工渫事渫請渫負渫契渫約
-成
日
江東区契約担当者
殿
記
工事
着手
出
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
成
日
12
-着 手
日
成
日
日
工
期
工
事
場
所
契
約
金
￥
契 約
日
成
日
法人 場合 称及び 表者
工
事
件
契
約
番
号
㊞
工
事
着
手
住所 請負者
成
日
江東区契約担当者
殿
現場
理人及び主任
術者等
記
別
経歴書
添え
通知
う 消 税及び地方消 税
￥
成
日
成
日
注 門 術者 い 管理 対象 工事 書
注 別 経歴書 別記様式Ⅰ第10堰号 使用
契
約
番
号
13
-別記様式Ⅰ第「号
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合
氏
ふ
現場
理人及び主任
術者等通知書
工
事
場
所
無
主 任
術 者
ふ
無
現 場
理 人
術
者
等
理
術 者
任
建設業法第
条第
号
イ
ロ
ハ
建設業法
当資格
○
備考
建設業法第
条第
号
イ
ロ
ハ
ふ
称及び 表者
工
事
件
契
約
金
契 約
日
成
工
期
￥
日
注 現場 理人及び主任 術者等 工事請負契約書 契約条項第10条 当 いう
門
術 者
※
理
術者
選任
場合
欄
記入
理 術者所属 会社
許 区 等
号
土木
建築
管
鋼構造物
舗装
電気
造園
そ
。
)
大臣
知事
特
一般
第
ふ
別 様式Ⅰ第10堰号
住
所
氏
生
日
日生
学
歴
職
歴
～
資
格
. 表
現場
理人等
当
称
記載
. 学歴欄
建設業法
主任
術者等
そ
資格
建設業法第
条第
号
イ
場合等
求
資格
証
学歴
必要
場合
記載
. 職歴欄
職歴
主任
術者又
理
術者及び
門
術者
資格
関連
期間
工事経歴
記載
.渫渫
資格欄
建設業法
主任
術者等
い
そ
資格
必要
資格
者証
合格証明書
免許証等
い
特
様書等
記載
.
理
術者
経歴書
理
術者資格者証
写
様式
用い
理
術者資格者証
写
添付
ふ
㊞
経
歴
書
-別 様式Ⅰ第10報号
注
主任
術者
施工
場合
提出
く
い
理
術者資格者証
写
及び
理
術者講習修了証
写
理
術者資格証
写
表
面
裏
面
照合欄
15
-照合欄
理
術者講習修了証
写
表
面
裏
面
印 印
成
日
請負者
対
工事
調整
指
及び
督
い
当社
い
一
責任
渫渫
行い
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
別
別記様式Ⅰ第10盤号
使用
請
負
別記様式Ⅰ第10監号
建設業許 番号
江東区契約担当者
殿
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
記
工事
い
請負者
付
付
工
事
件
契
約
番
号
工
事
場
所
契
約
金
￥
16
-日
請 負 金
請 負 者
別
記載
注
様式
別記様式Ⅰ第10監号
添付
使用
別記様式Ⅰ第10盤号請負者一覧表
元請負者
自
施工
工種渫渫
契約
日 現場責任者
契約金
工種及
び数量
請負
付
料
込別
請負者
建設業許 番号
表者
所渫渫
渫渫地
電 番号-成
日
法人 場合 称及び 表者
記
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
容
工
期
別記様式Ⅰ第10】号書
江東区契約担当者
殿
住 所 請負者
氏
工
事
場
所
㊞
請求 通知 告 協議
工
事
件
契
約
番
号
契
約
金
￥
契
約
日
成
日
請求 通知 告 協議
督
員
領
日
成
18
-日
職
氏
印
請求・通知
成
日
殿
法人 場合 称及び 表者
記工事
い
別添施工計
書
提出
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
施渫渫工渫渫計渫渫
渫渫書
別記様式Ⅰ第109号
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
工
事
場
所
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
注.
