STEPⅠ STEPⅡ STEP Ⅲ STEP Ⅳ
STEP Ⅳ ：被害を最小とするために備える
9. 自分で気づかせる
9. 自分で気づかせる
確認すべきも を指 指し示し 声に出し 確認する 夜勤時 確認すべきものを指で指し示し、声に出して確認する。夜勤時 は患者の安眠を確保するために必ずしも発話する必要はない。
指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るよ 指差呼称を実施しているということが他の人から見ても分るよ
9. 自分で気づかせる
指差呼称 指差呼称
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 114
9. 自分で気づかせる
指差呼称 効果
9. 自分で気づかせる
指差呼称の効果
前 並んだ プ ％
３．０
％ ■押し ■時間
目の前に並んだ５つのランプの 点灯に対して、手元の５つの反応 キーを押す課題
２．０
誤り 遅れ
２００回づつ、１０名に実施
１ ０
１．「指差呼称」、「指差」、「呼称」は、
いずれも 何もしないよりミスが少な １．０ いずれも、何もしないよりミスが少な
い。
何も しない
「指差」
だけ
「呼称」
だけ
「指 差・呼
２．「指差呼称」は「指差」よりもミス が少ない。
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 116
しない だけ だけ 称」す
（鉄道総合技術研究所での実験） る
必ずコショウを 入れよ！
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 118118
45
事故
39 38
%
40 事故
幸運
事前発見・訂正
39 38
30
20
12 11
10
11
0
薬剤師に 看護師に
医師の 薬剤師に
よる調剤
看護師に 複写 よる与薬
医師の 指示
与薬プロセス 与薬プロセス
63件
8件 12.7%が薬剤師 により発見され
40
45 より発見され
た
30 87.3%が看護師
20
55件 により発見され た
48%発見
10 0発見
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 120
発見割合の内訳
投薬プロセスにおける事故/エラー対策案 投薬プロセスにおける事故/エラ 対策案
• 医師
– かなりの部分が看護師、薬剤師により発見さ かなりの部分が看護師、薬剤師により発見さ れているという事実を利用する
– 「人間は完全ではない」という前提 「人間は完全ではない」という前提
• 薬剤師による調剤
看護師 され う事実を
– 看護師により発見されているという事実を利 用する
• 看護師による与薬
– エラー発見は自分でやるしかないという事実 ラ 発見は自分でやるしかないという事実
KAWANO Ryutaro 2010 (C)
ルートは手で触れながらチェックする
（自治医科大学附属病院提供）
エラー対策の思考手順 エラー対策の思考手順
１．
やめ
２．
でき
３． わ
か
４．
やり
10．
検 11．
備
６．
認
知
７．
安
全
９．
自
分
５．
知
覚
８．
でき
める
（ な
く きないよ かりやす り
やす
く 出する える知
・ 予
測 さ 全を優先 分
で気
づエラー 事故
覚能力を きる能力を
くす） うにする すくする くする さ
せる
先させる づ
かせ
発生 る
事故 発生
を持たせる を持たせる
る る る
(1)Minimum encounter
(2)Minimum probability
(3)Multiple
detection (4)Minimum damage
encounter probability detection damage
10. 検出する
チェックリストを使うことにより、操作や点検項目の脱落を防 止することが期待できる。また、記憶に頼らないために認知
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 124
する 期待 きる。ま 、記憶 頼らな 認知
的負担が軽減される。
「
10. 検出する
「After Syringe Pump Set」 Check List
シリンジポンプ最終確認チェックリスト
１．患者の名前 （ ）チェック
２ ル ト 空気無し ル トチ ク
２．ルート 空気無し、ルートチェック
３．コネクション 漏れ無し、流れチェック
シ ジ ク ク 押 子固定 ク
４．シリンジ クランク、押し子固定チェック
５．薬剤 （ ）チェック
６．モード 流量モードセット
７．流量 2.0ml/hセット
シンリンジポンプチェック終了
1分もかからない
1分もかからない
KAWANO Ryutaro 2010 (C)
チェックリストを用いて抜けがないかをチェックする
（カレスサッポロ北光記念病院提供）
10. 検出する
KAWANO Ryutaro 2010 (C)
武蔵野赤十字病院
12810. 検出する
10. 検出する
フィルムが部屋ごとに管理されている。保管場所が間違うと 背表紙のマークが他のものとズレているので間違って格納さ れた を直ちに発見する とが きる
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 130
れたのを直ちに発見することができる。
10. 検出する
Maintenance Resource Management
• 日本航空が2001年から実施 全整備関係者5 500人対象
• 全整備関係者5,500人対象
• ヒューマンファクター関連の知識やチームパフォーマンス に関する知識を 講義やゲ ムなどを取り入れて行な て に関する知識を、講義やゲームなどを取り入れて行なって いる。
10. 検出する
ダブルチェック：人間だから確認する
「君という人を信じないのではない。君が人だか 君 う人を信じな のではな 。君 人だ ら信じないのだ。」
松下泰士：「読む力」を磨こう、pp 4-5、船舶と安全、2005 5 海上自 松下泰士：「読む力」を磨こう、pp.4 5、船舶と安全、2005.5．海上自 衛隊横須賀海上訓練指導隊
「あなたという人間」を信じないのではない。「あな たが人間」だから確認させて欲しい。
「あなたという人間」を信じないのではない。「あな たが人間」だから確認させて欲しい。
たが人間」だから確認させて欲しい。
たが人間」だから確認させて欲しい。
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 132
10. 検出する
患者の識別は多重にする
ID失敗
• 病棟で識別
