとしたところ、ジャッキが外れ、
車台が腰の辺りに激突した。約１時間後、トラックの 下から引き出され、救急車で病院に搬送された。
一生寝たきりになるかもしれない、車椅子生活にな るかもしれないと思った。