様式
施工計
書
ほ
変更施工計
書
溶接工
簿
警戒宣言
伴
う緊急時対策計
書等
書類等件
記載
書類
提出
使用
‐19-契
約
金
成
日
江東区契約担当者
殿
成
日
成
日
成
日
殿
注 様式 様書等 諾 義務付 い い 使用
注 工事記録写真撮影計 製作方法 基礎杭頭部 断 料等 記載
工
期
別記様式Ⅰ第110号
現場 理人氏
工
事
場
所
契
約
金
￥
法人 場合 称及び 表者
住所 請負者
氏
渫
渫諾渫申渫請渫書
㊞
記工事
い
別添
諾
申請
工
事
件
契
約
番
号
う 消 税及び地方消 税 ￥
日
記
件
い
諾
現
場
理
人
契 約
日
成
20
-課
長
成
日
法人 場合 称及び 表者
)
成
日
成
日
注
江東区工事施行規程第1堰条
例外
契 約
日
成
出
事
項
成
別記様式Ⅰ第111号工
事
場
所
契
約
金
工
事
件
現場 理人氏
㊞
連絡先 携帯番号
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
記工事
い
工期
含
い
い休日等
工事
い
出
江東区契約担当者
殿
住所 請負者
氏
休
日
等
工
事
施
工
契
約
番
号
日
工
期
21
-施
工
日
日
理 由 及 び 工 事 容
成
日
督員
殿
法人 場合 称及び 表者
注 様式 土木部 料検査実施基準等 ｢ 督員資料 提出 使用 別記様式Ⅰ第1堰〒号
督
員
資
料
提
出
住所 請負者
氏
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
22
-工
事
場
所
成
日
江東区契約担当者
殿
試験
結果
別
資料
告
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
様式
土木工事施工管理基準
基
く
告
外
杭
支持力試験
ケ
ソン
地
別記様式Ⅰ第11〒号記工事
称及び 表者 法人 場合
現場 理人氏
施 工 管 理 記 録 等
告 書
住所 請負者
氏
㊞
工
事
場
所
契
約
金
契
約
番
号
工
事
件
日
工
期
23
-耐力試験等
主
現場
試験。
)
結果
告
使用
成
日
法人 場合 称及び 表者
記
工事
記録
告
注
様式
土木工事施工管理基準
基
く
料
試験成績表
出来形
結果表等
提出及び
渫渫絶縁渫
水
試験等
告
使用
注
路
料
試験
スフ
ト混合物
試験
擁壁工
出来形管理
渫渫渫絶縁試験等
記載
別記様式Ⅰ第11】号江東区契約担当者
殿
請負者 氏
記録
告書
契
約
番
号
現場 理人氏 住所24
-㊞
備 考
成
日
江東区契約担当者
殿
法人 場合 称及び 表者
記 料検査 請求
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
別
別
様式Ⅰ第11「号
使用
回
別記様式Ⅰ第監号渫料渫検渫査渫請渫求渫書
第
住所 請負者
氏
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
工
事
場
所
契
約
金
検
査
場
所
日
契 約
日
成
工
期
検査対象
料
別
記
載
検
査
員
職
氏
印
主事
検 査
日
25
-印
立
会
職
員
職
氏
印
主事
印
-26
-別 様式Ⅰ第11「号
料
検
査
訳
書
品
形
状
寸
法
数
量
単位
検
査
対
象
前
回
合格数量
合格数量
計
残
数
摘
要
総
数
量
合
格
数
量
成
日
法人 場合 称及び 表者
￥
う
消
税及び地方消
税
￥
成
日
成
日
主事
注
様式
督員
検査
行う品目
い
使用
注
別
別記様式Ⅰ第11監号
使用
職
氏
印
印
督
員
日
成
領
日
別記様式Ⅰ第11報号
渫料渫搬渫入渫予渫
渫調渫書
江東区契約担当者
殿
住所 請負者
氏
現場 理人氏
㊞
記工事
使用
料
搬入予
別
工
事
場
所
契
約
金
契
約
番
号
工
事
件
契 約
日
成
日
工
期
-別記様式Ⅰ第11監号
試験 確認 照合 書類
※搬入予 時期欄 搬入 開始 そ 時期 記入 例 ○ ○ 旬
渫料渫搬渫入渫予渫
渫
渫訳渫調渫書
品
形渫状渫
渫寸渫法
数
量
単位
品質検査の方法 予定
搬入予
時期
-成
日
江東区契約担当者
殿
法人 場合 称及び 表者
記工事
使用
料
搬入実績
別
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
様式
督員
検査
行う品目
い
使用
注
別
別記様式Ⅰ第1堰】号
使用
別記様式Ⅰ第 136 号料
搬
入
実
績
調
書
住所 請負者
氏
工
事
場
所
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
契
約
金
契 約
日
成
日
工
期
29
-督
員
職
氏
印
-30
-注
品質検査
方法欄
標準的
方法
欄
○
付
標準的
方法
変更
検査
行
あ
当
検査方法
欄
対象数量
記
摘要欄
そ
理由
記載
別記様式Ⅰ第1堰】号渫料渫搬渫入渫実渫績渫
渫訳渫調渫書
品
形
状
寸
法
数
量
単位
品
質
検
査
方
法
摘
要
成
日
記試料
試験
い
委嘱機関
指
申請
成
日
記申請書
申請
あ
件
い
本件
記
指
別記様式Ⅰ第11盤号
試
験
