Ｊ店 Ｋ店
条例第 13 条の規定に基づく評価は、
①計画書
②計画期間の初年度から最終年度までの実施状況 等が記載された報告書
について、総括票と個別票それぞれについて ５段階で行う。
（指針 第７）
Ⅱ ．「事業活動温暖化対策計画指針」とは ５．評価基準
５段階評価５段階評価
100点満点
150点満点
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
計画書・報告書の書き方
１．提出書類、提出方法・提出先
２．「計画書・報告書」作成の留意点
３．「様式４ 管理実態」対応のポイント
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
１．提出書類、提出方法・提出先
名称 対象 備考
事業活動温暖化対策計
画書提出書提出書提出書提出書（２号２号２号）２号 全ての事業者 代表者名を記載（県内工 場等の代表者も可）
事業活動温暖化対策計
画書（総括票総括票総括票総括票） 全ての事業者 電子データ必要
事業活動温暖化対策計 画書（個別票個別票個別票個別票）
・原油換算エネルギー使用量が1,500kl 以上の工場等
・その他ガスの合計排出量が二酸化炭 素換算で3,000t-CO2以上の工場等
電子データ必要
排出量の算定根拠資料算定根拠資料算定根拠資料算定根拠資料 全ての事業者
・「排出量計算シート排出量計算シート排出量計算シート排出量計算シート」
を利用可能
・電子データ必要 重点対策の実施状況確
認資料
条例第12条第１項第２号該当事業者及び 個別票を作成した事業者
クレジットの取得量、
オフセット対象範囲・
対象年度が確認できる 資料
計画書に計画書に
計画書に計画書にグリーンエネルギー証書、Ｊ－
クレジット制度により創出されたクレ ジット、県が認証したクレジットを記載記載記載記載 した事業者
した事業者 した事業者 した事業者
提出書類（計画書計画書計画書計画書の場合）
39
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
１．提出書類、提出方法・提出先
名称 対象 備考
事業活動温暖化対策計画実 施状況等報告書提出書報告書提出書報告書提出書報告書提出書（３３３３ 号号
号号）
全ての事業者 代表者名を記載（県内
工場等の代表者も可）
事業活動温暖化対策計画実
施状況等報告書報告書報告書報告書（総括票総括票総括票総括票） 全ての事業者 電子データ必要
事業活動温暖化対策計画実 施状況等報告書報告書報告書報告書（個別票個別票個別票個別票）
・原油換算エネルギー使用量が1,500kl 以上の工場等
・その他ガスの合計排出量が二酸化炭 素換算で3,000t-CO2以上の工場等
電子データ必要
排出量の算定根拠資料算定根拠資料算定根拠資料算定根拠資料 全ての事業者
・「排出量計算シー排出量計算シー排出量計算シー排出量計算シー トトト
ト」を利用可能
・電子データ必要 重点対策の実施状況確認資
料
条例第12条第１項第２号該当事業者及 び個別票を作成した事業者
クレジットの取得量、オフ セット対象範囲・対象年度 が確認できる資料
報告書に 報告書に 報告書に
報告書にグリーンエネルギー証書、Ｊ
－クレジット制度により創出されたク レジット、県が認証したクレジットを 記載した事業者
記載した事業者 記載した事業者 記載した事業者
提出書類（報告書報告書報告書報告書の場合）
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
１．提出書類、提出方法・提出先
提出先 提出先提出先 提出先
・主な工場等の所在地を「管轄する地方事務所
管轄する地方事務所管轄する地方事務所管轄する地方事務所」・県外に本社があり、かつ県内の複数の広域に多くの工場等を 有する者（連鎖化事業者等）は「県庁環境部環境エネルギー課
県庁環境部環境エネルギー課県庁環境部環境エネルギー課県庁環境部環境エネルギー課」県内県外
県内の複数の広域に 多くの工場等を有する
県内の複数の広域に 多くの工場等を有しない
管轄する地方事務所
県庁環境部
環境エネルギー課
41
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
１．提出書類、提出方法・提出先
提出方法（
提出方法（提出方法（
提出方法（1/2））））
・郵送、持参、メール（メール提出を推奨）
住 所 電話番号
Mail address FAX番号
〒385-8533 0267-63-3166
佐久市跡部65-1 0267-63-3199
sakuchi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒386-8555 0268-25-7134
上田市材木町1-2-6 0268-25-7167
josho-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒392-8601 0266-57-2952
諏訪市上川1-1644-10 0266-57-2968 suwachi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒396-8666 0265-76-6817
伊那市荒井3497 0265-76-6838
kamichi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒395-0034 0265-53-0434
飯田市追手町2-678 0265-53-0467
shimochi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒397-8550 0264-25-2234
木曽町福島2757-1 0264-25-2247
木 曽 地 方 事 務
所環境課 木曽郡
上 伊 那 地 方 事 務所環境課
伊那市、 駒ヶ 根市 、上 伊那郡
下 伊 那 地 方 事
務所環境課 飯田市、下伊那郡
上 小 地 方 事 務 所環境課
上田市、東御市、小県 郡
諏 訪 地 方 事 務 所環境課
岡谷市、 諏訪 市、 茅野 市、諏訪郡
地方事務所 管轄区域
佐 久 地 方 事 務 所環境課
小諸市、佐久市、南佐 久郡、北佐久郡
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
１．提出書類、提出方法・提出先
提出方法（
提出方法（提出方法（
提出方法（2/2））））
