p. 27 設問 ：退院支援・調整につい
医療機関 よっ 退院支援 調整 対応 異 困 こ あ 。
病院 おけ 退院前カンフ ンス 開催 時 ，必 参加 い 。
退院時 ，利用者 家族 病状 い 病院 主治医 看護師等 十 説明を受け 理解し い 。
退院時 ，病院 主治医また 連携担当者 地域連携室 円滑 連携 い 。
非常にそう思う 29%
そう思う 41%
ち 言え い 24%
そう思わ い 6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 41%
そう思う 24%
ち 言え い 29%
そう思わ い 6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 12%
そう思う 18%
ち 言え い 47%
そう思わ い 24%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 0%
そう思う 47%
ち 言え い 47%
そう思わ い 6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
設問１ １ 医療機関に て退院支援・調整の対応 異 感 てい 事業所 約 ％
設問１ 退院前カンフ ンスに必 参加 てい 事業所 約 ％
設問１ 利用者・家族 十分説明を けて理解 てい 回答 た事業所 約 ％ 設問１ 病院の主治医，連携担当者 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 28
入院時 ，病院 対し 在宅時 状況 い 情報提供す 適切 連携 い 。
病院 事業所職員へ 適切 情報提供 行わ い 。
非常にそう思う 6%
そう思う 53%
ち 言え い 41%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 0%
そう思う 19%
ち 言え い 63%
そう思わ い 13%
全くそう思わ い 6%
n=16 有効回答数=16
設問１ 入院時に，病院 在宅時の状況を情報提供 てい 事業所 約 ％ 設問１ 病院 適 情報提供 行わ てい 回答 た事業所 約１ ％
p. 29 設問 ：日常の療養支援につい
日常 療養支援 おい ，連携を強化したい関係者を選 く い。 複数回答可
医師 訪問看護指示書 遅延 く提出 い 。
多職種連携を円滑 進め ため，情報共有す システムや書式 連絡票 を作成し，運用 す あ 。
多職種連携を円滑 進め ため，情報共有す システムや 書式 連絡票 を作成し，運用す あ 。
24%
47%
100%
65%
47%
100%
94%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 訪問 ハビ テ ション事業所
ケ マネ ャ 薬局 歯科医 病院・診療所
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=17 有効回答数=17
※その他 訪問 護事業所，ヘ パ 事業所，訪問入浴，通所系サ ビス，
ショ トステイ， イサ ビス
非常にそう思う 12%
そう思う 18%
ち 言え い 29%
そう思わ い 29%
全くそう思わ い 12%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 35%
そう思う 35%
ち 言え い 29%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
設問 １ 診療所・病院の りつけ医，ケ マネ ャ の連携強化を 割以上 希望 てい 。
設問 訪問看護指示書 期限内に提出さ てい 答えた事業所 約 ％ 設問 多職種連携を進め ために情報共有システム等を運用 回答 た事業所
約 ％
p. 30
す ，そういったシステムや仕組 を導入し い 。
多職種 連携強化 ため ，連携す 関係者 研修機会 ， っ あった方 良い 思う。
多職種 顔 見え 連携 日常的 気軽 交流 関係 い 。
導入 てい 13%
導入 てい い 88%
n=17 有効回答数=16
※具体的 システム名
・ カ
・ぱ
・簡易連絡票
非常にそう思う 35%
そう思う 59%
ち 言え い 6%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 6%
そう思う 18%
ち 言え い 71%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 6%
n=17 有効回答数=17
設問 既にそうい たシステム等の導入を てい 事業所 約１ ％
