工 事 件
工 事 場 所
請 負 者 所 地
日
契 約 金工 期 成
契 約 日 成
工 種
日 成 日
請 負 者
事 故 直 接 責 任 者
職 工 事 現 場
主 任 術 者
職
そ
事故発生場所 発生時刻等
50 -事 故 発 生 原 因
及 び 経 過
事 故
被 害 容
現 場 管 理 組 織
及 び 方 法
成 日
殿
記 工事 本日完了 出
成 日
成 日
う 消 税及び地方消 税 ￥ 別記様式第報号
工 事 完 了
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
工 事 件
契 約 番 号
工 事 場 所
契 約 日 成 日 工 期
契 約 金 ￥
印
日 職 氏 印
成
51 -日
付 督 員
別 様式Ⅰ第1「〒号
施行通知書整理番号 工事件
工事場所
工事期間 自 成 日 至 成 日
竣工 日 成 日
発注者 吸収設 数
設 数 対 求人数 求人数 対 就労数 備 考
渫 記工事 竣工 出 公共事業へ 日雇労働者吸収要網及び 渫渫渫 則 昭和監1 「堰日東京都決 所 事項 遵 証明願い
渫
日
日
公渫共渫事渫業渫遵渫 渫証渫明渫書
㊞
㊞
記 証明い
成
請負者。会社 所渫 渫地
表者
52
-成
公共職業 所長
成 日 殿
法人 場合 称及び 表者
記工事 い 別 施工体制 帳及び施工体系 提出
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成 日
成 日
注1 様式 別 様式Ⅰ第1堰1号 第1堰「号等 作成 施工体制 帳及び施工体系 提出 場合 使用 又 変更時 提出 使用
注「 請負契約締結日 10日 提出 変更時 様
施工体制 帳及び施工体系
別記様式Ⅰ追第「号
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
工 事 場 所
現場 理人氏
㊞
工 事 件
契 約 番 号
日
53 -契 約 金
契 約 日 成 工 期
別記様式Ⅰ第1堰1号
日
許 更新 日
区 元請契約
請契約
雇用保険
総括 主任 担当
記入要領
理 術者 門 術者 資格 場合 門 術者 兼 理 術者及び 門 術者 い 次 物 添付
資格 証明 写
自社 従業員 あ 証明 書類等 写 源泉徴収票 健康保険証等
54
-必要 主任 術者 記入 担当工事
容
担当工事 容 外国人建設就労者
従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無
様式 元請負業者 作成 一次 請負業者 通 告さ 再 請負通知書 別記様式Ⅰ 第 号 添付 一次 請負業者別 施工体制 帳 利用
記 記載事項 発注者 工事請負契約書や 請負契約書 記載さ い 場合 そ 写
添付 記載 省略
門 術者欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工 門
術 者
門 術 者
資格 容 資格 容
理 術 者 主 任 術 者
任 非 任
資渫格渫 渫容 限 及 び 意 見 申 出 方 法 現 場
理 人
限 及 び 意 見 申 出 方 法
工事請負契約書 契約条項第 条記載 文書
渫限渫及渫び
工事請負契約書 契約条項第 条記
載 文書
意渫見渫申渫出 方渫渫 法
厚生 金保険 加入 未加入
適用除外
加入 未加入 適用除外
加入 未加入 適用除外 事業所整理
記号等
健康保険
健康保険
施工体制 帳
会 社 事 業 所
一 次 請 負
建 設 業 許
許 業 種 許渫 渫番渫号
工事業
大 臣 特
第 号 成渫渫 渫渫 渫渫日 都知事 一般
工事業
大 臣 特
第 号 成渫渫 渫渫 渫渫日 都知事 一般
工渫事渫件渫 及渫び 工渫事渫 渫容 発渫注渫者渫
及渫び 所渫渫 渫渫地
工 期
自 成 日
契 約 日 成 渫渫 日
至 成 日
契渫渫渫渫 約 営渫渫業渫渫所
称 住 所
健康保険等 加入状況
保険加入 無
発注者 督員
渫督渫員渫
区 請契約 元請契約
営業所 称 厚生 金保険 雇用保険 区
請契約 元請契約
営業所 称 厚生 金保険 雇用保険
別記様式Ⅰ第1堰1号 続
雇用保険
55
-消防法 渫渫渫渫渫 消防設備士試験 ○種消防整備士
職業能力開発 進法渫 能検 ○ ○○ 能士
そ 渫 ○○試験 ○○士
工事業
資格等 場合
建設業法 渫渫渫渫渫 術検 ○ ○○施工管理 士
全衛生責任者
※ 主任 術者
建築士法 渫渫渫渫渫 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士 経験 数 場合
事業所整 理記号等
営業所 称 健康保険
加入 未加入 適用除外 雇用保険
成 日
至 成 日
保険加入 無
健康保険 厚生 金保険
加入 未加入 適用除外
許 更新 日
成 日
成 日
契 約 日
請負者 関 事項
会 社
及び
工事 容 住 所
及び
表 者
電 番号
℡ 工事件
工 期
自 成 日
現 場 理 人
任
雇 用 管 理 責 任 者 建設業
許
必要 許 業種 許 番 号
工事業
大 臣 特
第 号
都知事 一般 大 臣 特
第 号
都知事 一般
厚生 金保険 健 康 保 険 等
加入状況
資 格 容 ※ 門 術 者
非 任 渫限 渫及渫 び
意渫見渫申渫出渫方渫法
全衛生 進者 加入 未加入
適用除外
資 格 容 担 当 工 事
容 外国人建設就労者
従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無
術士法 渫渫渫渫渫 術士試験 ○○部門
電気工事士法渫渫渫渫渫 電気工事士試験 第○種電気工事士 電気事業法 渫渫渫渫渫 電気主任 術者国家試験等 第○種電気主任 術者
※ 主任 術者 門 術者 記載要領
主任 術者 配置状況 い 任 非 任 い 明
門 術者 欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工 必要 主任 術者 記載 一式工事 主任 術者 門工事 主任 術者 資格 場合 門 術者 兼
主任 術者 資格 容 記 中 選 記入
そ 10 実務経験
大学卒 指 学科 実務経験
高校卒 指 学科 実務経験
別記様式Ⅰ第1堰「号
日
自社 関 事項
許 更新 日
雇用保険
任 非 任
。記入要領
元 請 再下請負者
称
再渫 渫請渫負渫通渫知渫書
