様式１から８は、調査漏れの防止、調査結果の迅速な取りまとめ、調査の簡略化等の 観点から作成したものであるので、以下の点に留意の上、調査に当たって十分に活用す ることとする。
なお、この様式を参考に事案ごとに様式を工夫して差し支えないものであり、様式に記 載されていない特記事項があれば、附記されたい。
○ 様式１及び様式２について
様式１は、調査した事項について専門医・部会へ協議した結果を踏まえた業務上外の 判断を行うための復命書である。
１ 総合判断
２ 出現した心身の症状等に関する事項 ３ 業務による心理的負荷の有無及びその内容 ４－１ 業務以外の心理的負荷の有無及びその内容 ４－２ 個体側要因の有無及びその内容
５－１ 主治医・産業医等の意見 ５－２ 専門医の意見
６ 就業条件等一般的事項
７ 労働時間を認定した根拠、労働時間集計表 の構成となっている。
様式２は、様式１と同様調査した事項について専門医・部会への協議の要否、否の場 合は業務上外の判断についても行うための復命書である。
１ 調査結果のまとめ
２ 出現した心身の症状等に関する事項 ３ 業務による心理的負荷の有無及びその内容 ４－１ 業務以外の心理的負荷の有無及びその内容 ４－２ 個体側要因の有無及びその内容
５－１ 主治医・産業医等の意見 ６ 就業条件等一般的事項
７ 労働時間を認定した根拠、労働時間集計表 の構成となっている。
様式１と様式２は、表紙のほか、１の「総合判断」と「調査結果のまとめ」、様式１の
「５－２ 専門医の意見」を除き、共通である。
○ 様式４及び様式５について
様式４－１及び様式５は「意見書の提出依頼について」（昭和３３年７月１２日付け基 発第４５４号様式３）の別紙として、様式４－２は「意見書の提出について」（同通達様 式４）の別紙として活用することを想定したものである。
○様式１の記載要領
１ 総合判断
認定要件に沿って、対象疾病の発病の有無及び発病時期、業務による強い心理的負 荷の有無、業務以外の心理的負荷又は個体側要因により発病したか否かについての判 断を取りまとめるためのものである。
※ 「（２）業務による心理的負荷」のうち「労働時間の状況（時間外労働時間数）」欄に ついては、発病年月日が特定できない場合には、以下の条件に上から順に当てはめて、
一番はじめに該当した日を起算日とした月毎の時間外労働時間を記入すること。
なお起算日は、例えば「発病年月日」が不明の場合は１日～月の末日、上旬の場合は １日～10日、中旬の場合は11日～20日、下旬の場合は21日～月の末日の間の日とす ること。
（条件）
（１） 極度の長時間労働が認められる起算日（複数ある場合は時間数が最も多い起算 日、時間数が最も多い日が複数ある場合はその中で最も遅い起算日）
（２） 「出来事」としての長時間労働が認められる起算日（複数ある場合は合計した 時間数が最も多い起算日、合計した時間数が最も多い日が複数ある場合はその中 で最も遅い起算日）
（３） 発病年月日の中で最も遅い起算日
２から６については、取りまとめられた各々が、添付のどの資料の何ページに記載さ れているかについても整理できるものとしている。
２－１ 出現した心身の症状等に関する事項 ２－２ 自殺の状況に関する事項
「当該疾病に関する精神科等の医療機関の受診状況」については、症状が出現した 当時の業務従事状況等を含め、症状の出現から医療機関への受診までの当該労働者の 症状経過等を、時間を追って記載すること。
また、自殺事案の場合は死体検案医又は剖検担当医から意見書を徴し、その意見書 の概要を記載すること。
３ 業務による心理的負荷の有無及びその内容
業務による心理的負荷に関し、出来事の有無や、出来事ごとにどのような調査結果 であったのか、どのような事実が認定できたのかを取りまとめるためのものである。
４－１ 業務以外の心理的負荷の有無及びその内容
業務以外の心理的負荷に関し、出来事の有無や、出来事ごとにどのような調査結果 であったのか、どのような事実が認定できたのかを取りまとめるためのものである。
４－２ 個体側要因の有無とその内容
個体側要因の有無とその内容について取りまとめるためのものである。
５－１ 主治医・産業医等の意見
「主治医の意見」は、発症前の主治医(既往症の治療担当医)、発症後の主治医(労災 請求に係る疾病の治療担当医)から、また、「産業医意見書」は、当該事業場に選任され ている産業医において、当該労働者の健康状態等を把握し、指導等が行われている場 合に当該産業医から意見書を徴し、その意見書の概要を記載すること。「専門医意見書
（請求人提出）」は請求人から専門医の意見書が提出された場合に、当該専門医の意見 書の概要を記載すること。
５－２ 専門医の意見
専門医による事案の検討結果について、結論を取りまとめるためのものである。
６ 就業条件等一般的事項
「職歴」については主要なものを、「現在の事業場に雇入後の配属先」については直 近のものを含め主要なものを記載すること。