設問 連携 関係者 の研修機会 増え こ を希望 てい 事業所 約 ％ 設問 多職種 の顔 見え 連携 てい 回答 た事業所 約 ％
p. 31 設問 ：急変時の対応につい
急変時 対応 い ， け医 情報共有 連携 い 。
休日や夜間 対応可能 地域 医療資源 訪問診療，訪問看護 不足し い 感 こ あ 。
貴事業所 おい ，利用者 容態 急変し病院受診 必要 ケ ス 月 く いあ ます 。件数を記載願います。
ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
非常にそう思う 6%
そう思う 53%
ち 言え い 41%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 29%
そう思う 53%
ち 言え い 12%
そう思わ い 6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
24%
6%
6%
29%
24%
6%
6%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
件以上
～ 件未満
～ 件未満
～ 件未満 １～ 件未満 １件未満 件
n=17 有効回答数=17
設問 １ 急変時に りつけ医 連携 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 休日や夜間の医療資源 不足 てい 感 てい 事業所 約 ％ 設問 利用者の容態の急変に り病院 診 必要 ケ ス 平均 件 45/17
p. 32
ア 日中 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
イ 夜間休日 容態 急変した場合， こを受診します 。 複数選択可
容態急変時 こを受診した 良い 苦慮したこ あ ます 。 12%
82%
35%
88%
71%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 救急車対応 りつけ医以外の医療機関
りつけ医 病院 りつけ医 診療所
n=17 有効回答数=17
※その他
・主治医の指示をあ ，指示の医療機関 行く。
・あ め指示のあ 医療機関 行く。
・ りつけ医に連絡 ，指示 搬 ，往診依頼， く 病院 診 。
6%
88%
35%
53%
35%
88%
65%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
そ 他 ※ 救急車対応 夜間急病センタ
休日当番医 け医以外 医療機関
け医 病院 け医 診療所
n=17 有効回答数=17
※その他
・主治医の指示をあ ，指示の医療機関 行く。
・あ め指示のあ 医療機関 行く。
い 59%
いいえ 41%
n=17 有効回答数=17
設問 日中の容態急変時に約 割以上 ， りつけ医 病院 また ，救急車対 応を てい 。
設問 イ 夜間・休日の容態急変時に約 ％ りつけ医 病院 また ，救急車 対応を てい 。
設問 容態急変時に こを 診 た 良いの 苦慮 たこ あ 事業所 約 ％
p. 33
記 い 答えた方 お聞 します。具体的 よう こ 苦慮 ました
。 複数選択可
貴事業所 容態急変時 マニュア 定め います 。
20%
30%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
その他 ※ 高齢者や認知症を理由に 入を断 た
夜間帯また 休日のため，
こ 搬 て良い 判 た
n=10 有効回答数=10
※その他
・あ めの指示 く，主治医 連絡 い
い 88%
いいえ 12%
n=17 有効回答数=17
設問 夜間帯また 休日 搬 先 判 苦慮 た事業所 １ ％ 設問 容体急変時のマニュ 定め てい 事業所 約 ％
p. 34
現状 救急医療体制 何 不満 あ お書 く い。
け 病院 あっ ， い 断 こ あ ，受診したこ い病院へま わ ，患者や家族 不安 こ あ 。
家庭医 日常的 連携を っ ほしい 思う。
夜間等 け 病院 ，診察し え いこ あ 。 夜間急病センタ 対応 パワ 不足し い 。
訪問看護 おい 急変時や をえ 救急車依頼をす こ あ 。受け入 病院 決定し い 場合 多く 主治医 所属病院 スム そ 以外救急隊 受け入 病院を す際 いぶ 時間 っ 出発す こ あった。 主治医 ク ニック等 場合 次救急へ 言わ
こ 多い。
函館市 病院，全く救急を受け え い。
け医 急変時 対応をし く こ 少 く， 次救急へ いう指示 。 また， け医 指示 次救急へ搬 す 時， 次救急側 す 受け入 え いこ あ 。
