◼ できることができなくなる中でどのように過ごせばおだやかになれるか
◼ 孫やペットに会いたい、酒が好き、タバコを吸いたい、お風呂が好き
◼ 納得した最期を迎えるために残された時間で何をしたいか
◼ 食べたいもの、行きたい場所、伝えたい言葉 など
つばさ在宅クリニックについて
実際の症例報告
船橋市の在宅看取りの現状
人生の最終場面の数々 1
3
2
4
ご清聴ありがとうございました
【 シンポジウム 】
座 長：土居 良康 医師 （土居内科医院）
シンポジスト：神田 敏博 医師 （つばさ在宅クリニック西船橋）
武井 泉 看護師 （セコム船橋訪問看護ステーション）
土居：私は、本日の座長を勤めさせて頂きます土居と申します。シンポジウムに先立ち、
神田先生
素晴らしい基調講演をしていただきました。神田先生、ありがとうございました。
この先はこの講演の内容を反映しながら在宅医療に関わっている神田先生のお話を聞き、
そして、先生とペアを組んでいただいている訪問看護師さんの話を交えて、今現在、船橋 市の中ではどのような感じで在宅医療を進めているのかそういったことについてシンポ ジウムを進めさせていただきます。
まずはシンポジストの方々のご紹介です。まずは先ほどご講演を頂いた、つばさ在宅ク リニック西船橋の神田敏博先生です。続きまして訪問看護師さんはセコム看護ステーショ ン船橋の所長でいらっしゃいます武井泉さんです。どうぞよろしくお願いいたします。
それでは早速ですが在宅医療を導入する一番初めに先生、看護師さんの立場として一番 意識して大切にしていることは何か教えていただけますか？
神田先生お願い致します。
神田：私が、がんセンターで外来や入院をやっていた時に患者様は医療職にたいして緊張 を持って接せられている方が多いと感じました。しかし私たちのモットーとしては、患者 様方の思いに寄り添って医療を展開していき、早い時期に緊張感を取れるように信頼関係 を築けるようにしたいということを最初に一番意識をしながらやっています。そして信頼 関係を築いた上でなるべく自分らしく最期を迎えられるように、ご本人がやりたいことな どの希望を、多くの専門職の方々と連携させていただきながら聞いて拾い出して、なるべ く実現できるように導くという感じです。
土居：ありがとうございます。私が聞いたところによりますと、神田先生は一番初めに患 者さん宅に伺った際は、一時間半くらい直接ご本人の話を聞いていることもあるという逸 話もうかがっております。やはりそれくらい長い時間、お互いの顔を見合わせて話をする ことによって色々なことが見えてきて、そしてそれがそのあとの在宅医療を患者様と共に つくる上で大事なことと感じていらっしゃるというわけですね。
神田：そうですね。一時間から一時間半ほどかかっています。その場に私たち医師だけで なく、可能であれば一緒に入る訪問看護師さん、ケアマネさん、福祉用具会社さんなど様々 な方に同席いただいて、皆一緒に顔をみながら信頼関係を築いていく、できればそこで患
者様の思いも聞き出せれば、みんなで情報を共有できますのでそれから先の介護や医療に 生かせるということです。そのためそのくらい時間をかけています。
土居：ありがとうございます。それでは訪問看護師さんの立場として導入にあたって一番 大事にしていることを教えていただけますか？ 武井さんお願い致します。
武井：先生と一緒に連携するときは先生がしっかり1時間から1時間半かけて病状の説明 を細かくわかりやすくしてくださるのですが、なるべく私たちも一緒にその場に参加する ことによって「私たちも一緒に理解してますよ」そして「連携してますよ」ということを その場でわかってもらい安心してもらっています。やはり連携が一番大事と感じます。ケ アマネさん、ヘルパーさんもその場にいると、その方々が何を大事にしているか最初にわ かってそれが家族に伝わればさらに安心感が生まれる、そうすると頑張れるのかなと思い ます。そのあたりを意識しています。
それと先生が病状を説明していてご家族が難しそうな顔をしたり、不安そうな顔をした ら「何かわかりませんか？」など言葉を拾い上げ、代弁することが看護師にできることな のかなと思います。
土居：ありがとうございます。訪問看護師さんは在宅の中では中心となって患者様、ご家 族様のつなぎ役になることが多いと思います。十分コミュニケーションを取ることによっ て、そして話を拾っていただく、それは非常に大切なことだと思います。
次にもう一つお伺いしたいことがあります。
船橋市の在宅医療の現状についてですが、神田先生が病院にお勤めしていた時と在宅医と しての今の経験を合わせてみて、船橋市の在宅の看取り率は高いと感じますか？ それと も低いと感じますか？
神田：ご自宅での看取りをどのくらい希望しているのかアンケートを出させていただいた のですが、だいたい半数ですね。その中で、ご自宅で実際お亡くなりになっている方は2 割になります。これでも全国平均よりは高い数字です。
最期になって考え方が変わってくる方も多くいらっしゃいます。どうするかの決まりは ないので、病院か在宅かどちらが安心なのか選べるようにして頂いています。最期は病院 でと希望されている方が、実際の最期はやっぱり在宅でと、途中で考えが変わる方もいま す。そのような方がいると考えると2割からできるだけ 5割に近づけて3～4割くらいま でになるといいのかなと考えています。
土居：ありがとうございます。先生は体感的に 3～4 割とおっしゃっていましたが船橋市 を5割の看取りにするためには何が必要と感じますか?