• 診療部門で識別 診療部門で識別
• 検査部門で識別
Finger Check List 10. 検出する
指に意味を持たせ、チェックリストとする。
指の名称とリンクさせてチェックポイントを記憶する。
Ri ht Right Client
Right Route
Right Drug
Right Right Dose
Time
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 134
Finger Check List 10. 検出する
指に意味を持たせ、チェックリストとする。
指の名称とリンクさせてチェックポイントを記憶する。
人指し指 中に入れる ルート
薬指
親は時間にう 小児は量が
るさい 大事大事
エラー防止対策の思考手順 エラー防止対策の思考手順
１．
やめ
２．
でき
３． わ
か
４．
やり
10．
検 11．
備
６．
認
知
７．
安
全
９．
自
分
５．
知
覚
８．
でき
める
（ な
く きないよ かりやす り
やす
く 出する える知
・ 予
測 さ 全を優先 分
で気
づエラー 事故
覚能力を きる能力を
くす） うにする すくする くする さ
せる
先させる づ
かせ
発生 る
事故 発生
を持たせる を持たせる
る る る
(1)Minimum encounter
(2)Minimum probability
(3)Multiple
detection (4)Minimum damage
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 136
encounter probability detection damage
備える
(1)物理的エネルギー緩和
• 転落を予想しての安全帯
• 衝突を予想してのシートベルトとエアバッグ
• ぶつける事を予想してのラバークッション ぶ ける事を予想してのラ クッション
• 落とすことを予想しての安全ネット
11. 備える
(1)物理的エネルギー緩和
• ベッドから落ちることを予想して、ベッドを低くする
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 138
11. 備える
(２)代替手段の準備
• Aが失敗した時のために、Bの手段を用意してお く
く
– 通信手段が失敗した時、緊急呼び出し周波数 を事前に決めておく
– 連絡が失敗した時のために、時間と場所の指 連絡 失敗した時 た 、時間 場所 指
定を次の手段として決めておく
11. 備える
バッテリーバックアップ
• 主電源が切れたときに、バッテリーがしばらくの 間 機能を維持する
間、機能を維持する – 輸液ポンプ
標準装備
• 標準装備
– シリンジポンプ
標準装備
• 標準装備
– 人工呼吸器 オプ
• オプション
• 数分以内に対応処置をなければ、重篤な 状況となる 能性がある
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 140
状況となる可能性がある
11. 備える
(３)救助体制の整備
• 失敗を予想しての救急救助体制
– 急変患者の対応が主治医の専門能力を超え
たと考えられた時、応援体制を整えておく
11. 備える
(４)保険
• 金銭的損失に備える
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 142
11. 備える
(５)組織的対応
• 社会的信用を失わないために、事故が起こった 時にやるべき とを事前に決めておく
時にやるべきことを事前に決めておく
• リスクマネージメント
記者会見 心得 箇条
11. 備える
記者会見の心得、10箇条
第１条：ウソは禁物
第２条：言えないことは「言えない」という 第３条：知ったかぶりは禁物
第４条：ミスリード的相槌をつつしむ 第５条：逃げない・待たせない
第６条：締め切り時間への配慮 第７条：オフレコの活用
第８条：資料は先手を打って配布する 第 条 資料は先手を打 て配布する 第９条：素直な陳謝
第10条：解禁条件つき発表方式
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 144
第10条：解禁条件つき発表方式
佐々著「危機管理」1997より
表１ ヒューマンエラー低減の考え方の階層性(４STEP/M )
システム 拡大防止
(STEP Ⅰ)
2. エラー拡大防止 Mitigation
(STEPⅡ) (STEP Ⅲ) (STEP Ⅳ)
1. エラー発生防止 Prevention
システム 安全のプ ロセス
エラーや危険を伴う作 業遭遇数を減らす
エラー発生可能のあ
各作業においてエラーをする 確率を低減する
多重のエラー検出策を設 ける
エラ に
エラーに備える
Minimum encounter Minimum probability Multiple detection Minimum damage 戦略的エ
ラー対策 の４M
ブレーク ラ 発生可能のあ る作業や危険を伴う 作業に遭遇しないよ
うにする
エラーを誘発しない環 境にする
エラーを誘発されないように する
エラーに
気づく エラー発生を検出 する仕組みにする
物理的
エラー発生に 備える
正しい 自己
ブレ ク ダウン
ブレーク
ダウン 物理的
制約 負担軽減
(d) 認知的負
(e) 身体的負
(g) エラ
(i) タスク遂
判断 実行
(h) 安全優先
知覚
検出 影響緩和
(f) 基準感覚
(k) 検出
(l) 影響緩和 (c)
物理的 (a)
作業の
排除
(b) 危険の
認知 (予測)
自己 検出
(j) 戦術的エ エラ 発
ダウン
認知的負 担軽減
身体的負 担軽減
エラー 予測
タスク遂 行能力の
保持 安全優先
の判断 基準感覚
知覚能力 の保持
検出 影響緩和
物理的 制約 作業の
排除
危険の 排除
(1) やめる
(2) きな よう
(3) わかり す
(4) り すく
(10) を検出する
(11) 備える (6)
予測
(7) 安全優先の判
(9) 自分 気づ (8)
能力を持
エラー発 見 戦術的エ
ラー対策 の原理
エラー対 策の発想
(5) 知覚
P-mSHELLのL-self以外の要素 L-self L-self以外の要素
やめる
（なくす）
できないよう にする
わかりやす くする
やりやすく する
エラーを検出する エラーに備える 予測
させる
安全優先の判
断をさせる 自分で気づ かせる 能力を持
たせる 策の発想
手順
P-mSHELL
知覚 させる
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 146