岐阜大学医学部附属病院 腫瘍外科1)，高山赤十字病院 救命救急センター2) 桐山 俊弥1) ，白子 隆志2) ，加藤 雅康2)
Table.１
Fig.１ 初診時造影 CT 所見（肝臓）
肝外側区に複雑深在性肝損傷を指摘した。
明らかな造影剤の血管外漏出像は指摘できなかった。
Fig.2 初診時造影 CT 所見（頚部）
左頚部に皮下気腫を広範囲に認めた。主要血管の損傷 は指摘できなかった。
日本救急医学会中部地方会誌 Vol.16
入院後経過：複雑深在性肝外傷，頚部打撲，杙創 の診断で当院救命センターに入院とした。肝損傷に 対しては，搬送時よりバイタルは一貫して安定して おり，画像上も明らかな造影剤の血管外漏出像を指 摘しなかったので，床上安静で保存的に加療を行っ た。受傷から約 6 時間後に CT を施行したが，明ら かな血腫増大等なく経過観察を継続した。頚部の杙 創に対しては，創部を生理食塩水でよく洗浄し，可 及的な異物の除去を行った。創部の汚染は強く，抗 菌薬としてセフメタゾール（CMZ）2 g/ 日の投与を 開始した。受傷翌日に耳鼻咽喉科にコンサルトとし，
喉頭ファイバー咽喉頭に所見がないことを確認した。
また創部の発赤・腫脹が強く見られたため，創部を 開放とし皮下ドレーンを留置した。以後，創部洗浄 を継続するも，38℃から 40℃の発熱が持続し，受 傷 4 日目の採血では CRP が 18.97 mg/dl と高値で あった。以降は採血では炎症反応は改善傾向となる も，依然として 38℃を超える発熱が持続したため，
受傷 6 日目より抗菌薬をアンピシリン・スルバクタム
（ABPC/SBT）9 g/ 日へ変更した。受傷 7 日目に再 度造影 CT を施行したところ肝外傷部に関しては，
明らかな仮性動脈瘤の出現や血腫の増大は見られな かった（Fig. 3）。頚部の皮下気腫は残存し，一部異 物の残存を疑う索状の低吸収域を指摘した（Fig. 4）。 そのため，頚部 MRI 検査を追加して評価を行うと，
同部位は T1・T2 強調像でともに低信号を呈する索 状の領域としてみられ，木片の異物残存と判断した
（Fig. 5）。当院での異物除去は困難であったため，
受傷 8 日目に転院とし，同日全身麻酔下に異物摘出 術を施行し，頚部より木片を除去した（Fig. 6）。術 後は創部状態に問題なく，肝損傷に関して当科外来 経過観察中である。
考 察
外傷性肝損傷の代表的な分類として，日本外傷 学会臓器損傷分類 2008 や2)，CT 所見に準じた分類 法である中島分類3)などがある。当院では肝外傷 の治療方針に関して，肝外傷に対する IVR のガイ ドライン 2016 4)を参考に治療方針を決定している。
Responder や Non-Responder については手術を基本 的な治療方針とする一方で，バイタルサインの安定 化が見込まれるものに関しては，血管内治療や保存 的加療を選択している。自験例では初診時から一貫 してバイタルサインは安定しており，受傷から 6 時 間後の CT でもバイタルサインの変化がみられなかっ たため，保存的加療を選択とした。
一方で，頚部外傷の中でも広頚筋を貫く穿通性損 傷は穿通性頚部損傷と呼ばれている5)。穿通性頚部 損傷は，損傷部位によるアプローチの違いから 3 つ のゾーン分類が提唱されている。すなわち，鎖骨と 輪状軟骨の間までを Zone I，輪状軟骨と下顎角と の間を Zone II，下顎角から頭蓋底の間までを Zone III と分類している（Fig. 7）6)。特に Zone II の損 傷では，気管や食道損傷の可能性を考慮する必要が あり，hard sign（活動性出血，拡大するまたは拍動 性の血腫，皮下気腫または創部からのバブル，thrill の触知）を認める場合には緊急で neck exploration を行わなければいけないとされる7)。自験例では初 診時に左頚部に約 2 cm 程度の杙創を認めた。頚部 から前胸部に広範囲な皮下気腫を触知するも，初診 Fig.3 受傷 7 日後造影 CT 所見（肝臓）
肝損傷部は仮性動脈瘤の形成や血腫の増大はみられな かった。
Fig.4 受傷 7 日後造影 CT 所見（頚部）