「当該労働者の日常業務」については、単に職種や役職にとどまらず、具体的な業 務内容、作業環境等のほか、1日の業務の流れ等について記載し、さらに、発病前おお むね 6 か月間に業務内容の変更等がある場合は、変更前の業務内容等についても記載 すること。
７ 労働時間を認定した根拠及び労働時間集計表
精神障害発病のおおむね 6 か月前の時間外労働等の状況を明確にするためのもので ある。タイムカード等の客観的な資料による場合も含め、その把握方法及び推計方法 を記載すること。
局 署
年 月 日
１．調査官意見のとおり決定する。 年 月 ２．下記事由により再調査を要する。
人
〒 －
年 月 歳)
年 月 歳)
年 月 日
総合判断 〔調査官の意見〕
本件は、〔 業務上 ・ 業務外 〕と考える。
（理 由）
歳)
請求人の申述
事案の概要 (認定した
事実）
現在の状況 生存
死亡 (死亡年月日: 死亡時年齢
請求人氏名
日
疾患名及び 発病時期
〔請求時〕疾患名: 発病日: 平成 日(頃)(発病時年齢
〔決定時〕疾患名:
年 月
発病日: 平成 日(頃)(発病時年齢 職 種
雇入年月日 平成
ふりがな
続柄
( )
ふりがな
生年月日 年
事 業 場 の 所 在 電話
被災労働者氏名 月 日 性別 男・女
労 働 保 険 番 号 事業の種類
事 業 の 名 称 労働者数
（ ）
（平成 日）
受付年月日
請求種別
療 養 休 業 遺 族 葬 祭 障 害
その他
平成 年 月 日
調査官職氏名
精神障害の業務起因性判断のための調査復命書
整理番号
署 長
次 長
課 長
復命年月日 平成 給
付 調 査 官
係 長
係
（様式１）
１ 総合判断 (１)発病の有無等
有 ・ 無 年 月
有 ( )
・無
有 ・ 無 有 ・ 無
Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ )
弱 中 強
( 有 ・ 無 )
Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ )
弱 中 強
( 有 ・ 無 )
Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ )
弱 中 強 精 神 障 害 発 病 の 有 無
疾 患 名
(ICD-10 診 断 ガ イ ド ラ イ ン に よ る )
特 別 な 出 来 事 の 評 価
発病前６か月間 に起きた精神障 害の発病に関与 したと考えられ る業務による出 来事及び出来事 後 の 評 価
(２)業務による心理的負荷
具 体 的 出 来 事
恒常的な長時間労働の有無
発病時期 日(頃)
平均(
類推の有無
心理的負荷の 総合評価の強度
（ ）
（ ）
（ ） 具体的な内容及び評価：
具体的な内容及び評価：
具体的な内容及び評価：
心理的負荷が極度のもの・極度の長時間労働
出 来 事 の 有 無
平均(
平均(
類推の有無
弱 中 強
発病前５か月
発病前６か月間 に起きた精神障 害の発病に関与 したと考えられ る業務以外の出 来 事 の 評 価
具 体 的 出 来 事
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
Ⅰ Ⅱ Ⅲ (類推の有無 有・無)
(類推の有無 有・無) 出 来 事 の 有 無 確認できた内容は下記のとおりでこれにより発病したものとは認められない 労働時間の状況
（時間外労働時 間 数 ）
総 合 評 価 複数の出来事の
全体評価
発病前１か月 発病前２か月 発病前３か月 発病前４か月
時間 時間
確認できなかった
発病前６か月 時間 時間
個 体 側 要 因 の 有 無
確認できなかった
確認できた内容は下記のとおりでこれにより発病したものとは認められない 確認できた内容は下記のとおりでこれにより発病したものと認められる
個体側要因の評 価 ( 顕 著 な 事 項 及 び 内 容 )
ア ル コ ー ル 等 依 存 状 況 既 往 歴
そ の 他
確認できた内容は下記のとおりでこれにより発病したものと認められる
（３）業務以外の心理的負荷及び個体側要因
時間 時間
２－１ 出現した心身の症状等に関する事項
初診 〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
〔 〕 〔 年 月～ 年 月〕〔 〕
資料No.
調査結果 資料No.
当該疾病に 関する精神 科等の医療 機関の受診
状況
医療機関名
年・月 請求人の申述
受診期間 病名
２－２ 自殺の状況に関する事項
自殺の手段 資料No.
自殺直前の状況（特記事項がある場合のみ記載）
遺書の有無: 有・無 遺書の内容
自殺の状況
検視者：
検案医師：
判定された死因
病院・医院
職名 氏名
警察署 職名
所属
氏名
所属
３ 業務による心理的負荷の有無及びその内容
認定事実 出来事：
年・月 請求人の申述 資料№ 調査結果 資料№