委
嘱
指
申
請
書
検渫査渫職渫員渫渫殿
住所 請負者
氏
日
試
験
委
嘱
指
書
検査職員職氏 主事 称及び 表者
料
び
種
類
現場 理人氏
㊞
法人 場合
試
験
項
目
成
績
通
知
先
産
地
又
製
造
者
試
験
委
嘱
機
関
件
又
用
途
契
約
番
号
備
考
セメント コンク ト㊞
試渫渫渫渫渫渫料渫渫渫渫渫渫数
試
料
採
対
象
数
量
31
-日
採
場
所
印
者
氏
電
別記様式Ⅰ第盤号
書
成
日
請求
渫渫
記
支給
料
領
返納
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
別
別記様式Ⅰ第119号
使用
工
期
第
回
請
求
返
納
住所 請負者
氏
江東区契約担当者
殿
支
給
料
領
工
事
場
所
法人 場合 称及び 表者
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
32
-契
約
金
￥
契 約
日
成
日
支給 料品 形状寸法 今回。支給 領 返納 数 量
33
-別記様式Ⅰ第119号
支給
料
請求
領
返納
訳書
単 位
支 給 対 象
総渫数渫量 前回
領数量
成
日
江東区契約担当者
殿
法人 場合
記工事
際
別
発生
生
告
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
別
別記様式Ⅰ第1「1号
使用
別記様式Ⅰ第1「0号住所 請負者
氏
㊞
回
工
事
場
所
工
事
件
契
約
番
号
34
-工
期
契
約
金
￥
契 約
日
成
称及び 表者
発生
告書
第
別記様式Ⅰ第 号
発生
告
訳書
発渫渫渫生渫渫渫
渫渫渫品渫渫渫
形
状
寸
法
数渫渫渫渫渫渫渫量
単
位
摘
要
-成
日
江東区契約担当者
殿
記
工事
い
料使用量
確認
申請
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注 様式 空袋 あ 等 督員 使用量 確認 場合 使用
注 別 別記様式Ⅰ第1「堰号 使用
料使用量確認申請書
別記様式Ⅰ第1「「号法人 場合 称及び 表者
住所 請負者
氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
現場 理人氏確
認
対
象
別
記
載
工
事
場
所
契
約
金
契 約
日
成
工
期
36
注
必要
応
使用箇所
面そ
参考資料
添付
注
表
欄
空白部
確認対象品
記入
摘
要
別記様式Ⅰ第1「堰号
確 認 内 訳 調 書
回
数
確認
日
単
位
数
量
計
督員氏
印
-成
日
江東区契約担当者
殿
記
中間検査
請求
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注
様式
工事完了前
行う
杭頭処理
仮組立状態そ
確認
検査
渫渫渫使用
別記様式Ⅰ第報号
中
間
検
査
請
求
書
住所 請負者
氏 法人 場合 称及び 表者
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
工
事
場
所
契
約
金
￥
検
査
対
象
契 約
日
成
日
工
期
検
査
場
所
立
会
職
員
職
氏
印
印
検
査
員
職
氏
印
印
検 査
日
成
38
立 会 職 員 職 氏
督員職氏
渫印
-39
-注
様式
中間検査請求書
訳書
使用
注
必要
応
使用箇所
面そ
参考資料
添付
注
仮組立
杭頭等
検査対象項目
記入
別記様式Ⅰ第1堰0号
確
認
検
査
訳
書
成
日
江東区契約担当者
殿
記工事
既済部
検査
第
回
請求
￥
￥
成
日
成
日
工事請負契約書
契約条項第堰】条
注 1回目 訳書 別記様式Ⅰ第1「報号及び別記様式第1「監号 使用 注 「回目 降 訳書 別記様式Ⅰ第1「盤号 使用
別記様式第監号
既 済 部
検 査 請 求 書
(
第
渫回
住所 請負者
氏
法人 場合 称及び 表者
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
工
事
場
所
契
約
金
既
領
う 前 払 金
￥
日
既 済 部
支
払
い
根 拠
40
別記様式Ⅰ第1「報号
％
出渫来渫高
出来高
金渫渫渫
渫渫渫渫訳
％
注
請負者
金
出来高金
欄
空欄
作成
注
出来高
％
欄
1.0％未満
捨
既済部
出来高工種別
訳書
今
回
既
済
部
出 来 高 金
出 来 高 歩 合
出来高
日
日
現
種渫渫渫渫渫渫別
形
状
寸
法
数
量
単位
摘
要
工渫渫渫渫渫種
金
-別記様式Ⅰ第1「監号
出渫来渫高
出来高
金渫渫渫
渫渫渫渫訳
％
注
請負者
金
出来高金
欄
空欄
作成
注
出来高
％
欄
1.0％未満
捨
注
別記様式Ⅰ第1「報号
続
使用
種渫渫渫渫渫渫別
形
状
寸
法
数
量
単位
金渫渫渫渫
摘
要
工渫渫渫渫渫種
-別記様式Ⅰ第1「盤号
％
％
％
注
請負者
金
出来高金
欄
空欄
作成
注
出来高
％
欄
1.0％未満
捨
注
回目
降
既済部
検査
場合
使用
既済部
出来高工種別
訳書
回
今 回 既 済 部
前回
出来高
今回
出来高
今回
出来高
数
出 来 高
日
金
今 回
出来高 今 回
出 来 高
金 摘 要
工 種 金渫渫渫
訳