Fig.5 頚部 MRI 所見（左：T1 強調像、右：T2 強調像）
左頚部に T1・T2 強調像で共に低信号となる領域を 指摘し、異物残存が示唆された。
Fig. 6 術中写真、摘出異物
全身麻酔下に異物除去を施行した。約 5 cm 大の木片 異物を除去した。
時の創部評価では刺入部および皮下には明らかな異 物残存を認めず，十分な洗浄を行うのみとした。頚 部の広範な皮下気腫は hard sign と判断すべき所見 であり，neck exploration を考慮してもよかったか もしれない。しかしながら，初療室では一貫してバ イタルが安定していたことや呼吸苦症状の訴えがな かったことからも，積極的に気道食道損傷や血管 損傷を疑う状況ではなかった。以上の観点からも，
neck exploration を省略し造影 CT 検査を優先する ことは妥当であったと考える。不要な侵襲を防ぐた めにも，初診時のバイタルサインや身体所見を詳細 かつ頻回に評価し，その適応を見極めることは重要 である。
また，木片による頚部異物に関しては，多数の症 例報告がある。那須らの報告によるとその多くは歩 行が不安定な幼少期や労作中の中高年者であり1)， 自験例でも労働作業中の事故によるものであった。
一般に木片の X 線検出率は低いとされ，手の中に混 入した異物の X 線透過性を調べた報告では，木片 異物の検出率はおよそ 15% であった8)。組織内に停 留することで水分含有量が変化し，木片異物の CT 値は経時的に変化するため9)，CT が必ずしも木片 異物の検出に役立つとは限らない。一般的な縦隔条 件では両者ともに低吸収域として表示される。自身 でウインドウ幅を広げることで，空気と木片とのコ ントラストがつき，診断がつきやすくなると考えら れる。また，超音波検査はベッドサイドで施行でき る簡便な検査であるが，眼窩内など異物が深部に位 置する場合はその検出は困難になると考えられる。
四肢軟部組織における木片異物の画像的診断を検討 した報告によると，超音波による異物の検出は利便 性に優れ，所見上は異物の種類によらず高エコー像 となることが多く，大きさによっては後方音響陰影 を認める場合もあるとしている10)。その検出能力や 利便性からは診断に有用である可能性が高いであろ う。一方 MRI では，木片は T1/T2 強調像でいずれ も低信号となり11)，自験例でも MRI が診断の一助 となった。しかしながら，緊急で MRI が施行でき ない場合もあるため，受傷機転や創部状態，身体所 見から常に異物残存の可能性を考慮しておく必要が あると考えられた。
医学中央雑誌で「異物」，「木片」をキーワードに 1964 年から 2020 年までの期間で検索した（会議録 を除く）。那須らは 2004 年までの本邦における木片 刺入異物報告例をまとめており1)，歩行が不安定な 幼少期や労作中の中高年者に多いと考察している。
そこで，今回 2005 年から 2020 年まで過去 16 年間 の報告例を（Table. 2）にまとめた12)-40)。全体とし て頭頚部領域の中でも眼窩内にとどまるものが多 く，頚部異物の報告は 5 例であった。診断の根拠と なったモダリティとしては圧倒的に CT が多く，摘 出までに 1 週間以上要した症例は 21 例であった。
他の外傷との合併例は少なく，わずか 7 例のみで あった。自験例では，初診時の CT で IIIb 型肝外傷 を指摘し，頚部は広範な皮下気腫を反映して異物を 初診時に指摘することが困難であった。結果として 異物除去まで 8 日間を要したが，木片異物の特性を 理解することで，より早期に除去することも可能で あったと考えられる。
Fig. 7 自験例での Zone 分類
日本救急医学会中部地方会誌 Vol.16
Table.２
結 語
複雑深在性肝損傷に，木片による頚部異物を併発 した症例を経験した。穿通性頚部損傷の特徴や木片 異物の特徴を理解することで，異物残存の早期発見 につながると思われた。重症外傷では常に他の損傷 部位の検索が必要であるということを再認識し，示 唆に富む症例と考え報告した。
参 考 文 献
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