直近 位 注 文 者
直 近 位 現 場 理 人
工 事 件 及 び 工 事 容
会 社 名
会 社 表 者
住 所
及 び
電 番 号 ℡
建設業 許
必要 許 業種 許 番号
工事業
大 臣 特
第 号
工 期
自 成 日
注 文 者 契 約 容
成 日
至 成 日
成 日
都知事 一般 工事業
大 臣 特
第 号 成 日
都知事 一般
加入 未加入 適用除外 事業所整理記号等
営業所 称
督 員 全衛生責任者
健康保険等 加 入 状 況
保険加入 無
健康保険 厚生 金保険 加入 未加入
適用除外
加入 未加入 適用除外
現場 理 人 雇用管理責任者
担 当 工 事 渫限渫及渫び
意見申出方法
全衛生 進者
渫限渫及渫び 意見申出方法
※ 門 術 者
※ 主 任 術 者 資 格 容
容
様式 必要 応 自社及び再 請負者 主任 術者 門 術者 資格 所属 関 書類 添付
56
-様式 再 請負契約 あ 場合 使用
様式 一次 請負業者 作成 一次 請負業者別 施工体制 帳。別記様式Ⅰ第1堰1号 添付書類 利用
様式 再 請負者 締結 請負契約 契約書 写 添付 契約書
建設業法第 条第 項各号 掲 事項 網羅さ い い 網羅
い い注文伝票等 いう契約書 当 い 外国人建設就労者
従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無 資 格 容
雇用保険 厚生 金保険
健康保険
別記様式Ⅰ第1堰「号 続
日
再 請負関
許 更新 日
任 非 任 工事件
及 び 工事 容
会 社 表者
住 所
及 び
電 番号 ℡
建設業 許
必要 許 業種 許 番 号
工事業
大 臣 特
第 号
工 期
自 成 日
契 約 日 成 日
至 成 日
成 日
都知事 一般 工事業
大 臣 特
第 号 成 日
都知事 一般
事業所整理記号等
営業所 称
渫限渫及渫び 意見申出方法
全衛生 進者 健 康 保 険 等
加 入 状 況
保険加入 無
健康保険 加入 未加入
適用除外
督 員 全衛生責任者
現場 理人 雇用管理責任者
渫限渫及渫び 意見申出方法
※ 門 術 者
資 格 容
担 当 工 事 容
※ 主 任 術 者 資 格 容
大学卒 指 学科 実務経験
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無
※ 主任 術者 門 術者 記載要領
主任 術者 配置状況 い 任 非 任 い 明
門 術者 欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工 必要 主任 術者 記載 一式工事 主任 術者 門工事 主任 術者 資 格 場合 門 術者 兼
主任 術者 資格 容 記 中 選 記入 経験 数 場合
57
-高校卒 指 学科 実務経験
そ 10 実務経験
資格等 場合
建設業法 渫渫渫渫渫 術検 ○ ○○施工管理 士
建築士法 渫渫渫渫渫 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士
術士法 渫渫渫渫渫 術士試験 ○○部門
電気工事士法渫渫渫渫渫 電気工事士試験 第○種電気工事士 電気事業法 渫渫渫渫渫 電気主任 術者国家試験等 第○種電気主任 術者 消防法 渫渫渫渫渫 消防設備士試験 ○種消防整備士
職業能力開発 進法渫 能検 ○ ○○ 能士
そ 渫 ○○試験 ○○士
雇用保険
厚生 金保険 健康保険
加入 未加入
適用除外
厚生 金保険
加入 未加入
適用除外
雇用保険 雇用保険
厚生 金保険 健康保険
加入 未加入
適用除外
厚生 金保険
加入 未加入
適用除外
雇用保険
※本様式。表 部 含 参考 あ 請 業者数 記様式 変わ
／V等 場合 適 様式 変更 使用
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
-58
-担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容 渫理渫 渫術渫者渫
主渫任渫 渫術渫者渫 門 術者
別記様式Ⅰ第1堰堰号
施工体系 兼 全衛生協議会組織
発 注 者
工渫渫期
自 日
工 事 称 至 日
会 社 全 衛 生 責 任 者
門 術者
現場 理人 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
会 社
工
事 会 社
工
事
元 請
工
事 会 社
工
事
主任 術者
主任 術者 主任 術者 主任 術者
門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
門 術者 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 工 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
事 会 社
工
事 会 社 元方 全衛生管理者
工
事 会 社
工
事 会 社
会渫渫渫渫渫渫渫渫渫渫長
統括 全衛生責任者 主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
門 術者 門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
書 記
副 会 長
工
事 会 社
門 術者
全 衛 生 責 任 者 工
事 会 社
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
工
事 会 社
全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
工
事 会 社
門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日
工
事 会 社
工
事 会 社
工
事 会 社
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
工
事 会 社
全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
工 期 日 ～ 日
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
門 術者
門 術者 門 術者 門 術者