作成日 年 月 日 作成者・所属
作成の目的 本人の希望 １．基本情報 フリガナ
殿 男
‣女
生年月日
（年齢）
年 月 日
（ 才）
氏 名
住 所 電話番号 ①
②
健康保険 国保・社保・共済・生保・（ ） 自立支援医療 有 ・未申請・拒否・非該当 障害者手帳 有（ 級）・未申請・拒否・非該当 障害年金 有（ 級）・未申請・拒否・非該当 支援区分 未 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ ６ 初診日・機関 ・
入院歴 無 ・ 有 （通算 回 ， 概ね 年）
最終入院 年 月～ 年 月 医療機関：
家族構成
◎＝本人
□＝男
○＝女
■＝死亡 同居者を 囲む
氏名
関係 住所
電話 ２．心身機能
精神科診断 医療機関・医師 ・
処方薬 服薬管理 必要 ・ 不要 ・ 拒否
身体疾患 医療機関・医師 ・
心身機能 精神 自殺念慮・衝動性・幻覚・幻聴・妄想・睡眠障害・依存・不安
状態像（ ） 身体
「茨城県精神医療福祉連携シート」の活用により，私の情報が私の支援に携わる専門職で共有されることに 同意します。
年 月 日 住所：
御本人氏名（自署）：
又は
御家族，後見人／後見的立場にある人の氏名
（自署）： （御本人との関係： ）
参考様式１ 汎用（裏）
３．活動と参加（制限と制約）
移動 歩行 障害 （ 有 ・ 無 ） 付き添い（ 要 ・ 不要 ）
手段 自家用車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 公共交通機関の便（ ）
家庭生活
飲食 （自立 ・ 要支援） 排泄 （自立 ・ 要支援） 入浴 （自立 ・ 要支援）
掃除 （自立 ・ 要支援） 洗濯 （自立 ・ 要支援） 他：
対人関係 コミュニケーション障害 （ 有 ・ 無 ） 他：
社会生活 就労： 他：
利 用
種別 事業名 事業所名・電話 担当
障害福祉 サービス
相談 計画・地域
居宅 HH・GH・入所訓練
通所 訓練・介護・就労（A・B・移）
地域生活支援事業 地活・（ ）
医療サービス デイ・ナイト・訪看・（ ） 保健サービス デイ・（ ）
他（有償ｻｰﾋﾞｽ等）
４．環境因子 物理的
住居 持家 ・ 借家 ・ アパート ・ GH ・ 他 （ ） 清掃 自立 ・ 要支援
他
人 的
家族 関係良好 ・ 課題有（ ） 後見人 予定なし ・ 未定 ・ 選任 （ ） 他
社会的
経済 主な所得（ ） 地域
他 ５．個人因子
最終学歴 趣味・強み
成育歴・職歴
備考（見立て等）
１ 精神医療福祉連携シート（以下「精神連携シート」）の目的
精神障害を持つ人と家族が安心して暮らせる地域づくりのためには，初期の段階から，疾患 や障害により変化するニーズに応じて，多職種の専門職が，適宜，適切に情報共有を行い，役 割分担をしながら，適切な支援が行われることが必要となります。
しかし，医療と保健，福祉間の連携に当たっては，情報共有のための書式やルートが必ずし も十分に確立されていません。
そこで，精神障害者支援に携わる様々な専門職が，支援に必要な情報を共有しながら，必要 に応じて助言依頼・意見交換なども行うことができ，県内全域で利用可能なツールとして，「精 神連携シート」を作成しました。
参考様式ですから，・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
改編可能ですが，考え方を変えないでください。
２ 効果
「精神連携シート」の活用により，多職種協働による精神障害者支援が一層促進され，状態 に応じた適切な支援に繋がることが期待されます。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
目的は多職種協働による支援であり，シートの利用が目的ではありません。
一方向の情報提供にとどまらず，双方向の情報共有を望む場合や，新たな関係づくりのきっか けとしたい場合などにおいては，シートの活用が効果的と考えられます。
○ 伝えたい，依頼したいことが分かり，円滑な連携･協働に結び付きます。
○ 情報伝達目的を明示し必要な情報を伝達することにより，円滑な支援に結び付きます。
○ 医療･保健･福祉の関係だけでなく，同じ領域内での関係づくりのきっかけとなります。
○ 市町村や二次保健医療圏域など日常的な連携の範囲を越えた広域的な連携にも有効です。
３ 活用例
「精神連携シート」は，次ページの図及び下記の場面で活用することができます。
・計画相談を始めるときに ･･････････････精神科医療機関 ⇒ 相談支援事業所
・個別支援計画を作るときに ････････････相談支援事業所 ⇒ 障害福祉サービス事業所
・福祉サービスを使い始めたときに･･････相談支援事業所 ⇒ 精神科医療機関
・保健から福祉へつなぎたいときに･･････市町村保健センター ⇒ 市町村福祉課
４ 利用者の範囲
「精神連携シート」の利用者は，精神障害者や家族の支援に携わる者のうち，法令等で守秘 義務が課せられている専門職（医療保健福祉関係の有資格者や公務員等のほか，法令に基づく 指定基準等において守秘義務規定が設けられている相談支援事業所の相談支援専門員や障害福 祉サービス事業所のサービス管理責任者等）とします。
ボランティア，近隣住民など，上記記載の専門職に該当しない支援者は，「精神連携シート」
を利用できません。
「精神連携シート」使用場面の例
精神科病院 精神科診療所
身体科
計画相談対応 計画相談非対応
「精神連携シート」
「精神連携シート」
「精神連携シート」
サービス等 利用計画案
：医療機関連携
：計画相談
：計画相談以外 注）
＊計画相談で，介護給付の 場合，医療機関は市町村 に医師の意見書を提出 します。
障害福祉サービス 事業所 デイサービスや
地域活動支援センター
保健所 市町村 相談支援事業所
サービス等 利用計画
個別 支援計画 支援計画
計画相談支援 地域移行支援
【支給決定】
退院