考 察

Ⅰ ． 看 護 の 実 践 知 と し て の 清 拭

本 研 究 の 結 果 か ら 、 清 拭 は 、 看 護 師 に と っ て 特 別 な 意 味 を も ち 、 実 践 さ れ て い る 技 術 で あ る こ と が 明 ら か に な っ た 。 こ こ で は 、 そ の 意 味 付 け や 実 践 が ど の よ う に な さ れ て い る の か 、 個 々 の 看 護 師 に と っ て 清 拭 が ど の よ う に 捉 え ら れ て い る 看 護 技 術 で あ る の か に つ い て 考 察 す る 。

１ ． 専 門 的 ・ 創 造 的 実 践 と し て の 清 拭 １ ） 清 拭 に お け る 専 門 性 の 見 え に く さ

看 護 技 術 は 、 看 護 職 が 自 ら の 専 門 性 を 発 揮 す る 最 も 重 要 な 手 立 て で あ る と 言 わ れ て い る

（ 川 島 ，2010）。し か し 、清 拭 は 、本 研 究 結 果 に お い て 新 人 看 護 師 が「 何 が 上 手 な 清 拭 か わ か り ま せ ん 」 と 述 べ て い た よ う に 、 看 護 基 礎 教 育 を 経 た 看 護 師 で さ え 専 門 的 な 技 術 が ど の よ う な も の で あ る の か が 理 解 さ れ に く い 技 術 で あ る 。

清 拭 が こ の よ う な 技 術 と な っ て い る 理 由 は 、 清 拭 実 践 の 成 否 の 見 え に く さ に あ る 。 本 研 究 で は 看 護 師 が「 点 滴 や 採 血 だ っ た ら 、入 る か 入 ら な い か と い う 結 果 が 出 る 」が 、「 清 拭 は 、 患 者 さ ん に 苦 痛 に な る か ど う か っ て こ と 」 が 技 術 の 善 し 悪 し で あ る と 述 べ て い る 。 ま た 、

「 患 者 さ ん は （ 苦 痛 を ） 感 じ て い て も 言 わ れ な い の で 」 と 、 看 護 師 が 清 拭 を し て 患 者 に 寒 さ や 痛 み な ど の 苦 痛 を 与 え て い て も 、 そ れ を 患 者 か ら 指 摘 さ れ る こ と が 少 な い こ と に よ っ て 、 技 術 の 拙 さ と し て 看 護 師 に 認 識 さ れ な い の だ と 述 べ て い る 。 こ の 言 葉 は 、 清 拭 が 外 観 で き る 「 拭 く 」 と い う 行 為 だ け で は 専 門 性 が 理 解 で き な い 技 術 で あ る こ と を 示 し て い る 。 ま た 、 清 拭 は そ れ を 受 け た 患 者 の 苦 痛 の 有 無 に 関 心 を 注 ぎ 、 そ れ を く み 取 る 力 の あ る 看 護 師 で な け れ ば 、 技 術 の 善 し 悪 し が 判 断 で き な い 技 術 で あ る と も 言 え る 。 さ ら に 、 清 拭 は 看 護 補 助 者 や 家 族 に よ っ て も 実 施 さ れ て い る 技 術 で あ り 、 看 護 独 自 の 技 術 と は 言 え な い 。 こ れ ら の こ と か ら 清 拭 は 、 専 門 性 の 見 え に く い 技 術 で あ る の だ と 言 え る 。

2012年 度 の 診 療 報 酬 制 度 の 改 定 に よ っ て 、急 性 期 看 護 補 助 体 制 加 算 が 導 入 さ れ 、患 者 ケ ア へ の 看 護 補 助 者 の 積 極 的 な 活 用 が 推 進 さ れ る こ と に な っ た 。 こ の 改 定 は 、 看 護 師 が よ り 専 門 性 の 高 い 実 践 に 専 念 す る こ と が 意 図 さ れ て い る 。 そ の 中 で 、 清 拭 を は じ め と す る 清 潔 ケ ア を で き る だ け 看 護 補 助 者 の 業 務 に し て い こ う と す る 施 設 も 増 え て い る （ 中 岡 ， 2016）。

こ の よ う な 傾 向 か ら は 、 清 拭 が 専 門 性 の 高 い 看 護 実 践 と は 見 な さ れ て い な い 可 能 性 が 伺 え る 。ま た 、別 の 調 査 で は「 清 潔 ケ ア に 負 担 を 感 じ る 」と 答 え た 看 護 師 が 49％ で あ る と の 報 告（ 深 田 ，2007）も あ る 。こ の よ う な こ と か ら 、 清 拭 は 、 看 護 師 が 専 門 性 を 発 揮 す る 技 術 と は 見 な さ れ ず 、 看 護 師 に と っ て 負 担 に な る 業 務 と し て 、 さ ら に 看 護 補 助 者 に 委 譲 さ れ て い く 割 合 が 増 え る 可 能 性 の あ る 技 術 で あ る と 思 わ れ る 。