種 別
形 状 寸 法 数渫渫渫量 単位
前 回
出来高
-別記様式Ⅰ第1「】号
日
殿
記
請求
請求金
￥
。う 消 税及び地方消 税 ￥ )契約番号 工事件
契約金 。 )渫 渫￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
変更契約金 。 )￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
今回 出来高金 。 )￥ ％ 金 。 )￥
既 領金 。 ) ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
前払金。 ) ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
部 払金。 )￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
既前払金 除 。 )￥
今回請求 。 ) ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
。 ) 。 ) 。 )
10 未請求金 ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
又
注
必要
い項目
削除
分「
部
払金又
中間前払金
使用
江
東
区
契
約
担
当
者
請
求
書
成
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
訳｛
44
-。 )×
別記様式Ⅰ第堰号
日
殿
保証証書
提出
記
前払金
請求
請求金
￥
契約番号
工事件
契約金 ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
前払金 率 契約金 ％
請求根拠 工事請負契約書 契約条項第堰報条
江東区契約担当者
前
払
金
請
求
書
成
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
限度 ￥
-江東区公共工事
中間前払金取扱要綱
第
号様式
第9条関係
月
日
江 東 区 長 殿
印
工
事
件
名
認 定 請 求 書
所 在 地
名
称
代表者職氏名
下記
工事につい
中間前払金
請求を
たい
要件を満た
い
こ
を認定さ
たく請求
ま
契
約
番
号
工
事
場
所
契 約
月 日
工
期
請 負 代 金 額
摘
要
-江東区公共工事
中間前払金取扱要綱
第
号様式
第9条関係
備考
必要に応
適宜項目を加除
使用
も
契約
月日
成
月
日
工事履行報告書
契約番号
工事件名
工期
成
月
日から
成
月
日
日付
成
月
日
月分
月別
予定工程
％
実施工程
％
備考
工程変更後
成
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
月
差
記載欄
47
-月
差
別記様式Ⅰ第〒号
日
殿
保証証書
提出
記
前払金
請求
請求金
￥
契約番号
工事件
契約金 ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
前払金 率 契約金 ％
既前払金 領 ￥ 。う 消 税及び地方消 税 ￥ )
請求根拠 工事請負契約書 契約条項第堰報条
中渫間渫前渫払渫金渫請渫求渫書
成
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
限度 ￥
-別 様式Ⅰ第】号
成
日
殿
成
日付
第
号
い
異議
い
諾い
本文中
い
一括変更
工事中止又
工事中止解除等
渫う
当
記入
称及び 表者
諾
書
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
㊞
注
49
成
日
江東区契約担当者
殿
別記様式Ⅰ第1「9号
㊞
事
故
告
書
住所 請負者
氏 法人 場合
)
称及び 表者
工
事
件
工
事
場
所
請
負
者
所
地
日
契 約 金工
期
成
契
約
日
成
工
種
日
成
日
請 負 者
事
故
直 接 責 任 者
職
工
事
現
場
主 任
術 者
職
そ
事故発生場所
発生時刻等
50
-事
故
発
生
原
因
及
び
経
過
事
故
被
害
容
成
日
殿
記
工事
本日完了
出
成
日
成
日
う 消 税及び地方消 税 ￥ 別記様式第報号
工
事
完
了
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
㊞
法人 場合 称及び 表者
工
事
件
契
約
番
号
工
事
場
所
契 約
日
成
日
工
期
契
約
金
￥
印
日
職
氏
印
成
51
-日
別 様式Ⅰ第1「〒号
施行通知書整理番号
工事件
工事場所
工事期間
自
成
日
至
成
日
竣工
日
成
日
発注者
吸収設
数
設
数
対
求人数
求人数
対
就労数
備
考
渫
記工事
竣工
出
公共事業へ
日雇労働者吸収要網及び
渫渫渫
則
昭和監1
「堰日東京都決
所
事項
遵
証明願い
渫
日
日
公渫共渫事渫業渫遵渫
渫証渫明渫書
㊞
㊞
記
証明い
成
請負者 。会社
所渫 渫地
表者
52
-成
成
日
殿
法人 場合 称及び 表者
記工事
い
別
施工体制
帳及び施工体系
提出
