（１）基準に定める様式
（印刷 裏白）
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このスペースには記入しないでください。
統一31
文 書 番 号 (工事番号)
委 託 着 手 届
平成２８年 ６月１０日 東京都知事
東京 太郎 殿
契約書と同一の住所等を記入する。
住所 東京都新宿区東新宿八丁目２番１０号 受託者 新宿設計株式会社
氏名 代表取締役社長 新宿 五郎 印 法人の場合は名称
及び代表者の氏名
印鑑は、契約書と同一のものを押印する。
下記のとおり着手したので届け出ます。
文 書 番 号
( 契 約 番 号 )
契約書の番号を記入 ２８財経一第１０５号 (２ ８ － ０ ０ １ ２ ５)
件 名
都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計
委 託 場 所 契約書記載の委託場所を記入 新宿区東新宿二丁目２番２号
契 約 金 額 ￥１７，８２０，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥１，３２０，０００－ ）
契 約 年 月 日
平成２８年 ６月１０日 履 行 期 限 平成２９年 １月３１日
着 手 年 月 日
↓通常は契約確定日 平成２８年 ６月１０日
このスペースには記入しないでください。
統一32
文 書 番 号 (工事番号)
代理人及び主任技術者等通知書
↓通常は契約確定日 平成２８年 ６月１０日 東京都知事
東京 太郎 殿
契約書と同一の住所等を記入する。
住所 東京都新宿区東新宿八丁目２番１０号 受託者 新宿設計株式会社
氏名 代表取締役社長 新宿 五郎 印 法人の場合は名称
及び代表者の氏名
印鑑は、契約書と同一のものを押印する。
代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。
文 書 番 号 ( 契 約 番 号 )
契約書の番号を記入 ２８財経一第１０５号 (２ ８ － ０ ０ １ ２ ５)
件 名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計
委 託 場 所
契約書記載の履行場所を記入 新宿区東新宿二丁目２番２号
契 約 金 額 ￥１７，８２０，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥１，３２０，０００－ ） 契 約 年 月 日
平成２８年 ６月１０日 履 行 期 限 平成２９年 １月３１日
代 理 人 氏 名
ふりがな みなみ あきお
主任技術者氏名
※
ふりがな みなみ あきお
三波 秋夫 三波 秋夫
※ １ 営 繕 設 計 の 場 合 は 、 管 理 技 術 者 氏 名 を 記 入 す る 。
２ 工 事 監 理 等 業 務 の 場 合 は 、 監 理 業 務 技 術 者 名 を 記 入 す る 。
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統一3
経 歴 書（ 管理技術者 ）
住 所 東京都新宿区西新宿 2-8-10
ふ り が な
みなみ あきお
氏 名 三波 秋男
生年月日 昭和○○年 ９月１６日
学 歴
年 月
職 歴
平成○○年 ４月 新宿設計株式会社入社 現在に至る
平成○○年 ６月～平成○○年 ２月 埼玉国際会議場建設工事基本設計業務
平成○○年 ５月～平成○○年 ２月 埼玉国際会議場建設工事実施設計業務
平成○○年 ５月～平成○○年 ３月 埼玉国際会議場建設工事監理業務
平成○○年 ５月～平成○○年 ３月 都立○○センター実施設計業務 資 格
平成○○年 ○月 ○○△▽士 ▲△▼▽○号
注 1 表題の（ ）内には、現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入すること。
2 学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場 合等、求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。
3 職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等は、その資格に必要な実 務経験について、仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその実務経験につい て記載すること。
4 資格欄には、建設業法による主任技術者等は、その資格に必要な資格者証、合格証明書、免 許証等について、仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格について記載する こと。
5 監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証(写)の様式を用いて監理技術者資格者証の写 しを添付すること。
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個人の印は不要
統一33
文 書 番 号 (工事番号)
前払金請求書
平成 年 月 日 東京都知事
東京 太郎 殿
契約書と同一の住所等を記入する。
住所 東京都新宿区東新宿八丁目２番１０号 受託者 新宿設計株式会社
氏名 代表取締役社長 新宿 五郎 印 印鑑は、契約書と同一のものを押印する。
保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。
記
１ 請求金額 ￥５，３００，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥３９２，５９２－ ） 契約書の番号を記入
２ 文 書 番 号 ２８財経一第１０５号
(契約番号) （２８－００１２５）
３ 件 名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計
４ 契 約 金 額 ￥１７，８２０，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥１，３２０，０００－）
５ 前払金の率 契約金額の ３０ ％
（限度額 ￥３６０，０００，０００－）
６ 請 求 根 拠 契約条項第３３条 ←建築設計委託
(土木設計委託・測量委託・地質調査委託は契約条項第３４条)
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統一33
文 書 番 号 (工事番号)
前払金請求書
平成 年 月 日 東京都知事
東京 太郎 殿
契約書と同一の住所等を記入する。
住所 東京都新宿区東新宿八丁目２番１０号 受託者 新宿設計株式会社
氏名 代表取締役社長 新宿 五郎 印 印鑑は、契約書と同一のものを押印する。
保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。
記
１ 請求金額 ￥５，３００，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥３９２，５９２－ ） 契約書の番号を記入
２ 文 書 番 号 ２８財経一第１０５号
(契約番号) （２８－００１２５）
３ 件 名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事監理業務
４ 契 約 金 額 ￥１７，８２０，０００－
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥１，３２０，０００－）
５ 前払金の率 契約金額の ３０ ％
（限度額 ￥３６０，０００，０００－）
６ 請 求 根 拠 契約条項第２７条 ←工事監理業務委託
（工事監督補助等業務委託は契約条項第３３条）
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このスペースには記入しないでください。
統一34
文 書 番 号 (工事番号)
既済部分検査請求書（第 １ 回）
平成２９年 ３月３１日 東京都知事
東京 太郎 殿
契約書と同一の住所等を記入する。
住所 東京都新宿区東新宿八丁目２番１０号 受託者 新宿設計株式会社
氏名 代表取締役社長 新宿 五郎 印 法人の場合は名称
及び代表者の氏名
印鑑は、契約書と同一のものを押印する。
下記委託の既済部分検査（第１回）を請求します。
文 書 番 号 ( 契 約 番 号 )
契約書の番号を記入 ２８財経一第１０８号
（２８－００１２８）
件 名 都立新宿東高等学校（２８）改築工事監理業務
委 託 場 所
契約書記載の委託場所を記入 新宿区東新宿三丁目３番３号
契 約 金 額
￥１０２，９００，０００－ 既 受 領 額 (うち前払金額)
￥３０，８００，０００－
（￥３０，８００，０００-）
契 約 年 月 日
平成２８年１２月１６日 履 行 期 限 当該監理対象工事のしゅん功 検査に合格する日まで
既 済 部 分 の 支 払 を 受 け る 根 拠
契約条項第 ３１ 条 ←工事監理業務委託
（工事監督補助等業務委託は契約条項第３７条）
（土木設計委託・測量委託・地質調査委託は契約条項第３７条の２）
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このスペースには記入しないでください。
統一35
文 書 番 号 (工事番号)