２ ） 看 護 の 専 門 性 の 発 露 と し て の 清 拭

前 項 で 清 拭 は 専 門 性 の 見 え に く い 技 術 で あ る と 述 べ た 。し か し 、本 研 究 結 果 に お い て は 、 看 護 師 は 、 清 拭 し な い で 看 護 し た と は 言 え な い と 考 え 、 清 拭 を 看 護 実 践 に は 欠 か せ な い ケ ア だ と 位 置 づ け て い た 。 ま た 、 看 護 師 に よ る 清 拭 が 継 続 さ れ る し く み を 作 っ て 実 践 さ れ て

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い た 。 つ ま り 、 こ の 病 棟 で は 、 清 拭 は 看 護 の 専 門 的 な 実 践 と し て 位 置 づ け ら れ て い る と 言 え る 。

本 病 棟 に お い て 、 清 拭 が こ の よ う に 位 置 づ け ら れ て い る の は 、 患 者 に 安 楽 を 提 供 す る こ と が 看 護 師 の 専 門 的 役 割 と し て 大 切 で あ る と い う 認 識 が 看 護 師 間 で 共 有 さ れ て い る か ら で あ る 。 佐 居 （2009） は 、 看 護 師 は 、 安 楽 を 提 供 す る と い う 看 護 実 践 を 、 人 手 や 時 間 的 余 裕 な ど を 言 い 訳 に で き な い 、 看 護 師 と し て の 専 門 的 力 量 を 発 揮 す る べ き 実 践 と し て 認 識 し て い る と 述 べ て い る 。 本 病 棟 の 看 護 師 の ひ と り は 、 清 拭 が 大 切 な ケ ア だ と 考 え る 理 由 に つ い て 「 患 者 が 気 持 ち 良 い と い う 表 情 に な る 機 会 を １ 回 で も た く さ ん 作 る の が 看 護 師 の 仕 事 で し ょ 」 と 述 べ て い た 。 こ れ は 、 辛 い こ と が 多 い 入 院 生 活 の 中 で 、 患 者 に 安 ら ぎ を 与 え る の が 看 護 師 の 役 割 だ と 捉 え 、 そ の 数 少 な い 機 会 で あ る 清 拭 を 大 切 に し て い る と い う 意 味 で あ る 。看 護 師 達 は 、患 者 が 安 楽 に な る た め に 、専 門 的 知 識 を 使 っ て 様 々 に 清 拭 方 法 を 工 夫 し 、 看 護 師 同 士 で 患 者 の 状 態 や 清 拭 方 法 の 情 報 交 換 を し て い た 。 例 え ば 、 仰 臥 位 に な れ な い 患 者 に 、 ど の よ う に 体 位 変 換 を 行 え ば 患 者 に 痛 み を 与 え る こ と な く 清 拭 と 寝 衣 交 換 が で き る の か を カ ン フ ァ レ ン ス で 検 討 し て 実 施 す る な ど 、 苦 痛 の 大 き い 患 者 で も 看 護 師 が 清 拭 す る こ と で 爽 快 に な れ る と 考 え て 実 践 し て い た 。そ し て 、「 一 般 人 で は 思 い つ か な い よ う な 方 法 で で き る こ と が 看 護 師 な ら で は だ 」 と 、 患 者 が 苦 痛 を 感 じ る こ と な く 清 拭 す る こ と に 、 看 護 師 で あ る こ と の 誇 り や 自 信 を も っ て い る よ う で あ っ た 。 つ ま り 、 看 護 師 達 が 実 践 し て い る 清 拭 は 、 看 護 の 専 門 的 知 識 を 活 用 し た 創 造 的 な 実 践 で あ る と 言 え る 。

ま た 、看 護 師 は 、清 拭 が い か に 優 先 し て 行 い た い ケ ア で あ る の か と い う 説 明 を す る 時 に 、 そ の 比 較 の 対 象 と し て 点 滴 な ど の 診 療 補 助 技 術 を 挙 げ て い た 。看 護 師 は 、「 清 拭 せ ず に 何 日 か 過 ぎ る と 、 罪 悪 感 の よ う な 気 持 ち を 感 じ ま す 。 私 、 点 滴 し か し て い な い な 。 何 し て い る ん や ろ う っ て 」 と い う よ う に 、 点 滴 な ど の 診 療 補 助 技 術 と 清 拭 と は 、 自 分 に と っ て 価 値 の 異 な る 技 術 と し て 位 置 づ け て い る 。 そ れ は 、 診 療 補 助 技 術 が 少 な か ら ず 患 者 の 苦 痛 が 伴 う こ と に 比 べ 、 清 拭 は 、 看 護 師 が 実 施 す る 技 術 の 中 で も 患 者 の 苦 痛 を 伴 わ な い 数 少 な い 技 術 で あ る か ら だ と 思 わ れ る 。