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注1
様式
別
様式Ⅰ第1堰1号
第1堰「号等
作成
施工体制
帳及び施工体系
提出
場合
使用
又
変更時
提出
使用
注「
請負契約締結日
10日
提出
変更時
様
施工体制
帳及び施工体系
別記様式Ⅰ追第「号
江東区契約担当者
住所 請負者
氏
工
事
場
所
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
日
53
-契
約
金
別記様式Ⅰ第1堰1号
日
許 更新 日
区
元請契約
請契約
雇用保険
総括
主任
担当
記入要領
理 術者 門 術者 資格 場合 門 術者 兼
理 術者及び 門 術者 い 次 物 添付
資格 証明 写
自社 従業員 あ 証明 書類等 写 源泉徴収票 健康保険証等
54
-必要 主任 術者 記入
担当工事 容
担当工事 容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無
様式 元請負業者 作成 一次 請負業者 通 告さ 再 請負通知書 別記様式Ⅰ
第 号 添付 一次 請負業者別 施工体制 帳 利用
記 記載事項 発注者 工事請負契約書や 請負契約書 記載さ い 場合 そ 写
添付 記載 省略
門 術者欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工
門 術 者
門 術 者
資格 容 資格 容
理 術 者 主 任 術 者
任 非 任
資渫格渫 渫容 限 及 び 意 見 申 出 方 法
現 場
理 人
限 及 び 意 見 申 出 方 法
工事請負契約書 契約条項第 条記載
文書 渫限渫及渫び
工事請負契約書 契約条項第 条記
載 文書
意渫見渫申渫出
方渫渫 法
厚生 金保険
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
加入 未加入
適用除外
事業所整理 記号等
健康保険 健康保険
施工体制
帳
会 社 事 業 所 一 次 請 負
建 設 業 許
許 業 種 許渫 渫番渫号
工事業
大 臣 特
第 号 成渫渫 渫渫 渫渫日
都知事 一般
工事業
大 臣 特
第 号 成渫渫 渫渫 渫渫日
都知事 一般
工渫事渫件渫 及渫び 工渫事渫 渫容 発渫注渫者渫
及渫び 所渫渫 渫渫地
工 期
自 成 日
契 約 日 成 渫渫 日
至 成 日
契渫渫渫渫 約 営渫渫業渫渫所
称 住 所
健康保険等
加入状況
保険加入 無
発注者 督員
渫督渫員渫
区 請契約 元請契約
営業所 称 厚生 金保険 雇用保険
区 請契約 元請契約
別記様式Ⅰ第1堰1号 続
雇用保険
55
-消防法 渫渫渫渫渫 消防設備士試験 ○種消防整備士
職業能力開発 進法渫 能検 ○ ○○ 能士
そ 渫 ○○試験 ○○士
工事業
資格等 場合
建設業法 渫渫渫渫渫 術検 ○ ○○施工管理 士
全衛生責任者
※ 主任 術者
建築士法 渫渫渫渫渫 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士
経験 数 場合
事業所整 理記号等
営業所 称 健康保険
加入 未加入
適用除外 雇用保険
成 日
至 成 日
保険加入 無
健康保険 厚生 金保険
加入 未加入
適用除外
許 更新 日
成 日
成 日
契 約 日
請負者
関
事項
会 社
及び
工事 容
住 所
及び
表 者
電 番号
℡
工事件
工 期
自 成 日
現 場 理 人
任
雇 用 管 理 責 任 者 建設業
許
必要 許 業種 許 番 号
工事業
大 臣 特
第 号
都知事 一般
大 臣 特
第 号
都知事 一般
厚生 金保険 健 康 保 険 等
加入状況
資 格 容 ※ 門 術 者
非 任 渫限 渫及渫 び
意渫見渫申渫出渫方渫法
全衛生 進者
加入 未加入
適用除外
資 格 容
担 当 工 事 容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生
従事 状況。 無)
無
術士法 渫渫渫渫渫 術士試験 ○○部門
電気工事士法渫渫渫渫渫 電気工事士試験 第○種電気工事士
電気事業法 渫渫渫渫渫 電気主任 術者国家試験等 第○種電気主任 術者
※ 主任 術者 門 術者 記載要領
主任 術者 配置状況 い 任 非 任 い 明
門 術者 欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工
必要 主任 術者 記載 一式工事 主任 術者 門工事 主任 術者 資格
場合 門 術者 兼
主任 術者 資格 容 記 中 選 記入
そ 10 実務経験
大学卒 指 学科 実務経験
別記様式Ⅰ第1堰「号
日
自社
関
事項
許 更新 日
雇用保険
任 非 任
。記入要領
元 請 再下請負者
称
再渫
渫請渫負渫通渫知渫書
直近 位注 文 者
直 近 位 現 場 理 人
工 事 件 及 び 工 事 容
会 社 名
会 社 表 者
住 所
及 び
電 番 号 ℡
建設業 許
必要 許 業種 許 番号
工事業
大 臣 特
第 号
工 期
自 成 日
注 文 者 契 約 容
成 日
至 成 日
成 日
都知事 一般
工事業
大 臣 特
第 号 成 日
都知事 一般
加入 未加入 適用除外
事業所整理記号等
営業所 称
督 員 全衛生責任者