・郵送、持参、メール（メール提出を推奨）
住 所 電話番号
Mail address FAX番号
〒390-0852 0263-40-1941
松本市島立1020 0263-47-8122
matsuchi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒398-8602 0261-23-6563
大町市大町1058-2 0261-23-6539
hokuan-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒380-0836 026-234-9590
長野市南長野南県町686-1 026-234-9912 nagachi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒383-8515 0269-23-0202
中野市壁田955 0269-23-0275
hokuchi-kankyo@pref.nagano.lg.jp
〒380-0570 026-235-7022
長野市大字南長野字幅下692-2 026-235-7491 ontai@pref.nagano.lg.jp
北 信 地方 事 務 所環境課
中野市、 飯山 市、 下高 井郡、下水内郡
県 庁 温暖 化 対 策課
県外に本 社が あり 、県 内の複数 の広 域に 工場 等を有する者
北 安 曇地 方 事
務所環境課 大町市、北安曇郡
長 野 地方 事 務 所環境課
長野市、 須坂 市、 千曲 市 、 埴 科 郡 、 上 高 井 郡、上水内郡
松 本 地方 事 務 所環境課
松本市、塩尻市、安曇 野市、東筑摩郡
地方事務所 管轄区域
〒380-8570
kankyoene@pref.nagano.lg.jp 県庁環境
エネルギー課
43
様式２号
平成 年 月 日 長野県知事 殿
住所：
（法人にあっては、本店又は主たる事務所の所在地）
氏名：
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
〒
〒
〒 温暖化対策
温暖化対策温暖化対策 温暖化対策 責任者責任者 責任者責任者
役職名 役職名役職名 役職名 電話番号
電話番号電話番号 電話番号 工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称
FAX FAXFAX FAX
事業活動温暖化対策計画書提出書 事業活動温暖化対策計画書提出書 事業活動温暖化対策計画書提出書 事業活動温暖化対策計画書提出書
長野県地球温暖化対策条例第12条第１項第 号の規定により、事業活動温暖化対策計画書を提出 します。
別添のとおり 事業活動地球温暖
事業活動地球温暖 事業活動地球温暖 事業活動地球温暖 化対策計画書 化対策計画書 化対策計画書 化対策計画書
氏名 氏名 氏名 氏名
計画書提出 計画書提出計画書提出 計画書提出 担当者 担当者 担当者 担当者 (総括票) (総括票) (総括票) (総括票)
電子メール 電子メール電子メール 電子メール アドレス アドレスアドレス アドレス
温暖化対策 温暖化対策温暖化対策 温暖化対策 担当者 担当者 担当者 担当者 (個別票) (個別票) (個別票) (個別票)
工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称
FAX FAXFAX FAX 電話番号
電話番号電話番号 電話番号
氏名 氏名 氏名 氏名
電子メール 電子メール 電話番号 電話番号電話番号 電話番号 所在地所在地 所在地所在地
所在地所在地 所在地所在地 工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称 工場等の名称 電子メール 電子メール電子メール 電子メール アドレス アドレスアドレス アドレス
FAX FAXFAX FAX 役職名 役職名役職名 役職名 所在地
所在地 所在地 所在地 氏名 氏名 氏名
氏名 役職名役職名役職名役職名
部署名部署名部署名 部署名 部署名部署名部署名 部署名 部署名 部署名部署名 部署名
Ⅲ ．「事業活動温暖化対策計画書記入要領」
２．「計画書・報告書」作成の留意点 ～提出書～
・代表者代表者代表者代表者：ただし、委任可（委任状等）
・委託会社（運転管理等）は不可
①温暖化対策責任者温暖化対策責任者温暖化対策責任者温暖化対策責任者
権限と責任（役員クラス役員クラス役員クラス役員クラスの方を想定）
②計画書提出担当者計画書提出担当者計画書提出担当者（総括票）計画書提出担当者 県との連絡窓口連絡窓口連絡窓口連絡窓口を想定
③温暖化対策担当者温暖化対策担当者温暖化対策担当者（個別票）温暖化対策担当者 個別票対象工場等
個別票対象工場等個別票対象工場等
個別票対象工場等の担当者
・計画書と報告書の提出書は非公表非公表非公表非公表
・②と③は兼任可②と③は兼任可②と③は兼任可②と③は兼任可
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様式１号
（総括票）
１ 事業者等の概要
kl
t-CO2
２ 計画期間及び報告対象年度
～
３ 計画書（報告書）の公表方法等
事業活動温暖化対策計画書 兼 実施状況等報告書 事業活動温暖化対策計画書 兼 実施状況等報告書 事業活動温暖化対策計画書 兼 実施状況等報告書 事業活動温暖化対策計画書 兼 実施状況等報告書
上記以外（任意提出）の事業者 条例第12条第1項第2号に該当する事業者 氏名
制度に該当する 要件 氏名又は名称
代表者名 主たる事務所
の所在地
条例第12条第1項第1号及び条例施行規則第4条第2項第2号に該当する事業者 主たる事業
の概要
年度
年度 報告対象年度
その他ガス 排出量合計 原油換算エネル
ギー使用量
計画期間 年度
印刷物の閲覧
役職名
条例第12条第1項第1号及び条例施行規則第4条第2項第1号に該当する事業者 主たる事業
の分類
大分類
中分類
台 自動車の台数
ホームページ
２．「計画書・報告書」作成の留意点 ～総括票～
・本社機能を有する事業所本社機能を有する事業所本社機能を有する事業所本社機能を有する事業所の所在地
・該当する区分全てにチェック区分全てにチェック区分全てにチェック区分全てにチェック
計画期間：提出した年度～平成28年度 報告対象年度：当該年度
・いずれかを必ず選択（複数選択可）
・第三者の閲覧が可能第三者の閲覧が可能第三者の閲覧が可能第三者の閲覧が可能となるよう表現