しかしながら、XRF は臭素や塩素の存在を検出できるため、正確な数量化ツールで
は無いが、材料に臭素や塩素を含むのか、高精度の分析が必要かを決めるための、ス
クリーニング分析の手段として、監査ベースでの受入検査が推奨されている。
No.DHE-0204-1 ver.7
Form 1環境関連化学物質不使用証明書
Non-use Certificate of the Environmental Chemical Substances
株式会社 大真空 宛 ATTN: DAISHINKU CORP.
Date: 年 月 日
year month day
会社名（メーカー）：
Company Name (Manufacturer)
責任者名： 印
Responsible Person’s Name (Signature/seal)
会社名（販売会社）：
Company Name (Supplier)
責任者名： 印
Responsible Person’s Name (Signature/seal)
Ⅰ． 弊社は、弊社（子会社・関連会社を含む。以下同じ）が貴社およびその関連会社に直接または第三者 を通じて納入する製品または部品等に『環境関連化学物資管理基準書(DHE-0204-1 第 7 版)』の別紙 １に記載された禁止化学物質を含有していないことを証明致します。
We certify that the products or parts delivered to your company, including your affiliated companies, directly or through any third parties by our company, including our subsidiaries and affiliated companies, do not contain the prohibited substances listed in Appendix 1 of the Standards for the Management of Environmental Chemical Substances, DHE-0204-1 Version 7 (“Standards”).
Ⅱ． 環境関連化学物質を含有していないことを証明するために貴社からの要求に応じて『環境関連化学 物質管理基準書(DHE-0204-1 第 7 版)』の 4.2 項に記載された書類（成分表・分析データ）を速やかに 提出致します。
Upon your request, we will submit the documents, such as Material Declaration Sheet and analysis data, described in section 4.2 of the Standards to prove that any environmental chemical substances are not used.
Ⅲ． 設計・製造条件を変更する場合は、事前にその旨を書面により報告するとともに、環境関連化学物質 を含有していないことを『環境関連化学物質管理基準書(DHE-0204-1 第 7 版)』に基づき証明致しま す。
When changing design or manufacturing condition, we will provide a prior written notice, and also prove that any environmental chemical substances are not used, in accordance with the Standards.
Ⅳ． 『環境関連化学物資管理基準書(DHE-0204-1 第 7 版)』の別紙１に記載された全廃化学物質を使用し ている場合は、4.1 項に基づき全廃計画書を作成し、期限以内に全廃致します。
When using the substances to be abolished listed in Appendix 1 of the Standards, we will submit Abolishment Plan in accordance with section 4.1 and eliminate them by specified time limit.
備考 ： （ 本証明書の対象部品・材料の品名、仕様を下記に明示 ）
Remarks: (Names and specifications of applicable parts/materials.)
成分一覧表 Material Declaration Sheet
注： AIS/MSDSplusによる提出を優先します
AIS/MSDSplusが提出できない場合、本様式を使用して下さい
１．製造者情報 Company Information 作成・改訂 Issued/Revised
年 月 日 会社名 Company name
住 所 Address
電話／FAX番号 Phone／FAX ２．製品 Product Information
品 名 Parts name 品 番 Parts number 仕 様 Description KDS図番 KDS drawing number 単位重量 Parts weight
３．物質の特定 Material Information
成分及び含有量 Substances and Content 成分
Substance name
構成材料 Position
重量
weight CAS＃ 含有率 ppm
Content %
備考 Remarks
0 ※2
0 ※2
0 ※2
0 ※2 均質物質毎の重量
Weight by a homogeneous material
※1 記入欄が足らない場合は、行を増やして（又は不要行を削除して）使用下さい。 Mke copies for more columns.
※2 均質材料ごとに、含有量の合計が100%（＝1,000,000ppm）になるように記載して下さい。
Total contents must be 100%(=1,000,000ppm)
４．ＳＤＳ（安全データシート）またはＭＩＬシート（検査成績表）を添付
Please attach SDS (Safaty Data Sheet) or MILL Sheet (Inspection Report).