健康保険等 加 入 状 況
保険加入 無
健康保険 厚生 金保険
加入 未加入 適用除外
加入 未加入 適用除外
現場 理 人 雇用管理責任者
担 当 工 事
渫限渫及渫び 意見申出方法
全衛生 進者
渫限渫及渫び 意見申出方法
※ 門 術 者
※ 主 任 術 者 資 格 容
容
様式 必要 応 自社及び再 請負者 主任 術者 門 術者 資格 所属 関 書類
添付
56
-様式 再 請負契約 あ 場合 使用
様式 一次 請負業者 作成 一次 請負業者別 施工体制 帳。別記様式Ⅰ第1堰1号
添付書類 利用
様式 再 請負者 締結 請負契約 契約書 写 添付 契約書
建設業法第 条第 項各号 掲 事項 網羅さ い い 網羅
い い注文伝票等 いう契約書 当 い
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生 従事 状況。 無)
無
資 格 容
雇用保険 厚生 金保険
別記様式Ⅰ第1堰「号 続
日
再
請負関
許 更新 日
任 非 任
工事件 及 び 工事 容
会 社 表者
住 所
及 び
電 番号 ℡
建設業 許
必要 許 業種 許 番 号
工事業
大 臣 特
第 号
工 期
自 成 日
契 約 日 成 日
至 成 日
成 日
都知事 一般
工事業
大 臣 特
第 号 成 日
都知事 一般
事業所整理記号等
営業所 称
渫限渫及渫び 意見申出方法
全衛生 進者
健 康 保 険 等
加 入 状 況
保険加入 無
健康保険 加入 未加入
適用除外
督 員 全衛生責任者
現場 理人 雇用管理責任者
渫限渫及渫び 意見申出方法
※ 門 術 者
資 格 容
担 当 工 事 容 ※ 主 任 術 者 資 格 容
大学卒 指 学科 実務経験
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人 能実習生
従事 状況。 無)
無
※ 主任 術者 門 術者 記載要領
主任 術者 配置状況 い 任 非 任 い 明
門 術者 欄 土木 建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含 門工事 施工 必要 主任 術者 記載 一式工事 主任 術者 門工事 主任 術者 資 格 場合 門 術者 兼
主任 術者 資格 容 記 中 選 記入 経験 数 場合
57
-高校卒 指 学科 実務経験 そ 10 実務経験 資格等 場合
建設業法 渫渫渫渫渫 術検 ○ ○○施工管理 士 建築士法 渫渫渫渫渫 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士
術士法 渫渫渫渫渫 術士試験 ○○部門
電気工事士法渫渫渫渫渫 電気工事士試験 第○種電気工事士 電気事業法 渫渫渫渫渫 電気主任 術者国家試験等 第○種電気主任 術者 消防法 渫渫渫渫渫 消防設備士試験 ○種消防整備士 職業能力開発 進法渫 能検 ○ ○○ 能士 そ 渫 ○○試験 ○○士
雇用保険
厚生 金保険 健康保険
加入 未加入
適用除外 厚生 金保険
加入 未加入
適用除外 雇用保険 雇用保険
厚生 金保険 健康保険
加入 未加入
適用除外 厚生 金保険
加入 未加入
※本様式。表 部 含 参考 あ 請 業者数 記様式 変わ ／V等 場合 適 様式 変更 使用
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容 担 当 工 事 容
-58
-担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容
担 当 工 事 容 渫理渫 渫術渫者渫
主渫任渫 渫術渫者渫 門 術者
別記様式Ⅰ第1堰堰号
施工体系
兼
全衛生協議会組織
発 注 者
工渫渫期
自 日
工 事 称 至 日
会 社 全 衛 生 責 任 者
門 術者 現場 理人 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
会 社
工 事
会 社
工 事 元 請
工 事
会 社
工 事
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 門 術者 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 工 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
事 会 社
工 事
会 社 元方 全衛生管理者
工 事
会 社
工 事
会 社
会渫渫渫渫渫渫渫渫渫渫長
統括 全衛生責任者 主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者 門 術者 門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 書 記
副 会 長
工 事
会 社
門 術者
全 衛 生 責 任 者 工
事 会 社
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者 工
事 会 社 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者
工 事
会 社
門 術者 門 術者 門 術者
工 期 日 ～ 日
工 事
会 社
工 事
会 社
工 事
会 社