神田：がん末期の方々に関してですが、当院は例えば船橋市立医療センターさんなどとか なり密に連携を取らせていただいていますので年々がん末期の方の看取り率は上がって います。それ以外の慢性期疾患の方々に関してはまだそこまでではないかと思います。特 に心疾患の方に関して言うと、良くなったり悪くなったりを繰り返す病気なんですね。ど こかで末期と診断がつけば緩和医療に専念ということになり、そのまま在宅医療にという
流れが一般的になるのですが、心疾患の方がどこで末期なのかをとらえるのは非常に難し く、そこのあたりの連携を病院ともなるべく密に取らせていただき、急性憎悪を繰り返す 前の段階で訪問診療に入らせていただくと、そのあとの生活を支えながら信頼関係を築く ことができるので展開がよりスムーズになります。また入院するタイミングも相談しあい ながらやっていくことができます。そのようにして考えてやっております。
土居：ありがとうございます。
そうすると現状ですね、船橋市の在宅医療をもう一段ステップアップするという意味で、
今おっしゃっていただいたように、がんの方は形が出来つつあるけれども慢性疾患の方は もうちょっとという風に考えると今後まだまだ伸びていくということですね。ではそのよ うな方々を実際これから在宅で見ていくという場合に、この点が大事なのではないかとい うことについて神田先生と武井さんにお話を聞いてみたいと思います。
慢性期疾患の方にはどのようなことに気を付けてこれから在宅医療を提供すればよい とお考えでしょうか？
神田：やはり我々は、ケアマネさんや病院さんから紹介を受けて訪問診療に入る場合がほ とんどです。中には患者様から直接の依頼もありますが。病院さんともケアマネさんとも なるべく密に連携を取らせていただいて通院困難になりかかる頃の、早い段階で入らせて いただければいいのかと思います。
土居：できるだけ早いうちからの介入でお互いにコミュニケーションを取りながら良くな ったり、悪くなったりを支えながらという考え方ですね。
それでは武井さんは看護師さんとしてはどうでしょうか?
武井：そうですね、慢性疾患や心疾患の方は入退院を繰り返しながら少しずつ悪くなって いくものですけれども、実際に生活面で係ってみると、塩分をすごく取りすぎていたり、
活動量がすごく多かったりということがあり、これが原因ではないかなということがわか ったりすることがあります。またヘルパーさんが入って下さり普段の生活の仕方などをお 聞きすると、これが原因かな？ とわかることがあります。これをコントロールすれば2 回の入院を1回にできるとか、これがわかっていたらあの入院はなかったのではないかと 思うことがあります。慢性疾患の方は、生活の工夫で症状がコントロールできることが多 いのでこのような情報を共有し、生活のスタイルを変えたり何を大事にしているのかを考 えて、どうすれば症状を悪化させないで過ごせるのかをご本人と一緒に考えながらやって いくといいのかなと思っています。
土居：ありがとうございます。そうですね、本当に日常生活を知って初めてその方が何で これが悪くなったのか？ なんで入院するのかがわかってきますね。今まで話を聞いてい ただけだと「食べ物も塩分を控えてます」と言っていたのに実際在宅に行ってみたらラー メンをよく食べていたなどよくある話ですね。実際に在宅に入ってみて、さまざまな職種 の方々の情報を得てそれをまとめ上げて医療につなげていく、それが在宅医療の醍醐味で もあるのかなという風に思います。