急変 救急者を呼 際，行 先 決ま ， 出発し った。
救急体制を強化し いたい診療科 あ お書 く い。
精神科 認知症 あっ ほしい 高齢者 状態変化 対応 診療科，
全 ， 時間対応 救急病院 あ 。
内科
3
件，整形外科2
件，脳神経外科2
件，循環器科，呼吸器科p. 35 設問 ：在宅 の看取りについ
在宅 看取 関わった経験 あ 。
在宅 看取 をす こ ，事業所職員 っ 負担 大 い。
※看取 関わった経験 有無 拘 お答えく い。
後，在宅 看取 ケ ス 増え いく 感 い 。
在宅 看取 をす ため 連携 医師 い 。
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
い 88%
いいえ 12%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 6%
そう思う 50%
ち 言え い 25%
そう思わ い 19%
全くそう思わ い 0%
n=16 有効回答数=16
非常にそう思う 18%
そう思う 71%
ち 言え い 6%
そう思わ い 6%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
非常にそう思う 29%
そう思う 47%
ち 言え い 24%
そう思わ い 0%
全くそう思わ い 0%
n=17 有効回答数=17
設問 １ 在宅 の看取りに関わ た経験 あ 事業所 約 ％ 設問 在宅 の看取り 負担 大 い 感 てい 事業所 約 ％
設問 今後，在宅 看取 ケ ス 増えていく 感 てい 事業所 約 ％ 設問 在宅 看取りを ために連携 医師 い 事業所 約 ％
p. 36
設問 ：設問 ～ ま に関し，問題 思うこ ，その解決策をお書きください。
病院 よっ 対応 差 あ 。指示書を 書い く い医師 い 。大半 書い く 。
け 科 病状変化 あ ，受診を希望し ，担当者不在や時間外を理由 断 こ あ 。病院 医師 う少し在宅を知っ いたい。興味を っ いた た い。在宅療養を知っ え ，医療機関 し 対応 わっ く い 。
医療機関 よっ ，連携 やす 違う。大 い病院ほ 難し を感 。入退院 け わ ，在宅部門 連携 窓口 わ やすく いい 思う。 地域連携室 一本化 。
地域的 往診し く 医師 い い。受診困難 った時点 往診医導入 ， 望ま い入院 ケ ス あ 。
また，往診し い医師 在宅困難 判断した時点 他 病院 まわし しまい，病状 進 行した こ 新た 主治医 連携 難し ったケ ス あ 。解決策 あった 教え
いた たい。
年前よ ，連携 関し ，訪問看護振興 団 年 回全国規模 研修をし い
。そ 頃よ ，現状 問題を解決す ため，退院時カンフ ンス，医師 連絡，ケ アマネ ャ 介入を含め 嫌 た ，私 動い た。報酬単価 く ，医師会 動くよう った ， う少し医師会全体 目線を こ 重要 考え 。他 連絡 結構スム ，医師 手くい い。医師会 問題 あ 。
包括ケアシステム 導入 訪問看護師 役割 大 く っ い ，訪問看護師 役割 を認識し い 病院 少 く急 依頼や，在宅 退院 い患者 増え い 。 ，地域 連携 イカ ン 会 連携を図っ い ，現場 看護師 理解し い い 難しく，病 院 訪問看護ステ ション 研修 ～ 年 システム 構築 良い 思う。
急変時 往診医 対応 い場合，バックアップ病院 地域 い 搬 病院 く問題 し 挙 。地域 救急当番 他，連携を 医療 連携 取 システム，協力 必要 思う。
在宅 看取 家族 っ 重荷 ，高齢者 場合，介護力 子 孫 。 家族 チ ム ，介護 ケ ス ま ほ 対応し ，病院へ搬
。家 突然亡く った場合 対応 い ，呼吸 あ 状態 や 救急搬
。解決策 医師 協力体制 ，ハ ド 高い。
ケアマネ ャ 医療 対す 知識 低いため，全 悪化し 訪看を依頼し 来 こ 多い。そ 間 患者 苦し ，家族 不安を感 ，そ ケアマネ ャ
言え い い こ 多い。また，癌 患者 等 い よう 急変す し い いう スクを持っ い ，特 包括 対応し い 人 ま 受診 い
変更を行わ ，結局状態悪化ま っ 急い 変更を け 。連携 必要 あ ， した知識 うえ ，利用者をフォ し早め早め 対応 必要 感
。また，病院 緊急 救急車 搬 したく ，受付 こ 救急車 困 言わ
。し た く 血し い ，自 車 運び，見 貰った時 ，そ 医師
こ 状態 救急車 来 い 怒 。病院内 事務 人 病識 薄 ， ド ク タ 伝 わ っ い い こ 多 く ， こ を よ う 改 善 す 一 番 い い
？問題 大 す わ い。 ，一番困 ，在宅 ケアマネ ャ 知識