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
工 事
会 社 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 全 衛 生 責 任 者 主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日
成 日
-59
-別記様式Ⅰ第1報堰号
担
当
術
者
帳
元請 会社 会社 会社 会社
理 術者
主任 術者
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
生 日 生 日 生 日 生 日
生 日 任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
写真 付欄
撮影 撮影 撮影 撮影
撮影
会社 会社 会社 会社
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
生 日 生 日 生 日 生 日
注
付 写真 縦 堰げm
「.監げm
程度 大 さ 当 請負契約日 後 撮影さ
明瞭
肩 身 使用ヘ メット着用)
撮影 撮影
生 日 生 日
主任 術者 主任 術者
撮影 撮影
会社 会社 会社 会社
主任 術者 主任 術者
生 日 生 日
担当 術者 帳 施工 体制 帳 工事 現場へ 掲示 必要 い
任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
成 日
-59-1
担
当
術
者
帳
記載例
元請 ○○建設㈱ 会社 □□興業㈱ 会社 △△建設㈱ 会社 ㈱××建設 会社
生 日 ○ ○ ○日 生 日 □ □ □日 生 日 △ △ △日 生 日 × × ×日 生 日
理 術者 ○○○○ 主任 術者 □□□□ 主任 術者 △△△△ 主任 術者 ×××× 主任 術者
任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
撮影 撮影 撮影 撮影 撮影
会社 会社 会社 会社
主任 術者 主任 術者 主任 術者 主任 術者
生 日 生 日 生 日 生 日
任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
注
付 写真 縦 堰げm
「.監げm
程度 大 さ 当 請負契約日 後 撮影さ
明瞭
肩 身 使用ヘ メット着用)
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
撮影
会社 会社 会社 会社
撮影 撮影 撮影
主任 術者
担当 術者 帳 施工 体制 帳 工事 現場へ 掲示 必要 い
生 日 生 日 生 日 生 日
主任 術者 主任 術者 主任 術者
撮影
撮影 撮影 撮影
任 非 任 任 非 任 任 非 任 任 非 任
別
そ
渫
渫
渫渫渫渫。
)
別記様式Ⅰ第1堰監号
告書
主任
術者
直接的
恒常的雇用関
調査
渫
渫日
場
渫渫所
工
事
件
請
負
者
術
者
等
氏
‐渫盤0渫‐
確
認
状
況
調渫
査渫
方渫
法
理
術
者
資
格
証
健
康
保
険
証
源
泉
徴
収
票
特
別
徴
収
税
納
入
告
知
書
成
日
殿
法人 場合 称及び 表者
建設業退職金共済証 購渫入渫状渫況渫 渫告渫書
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
記添付書類 う 掛金収納書 標識 シ 工事現場 掲示状況写真 建設業退職 金共済証 購入状況 告書 い 提出 い場合 提出 い書類 及び提出 い理由 記 記載
建設業退職金共済制度 非加入 場合 共済制度 中 企業退職金共済制度等 加入 い 状況 記 記載 証明 書類 添付 提出
注 渫標識 シ 工事現場 掲示状況 時 提出 い場合 後日 様式 使用 別途提出
建設業退職金共済制度加入
別記様式Ⅰ追第1号江東区契約担当者
住所 請負者
氏
工
事
件
契
約
番
号
現場 理人氏
㊞
掛金収納書
標識 シ 工事現場
建設業退職金共済制度 加入 い 掲示状況写真 添え 出
日
61
-工
事
場
所
契
約
金
掛金収納書 請業者 自 証 購入 場合 掛金収納書 含 記 添付
注 元請業者 請業者 要 共済証 含 購入 そ 掛金収納書 添付
注 請業者 自 証 購入 場合 い 請負業者 建設業退職金共済証 購入状況
告書 計算 共済証 購入 う指 そ 掛金収納書 添付
標識 シ 工事現場 掲示状況 示 写真 記 添付
62
-別記様式Ⅰ追第盤号
掛
金
収
納
書
工事種別及び総工事
注 工事種別 お表Ｂ 中 当 工種別 記載 注 総工事 ＝契約金 ＋無償 料 評価
注 契約金 消 税及び地方消 税 含
共済証 購入 算出方法
注 購入 算出方法 当項目 ○
共済証 購入 算出
渫 記 当項目 渫 渫 い 記 共済証 購入 算出
加入労働者及びそ 就労予 日数 い 場合 渫渫 加入労働者 就労予 日数 総和 渫 人
渫渫 掛金日 渫 渫 人
渫渫 共済証 購入 × ￥ 宜
加入労働者 い そ 就労予 日数 い い場合
渫渫 工事種別 渫 宜
渫渫 総工事 ￥ 渫 渫
渫渫 共済証 購入 金率 1000
総工事 工事種別 対 購入 金率 お表Ｂ 求
渫渫 契約金 ￥ 宜
