STEPⅠ STEPⅡ STEP Ⅲ STEP Ⅳ
STEP Ⅳ ：被害を最小とするために備える
7. 安全を優先させる
7. 安全を優先させる
重要なことは管理職自ら参加すること！
• 安全に関心のある会社かそうでないかはそ の組織の最高責任者が講演会に顔を出すか どうかで分かる（ある安全の専門家）。
• 関心のない会社は、担当者だけが出席する。
• 言い訳は 「工場長は 実は重要な会議があ言い訳は、「工場長は、実は重要な会議があ りまして、、、」
• これは、仕事の優先順位が安全について高く ないことを行動で示している
ないことを行動で示している。
言葉ではなく 行動で示すこと 言葉ではなく、行動で示すこと
人は行動を見て判断する 人は行動を見て判断する
7. 安全を優先させる
患者からのクレーム
患者A：なんであの若い看護師は人の名前を何回 も聞くのか 度聞いたらわかるだろ
も聞くのか！一度聞いたらわかるだろ！
患者B：今度来たあの看護師は薬を持ってくる度に 人の名前を聞く。あいつはバカか！
人 名前を聞く。あ は
病院全体で決められたことはみんなで守れ！
病院全体で決められたことはみんなで守れ！
KAWANO Ryutaro 2010 (C)
7. 安全を優先させる
安全マニュアルは・・・ない？
（１） 標準運転操作手順書（ＳＯＰ）
（ Standard Operation Procedure ）
（ S Op ）
（２） 緊急時運転操作手順書（ＥＯＰ）
（ Emergency Operation Procedure ） 標準手順書を守れば安全が保証される
（ g y p ）
標準手順書からの逸脱は極めて危険！
標準手順書からの逸脱は極めて危険！
標準手順書からの逸脱は極めて危険！
標準手順書からの逸脱は極めて危険！
抗炎症剤と間違え筋弛緩剤を投与 抗炎症剤と間違え筋弛緩剤を投与
看護師 C が薬液を手にし、看護師 B が看護過程支援 システムを見ながら、
看護師 B ：「生食 100mL1 瓶とサクシン 100mg5mL2A div 」
アンプルに筋弛緩薬と記載されていたため、
看護師 B と C ：「筋弛緩薬ってこんな使い方するんです ね。」
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 92
注）この事例は、人間特性を説明するために作成した仮想事例です。
Two-Challenge-Rule Two Challenge Rule
－納得できるまで食い下がれ－
研修医が内服薬を点滴投与するように指示を出した。
看護師 内服薬を点滴投与するという指示はこれまで受けたこ 看護師：内服薬を点滴投与するという指示はこれまで受けたこ
とはありません。
研修医：そのようにしろ、と指導医に言われた。
研修医：そのようにしろ、と指導医に言われた。
看護師：内服薬を点滴投与するということは、ミルクを血管に 入れることと同じですよ。
研修医は、看護師は指示の通りにやればいいんだ、という態度 を見せた
を見せた。
看護師は納得できなかったために指導医に問い合わせた。する と、内服薬ではない別の薬を点滴投与するように研修医に言っ と、内服薬ではない別の薬を点滴投与するように研修医に言っ
Two-Challenge-Rule Two Challenge Rule
－納得できるまで食い下がれ－
患者が検査のために看護補助員につれられてやってきた。造 影剤を入れて撮影することという指示が書かれていた。
患者にはルートが確保されていて、そこから造影剤を入れるの かな、と思った。しかし、これまでの経験からそのようなルートか ら入れたことはなか た
ら入れたことはなかった。
そこで、病棟に問い合わせた。すると、病棟看護師が、「その ルートでお願いします」という返事が返ってきた しかし これま ル トでお願いします」という返事が返ってきた。しかし、これま でのやり方と異なるので、忙しい状況だったが、検査室看護師 は納得できなかったので直接主治医に連絡して、このルートで いいのかを問い合わせた。すると、主治医は、「それをやると副 作用がある可能性がある」と答えた。
危うく患者に害を及ぼすところだ た
KAWANO Ryutaro 2010 (C) 94
危うく患者に害を及ぼすところだった。
エラー対策の思考手順 エラー対策の思考手順
１．
やめ
２．
でき
３． わ
か
４．
やり
10．
検 11．
備
６．
認
知
７．
安
全
９．
自
分
５．
知
覚
８．
でき
める
（ な
く きないよ かりやす り
やす
く 出する える知
・ 予
測 さ 全を優先 分
で気
づエラー 事故
覚能力を きる能力を
くす） うにする すくする くする さ
せる
先させる づ
かせ
発生 る
事故 発生
を持たせる を持たせる
る る る
(1)Minimum encounter
(2)Minimum probability
(3)Multiple
detection (4)Minimum damage
encounter probability detection damage