さ ら に 、 清 拭 は 看 護 師 に と っ て 自 分 の 裁 量 で 実 施 で き る 技 術 で あ る と い う 意 味 で も 、 診 療 補 助 技 術 と は 違 っ て い る 。 前 述 し た よ う に 、 看 護 師 は 看 護 の 知 識 を 使 っ て 様 々 な 工 夫 を し な が ら 清 拭 を し て い る 。 清 拭 は 、 他 の 専 門 職 か ら の 介 入 を 受 け ず に 、 自 分 の 考 え や や り 方 が 許 さ れ る 範 囲 が 広 い 自 律 的 な 実 践 だ と 言 え る 。 こ れ に 比 べ 診 療 補 助 技 術 は 、 医 師 の 指 示 が 前 提 に あ っ て 行 う も の で あ り 、 あ る 程 度 定 型 的 な や り 方 が 決 ま っ て い る 技 術 で あ る 。 こ う い っ た 意 味 で 清 拭 は 、 看 護 師 が 専 門 的 知 識 を 活 用 し て 自 律 的 に 実 践 で き る 技 術 で あ る と 言 え る 。

看 護 師 は 法 制 度 的 に 独 占 で き る 業 務 が な い こ と に よ っ て 、 専 門 性 と 自 律 性 が 抑 え 込 ま れ て い る と い う 現 状 が あ る（ 林 ，2012）。近 年 は 、専 門 看 護 師 や 認 定 看 護 師 が 養 成 さ れ 、さ ら に 、 医 師 が 行 っ て い る 医 療 行 為 の 一 部 を 看 護 師 も 実 施 で き る よ う に す る た め の 特 定 行 為 研 修 も 始 ま っ て い る 。 ま た 、 静 脈 注 射 の 行 政 解 釈 も 変 更 さ れ て い る 。 こ の よ う な 状 況 か ら 、 看 護 師 が よ り 高 度 な 診 療 補 助 行 為 に 関 わ る 場 面 が 拡 大 し て い く 傾 向 に あ る 。 そ し て 、 こ の よ う な 傾 向 に つ い て 、 専 門 領 域 や 権 限 の 拡 大 に つ な が る も の で あ る と 解 釈 し て 歓 迎 す る 見 解 も み ら れ て い る（ 日 本 看 護 協 会 ，2016）。林（2012）は 、看 護 師 が 診 療 補 助 行 為 に 関 わ る こ と が 多 く な る よ う な 状 況 が 、 必 ず し も 看 護 職 の 専 門 職 化 を 保 障 す る も の で は な く 、 専 門

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職 的 自 律 性 の 獲 得 と 直 結 す る も の で は な い と 述 べ 、 看 護 師 が 患 者 の 生 活 援 助 か ら 遠 ざ か る 傾 向 を 危 惧 し て い る 。

本 研 究 結 果 で は 、 看 護 師 は 診 療 補 助 技 術 の ひ と つ で あ る 点 滴 を す で に 看 護 師 が 行 う も の と し て 実 施 し て い た が 、 そ れ を 看 護 職 の 自 律 性 や 専 門 性 の 拡 大 だ と 認 識 し て い る と は 言 え な か っ た 。 む し ろ 「 点 滴 し か し て い な い 」 と か 「 清 拭 し て い な い と 何 も し て い な い よ う に 感 じ る 」と 発 言 し 、点 滴 に 追 わ れ る こ と で 清 拭 が で き な い こ と を 悲 観 し て い る よ う だ っ た 。 こ の 病 棟 で は 、清 拭 は 看 護 師 だ け で は な く 看 護 補 助 者 も 行 っ て い る が 、看 護 師 達 は 、「 看 護 師 に し か で き な い 清 拭 を す る 」 の だ と 、 看 護 補 助 者 と は 異 な る 専 門 的 で 創 造 的 な 清 拭 を 実 践 し て い く と こ ろ に 専 門 性 を 発 揮 し よ う と し て い た 。

Henderson

^（1966/2006）は 、診 療 の 補 助 は 本 来 の 看 護 で は な く 、看 護 師 が 苦 痛 を 伴 う 処 置 ば か り に 関 わ る よ う に な る こ と で 、第 一 義 的 な 看 護 師 の 役 割 を 全 う す る 時 間 を 犠 牲 に し 、 安 楽 の 与 え 手 と い う 患 者 か ら 得 て い る 信 頼 を 失 う こ と に な る と 述 べ て い る 。 川 島 （2009）