渫渫 全就労者数 渫 人
渫渫 加入労働者数 渫 人
渫渫 加入率 平 渫
渫渫 共済証 購入 × × ￥ 渫 千 未満 増 調整 掛金日 割 別記様式Ⅰ追第】号
建設業退職金共済証
購入状況
告書
工 事 種 別 総工事 契約金 無償支給 料 評価
63
-￥ ￥ ￥
購入 算出方法
渫 建設業退職金共済制度加入労働者 加入労働者 及びそ 就労
予 日数 い
渫 全就労者数及び加入労働者 い そ 就労予 日
数 い い
加入労働者 い場合 渫渫 工事種別 渫
渫渫 総工事 ￥ 渫 渫 渫
渫渫 共済証 購入 金率 ￥ 1000
総工事 工種別 対 購入 金率 お表Ｂ 求
渫渫 契約金 ￥ 渫 宜
渫渫 加入者率 】0％ ￥渫 渫 渫渫 共済証 購入 × × 渫 ￥
千 未満 増 調整 掛金日 割
お表Ｂ 工事種別 総工事 対 共済証 購入 金率
舗装 橋梁等 隧道 堤
浚 埋立
そ
住宅 設備
非住 宅
外 電気等
機械機 器設備
5.0 1,000 5.0 1,000 6.4 1,000 5.9 1,000 5.3 1,000 5.9 1,000 6.9 1,000 4.6 1,000 4.1 1,000 3.1 1,000 4.7 1,000 4.6 1,000 5.1 1,000 5.4 1,000 4.0 1,000 5.1 1,000 4.1 1,000 4.3 1,000 3.0 1,000 2.4 1,000 4.1 1,000 4.0 1,000 4.0 1,000 4.4 1,000 3.9 1,000 4.4 1,000 3.9 1,000 3.6 1,000 2.6 1,000 2.0 1,000 3.3 1,000 3.0 1,000 3.0 1,000 3.6 1,000 2.7 1,000 3.3 1,000 3.1 1,000 3.0 1,000 2.0 1,000 1.6 1,000 2.4 1,000 2.3 1,000 2.7 1,000 2.6 1,000 2.4 1,000 2.6 1,000 2.9 1,000 2.6 1,000 1.6 1,000 1.6 1,000
64
-監0,000～ 99,999千
100,000～ 報99,999千 監00,000千
注1 外 電気等 道路や公園 街路灯設置工事や信号機設置工事等 場合 適合 注「 表中 率 建退協 数値 基 予 】0％ 除 数値 示 あ 別記様式Ⅰ追第】号 続
土 木 建 築 設 備
～9,999千
※ 総括 督員又 督員
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
共
企業体構成会社主任
術者等氏
会 社
術 者 氏
主任 術者
理 術者
別
建設業法 当資格 ○ 付
備 考
第 号 イ ロ ハ
第 号
建設業許 番号
ふ
主任 術者
別記様式Ⅰ追第 号
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
第 号
第 号
ふ
主任 術者
ふ
主任 術者
ふ
主任 術者
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
第 号
第 号
ふ
主任 術者
ふ
主任 術者
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
第 号
第 号
ふ
主任 術者
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
第 号
第 号
ふ
主任 術者
67
-ふ
主任 術者
建設業法第 条 第 条
大臣 知事 特 一般
理 術者
第 号 イ ロ ハ
第 号
ふ
成
日
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥ )
成
日
成
日
成 日 交付さ 指示書 改善指示書 改善 書 い
記 改善 告
※ 総括 督員又 督員
殿
別記様式Ⅰ追第監号改善
告書
現場 理人 氏 ㊞
工
事
件
契渫約渫番渫号
65
-工
事
場
所
契
約
金
成
日
殿
法人 場合 称及び 表者
う
消
税及び地方消
税
￥
成
日
成
日
別記様式Ⅰ追第 号
労働者災害補償保険加入確認書
住所 請負者
氏
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
66
-工
事
場
所
契
約
金
￥
成 日
殿
会渫渫 社 渫渫 現場 理人氏
※ 書面 建設発生土 搬出 ㎥ 場合 用い 別記様式Ⅰ追第 号
工 事 概 要
建
設
発
生
土
搬
出
知
記 貴区市 入 先 建設発生土 搬出い 知 い
工 事 件
工 事 場 所
建設発生土 運搬業者 工渫事渫発渫注渫機渫関渫
工事 督職員又 担当者
連絡先機関 電 番号 ９分１
工渫事渫請渫負渫業渫
担渫当渫者渫 電渫 渫番渫号 氏 ９分１
建設発生土 入先 簿
住 所
建設発生土 運搬経路 別 面
68
-建設発生土 搬出時期 成 日 ～ 成 日
成
日
殿
法人 場合 称及び 表者
記工事
い
告
￥
う 消 税及び地方消 税 ￥
成
日
成
日
注1
様式
提出様式
い
い事項
告
使用
注「
告
容
あわ
適
記載
告書
別記様式Ⅰ追第 号江東区契約担当者
住所 請負者
氏
工
事
場
所
現場 理人氏
㊞
工
事
件
契
約
番
号
日
69
