A. ⼿手術後3ヵ⽉月間前後は視⼒力力が不不安定になっているため、疲れを感じることがある かもしれません。また「⾒見見えすぎて疲れる」という場合には、遠視化の傾向がある可能性 があります。疲れを感じる原因は患者様の⽣生活スタイルやご状態によって⼀一⼈人⼀一⼈人異異な りますので、⼿手術後に何かご⼼心配な事がある場合には当院にご相談ください。
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説明を受けてしっかりと納得されてから同意書に署名をおねがいします。
① 私は、近視・乱視・遠視による裸裸眼視⼒力力低下の改善を⽬目的として⼿手術を受 けます。
② 私は、メガネ、コンタクトレンズでも視⼒力力が改善することを知っていま す。
③ 私は、裸裸眼視⼒力力の改善が⽬目的で、メガネ・コンタクトレンズを⽤用いた視⼒力力 以上の改善が⽬目的ではありません。
④ 今回、私⾃自⾝身の判断で⼿手術を受けます。⼿手術は誰にも強要されていませ ん。
⑤私は、以下に⽰示された⼿手術の合併症・後遺症およびその治療療法等について の説明を医師から受け、それらを理理解しました。
⑥私は、以下の如く⼿手術に際して必要な治療療費について説明を受け理理解しま した。
⑦ ⼿手術に関する検査データ等を学会報告や臨臨床調査に使⽤用することに ついて、同意します。
⼿手術に際して、機器のメンテナンスのため業者が⼊入室することがある点につ いて同意します。
＜ ⼿手術の後遺症・合併症について＞
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① 厚⽣生労働省省の認可を受けた⼿手術ですが、⻑⾧長期的な予後を含め、その安全性は 100％ではありません。
② 視⼒力力が安定するには多少時間がかかることがあります。
③ ⼿手術による眼の痛みやその回復復には個⼈人差があります。
④ ハロ・グレアの発⽣生により、光がにじんで⾒見見え、コントラストが低下することがありま す。
⑤ 近視が改善すると、近⾒見見視⼒力力が低下し、⽼老老眼鏡が必要になることがあります。
⑥ ⾓角膜知覚が低下しドライアイ症状を⽣生じることがあります。
⑦ 術中にトラブルが⽣生じた場合、医師の判断で⼿手術を延期・中⽌止することがありま す。
⑧ ⾓角膜フラップに感染、しわ、濁り、ずれが⽣生じた場合、視⼒力力が低下することがありま す。
⑨ ⾓角膜フラップが安全に作成できない場合、他の⼿手術⽅方法（PRKなど）に切切り替え ることがあります。
⑩ ⼿手術後に眼を元の状態にもどすことはできません。
⑪ 術後に眼を強くこすったり、ぶつけたりすると、⾓角膜フラップに障害を⽣生じることがあり ます。
⑫ 医師の指⽰示に反したり、定期受診をしない場合、重⼤大な合併症を⽣生じることがあ ります。
＜後遺症・合併症に対する治療療＞
① 近視・乱視・遠視の改善が不不⼗十分な場合、再⼿手術することがありますが、完全に改 善しないことがあります。
② ⾓角膜フラップに感染、しわ、濁り、ずれに対し、点眼、内服治療療・再⼿手術が必要にな
38 ることがあります。
③ 治療療のため、⾓角膜移植が必要になることがあります。
④ ⼿手術に起因する合併症には、予測不不可能なものがあり、すべてを網羅羅しているとは 限りません。
⑤ 後遺症・合併症に対する治療療を受けても、視⼒力力が低下し、改善しないことがありま す。
⑥ ⼿手術後に満⾜足な視⼒力力を得るために、メガネやコンタクトレンズが必要になる ことがあり ます。
以上、⼿手術の後遺症・合併症およびその治療療について私は説明を受け、理理解しまし た 同意書の□1に←チェック
＜治療療費に関して＞
① LASIKは保険診療療外で、すべて⾃自費治療療です。
② ⼿手術代⾦金金には、術後1年年以内の再⼿手術・診察料料が含まれています。
③ ⼿手術後に必要な点眼薬は、1本あたり500円の負担が必要で、⼿手術代⾦金金には含
まれません。
④ ⼿手術後1年年以上経過したときには、診察1回3,000円、再⼿手術1回30,000円
が必要です。
⑤ 後遺症・合併症に対して、保険適応で治療療を⾏行行うことがあります。
⑥ 保険適応で治療療を受ける際には、⼿手術後1年年以内であっても⾃自⼰己負担⾦金金が必要
になります。
⑦ お⽀支払いいただいた⼿手術代⾦金金・検査料料は、⼿手術を中⽌止した場合を除き、返⾦金金でき ません。
以上、⼿手術費⽤用について私は説明を受け、理理解しました □2に←チェック
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