は 、 こ の 言 葉 を 引 用 し な が ら 、 現 在 の 医 療 現 場 が こ の 状 態 に 陥 っ て い る こ と 、 つ ま り 、 看 護 師 の 診 療 補 助 業 務 が 増 加 す る こ と で 、 療 養 上 の 世 話 が 看 護 師 の 手 か ら 看 護 補 助 者 に 渡 さ れ て い る 状 況 に あ る こ と を 看 護 の 危 機 だ と 述 べ て い る 。

本 病 棟 の 看 護 師 達 も 、 療 養 上 の 世 話 の ひ と つ で あ る 清 拭 が 、 看 護 師 の 職 務 か ら 外 れ る の は 看 護 の 専 門 性 の 危 機 だ と 考 え て い る も の と 思 わ れ る 。 彼 ら は 、 看 護 補 助 者 と 協 力 し て 清 拭 を 行 っ て い て も 、そ の 責 任 は 看 護 師 に あ り 、「 毎 日 清 拭 す る の は 当 た り 前 だ 」と 考 え て い る 。ま た 、「 清 拭 し な い で 看 護 し た と は 言 え な い 」と も 認 識 し て い た 。こ の よ う な 彼 ら の 認 識 は 、 清 拭 が 看 護 補 助 者 の 業 務 と し て 完 全 に 委 譲 さ れ て し ま う よ う な 状 況 で は 、 自 分 達 が 目 指 す 看 護 が 実 践 で き な い と い う こ と だ と 思 わ れ る 。

看 護 師 が 高 度 な 診 療 行 為 に 関 わ る 場 面 が 増 大 し て い く 医 療 現 場 に お い て は 、 看 護 師 は 診 療 補 助 、看 護 補 助 者 は 日 常 生 活 援 助 と い う よ う な 安 易 な 分 担 が な さ れ る 可 能 性 も 否 め な い 。 特 定 行 為 に 係 る 看 護 師 の 研 修 制 度 の 開 始 に よ り 、 高 度 な 診 療 補 助 行 為 に 関 わ る 看 護 師 が 養 成 さ れ て い る 中 で 、 看 護 の 専 門 性 は ま す ま す 見 え に く い も の に な る 可 能 性 も あ る 。 そ の 中 で 、 本 研 究 結 果 で 示 さ れ た 看 護 師 達 の 清 拭 に 対 す る 認 識 や 実 践 は 、 看 護 師 が 本 来 大 切 に す る べ き こ と が 何 で あ る の か を 改 め て 問 い か け る も の だ と 考 え る 。 そ し て 、 患 者 の 療 養 生 活 を 支 え る ケ ア を よ り 専 門 的 創 造 的 に 実 践 し て い く こ と が 、 看 護 師 が 自 信 と 誇 り を も っ て 主 張 す る べ き 専 門 性 で あ る と い う こ と も 再 認 識 さ せ ら れ る 。 清 拭 は 、 看 護 の 独 占 業 務 で は な い が 、 日 常 的 な 実 践 の 内 実 が い か に 優 れ て い る の か と い う こ と を も っ て 看 護 の 専 門 性 を 示 す こ と が で き る 技 術 で あ る と 言 え る 。

２ ． 患 者 を 理 解 し 関 係 を 深 め る 技 術 １ ） プ レ ゼ ン ス と し て の 清 拭

清 拭 の 第 一 義 的 な 目 的 は 、 身 体 を 清 潔 に す る こ と で あ る 。 本 病 棟 の 看 護 師 も 清 拭 に よ っ て 患 者 の 身 体 を 清 潔 に し て 爽 快 に な っ て も ら う こ と を 重 要 だ と 考 え て い た 。 し か し 、 そ れ と 同 等 か そ れ 以 上 に 、 清 拭 を 患 者 と ゆ っ く り と 関 わ れ る 時 間 だ と 考 え 、 患 者 と の 関 係 を 築 き 、患 者 の こ と を 知 る 機 会 と し て 重 要 視 し て い た 。看 護 師 は 、「 清 拭 の 時 だ っ た ら 、何 か 話 し て く れ る か も し れ な い 」 と 言 い な が ら 気 に な る 患 者 の 清 拭 を 行 っ て お り 、 清 拭 が 患 者 の 心 を 開 く き っ か け に な る こ と を 意 図 し て 実 践 し て い た 。 こ れ ま で の 清 拭 に よ る 患 者 の 心 理

ドキュメント内 看護師にとっての清拭の意味と習得過程 : 清拭のエスノグラフィー (ページ 92-107)