７．１
申請方法補助 事業
名 交 付申 請書
平 成 27年 度 エネ ルギ ー 使 用 合 理 化 等 事 業 者 支 援 補 助 金 補
助 事 業 者 名
補助事業名 交付申請書
補助事業者名
各書類間に中仕切り インデックスを付ける
（数字のみは不可）
Ａ４判ファイル 正
正、副二冊作成し、
正をＳＩＩへ郵送する ・該当書類はＡ４ファイル（２穴、ハードタイプ）綴じとし、表紙
及び背表紙に事業名及び事業者名を記載すること。
・ファイルは、中身の書類に応じた厚さであること。
・全ての書類は穴を開け、直接ファイリングすること。（クリア フォルダには入れない。）書類の左に十分な余白をとり、記
載部分に穴がかからないようにすること。
・袋とじは不可。
・別添資料以外の書類はホッチキス止め不可。
・各書類の最初には、「 ７．２ 提出書類一覧」に示す提出書類 名称を記載したインデックス付の中仕切りを挿入すること。
（書類自体にはインデックスを付けない。）
・提出書類は、全てコピーして保管しておくこと。
【ファイル作成時の注意事項】
５cm程度の余白を 設ける
・公募要領の内容をよく確認
※各種補足資料（SIIホームページに掲載）も合わせて確認のこと ※書類不備は、不採択の要因と成り得るので留意する
・ＳＩＩホームページ（http://sii.or.jp/）でアカウント登録
※登録から数日以内に、メールでアカウント情報（ID、パスワード）が届く
・メールで通知されたＵＲＬにアクセス
・ポータルにログイン
・ポータルより実施計画書等の様式をダウンロードし、
実施事業の計画を立案
・入力した情報から書類を作成し、出力 ポータルにログイン
ポータルに入力
書類の出力
書類を郵送 計画立案 アカウントの登録 公募要領の確認
・申請に必要な情報をポータルに入力
・「７．２ 提出書類一覧」に則り、必要書類をファイリングしてＳＩＩに郵送
- 46 -
平成２７年度 エネルギー使用合理化等事業者支援補助金
７．申請方法
７．２
提出書類一覧（１）様式あり：「●」が付いている場合は指定の様式を使用して申請書を作成し、それ以外は該当する説明資料を作成し、それぞれ提出する。
全事業共通
A B C D E F/G
1 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
2 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
交付申請書（別紙） 別紙1 経費区分毎の配分額 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
別紙2 四半期別発生予定額 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
別紙3 役員名簿 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
3 実施計画書 1-1 申請総括表 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
（区分Ⅰ～Ⅲの総括）
1-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-4 資金調達計画 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-5 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-6 仕様書案 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-7 導入前後の比較図 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-8 新設備の配置図 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-9 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-10 事業場の全体図 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
1-11 スケジュール／1-12．その他、事業実施に関連する事項 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
4 区分Ⅰ計画書 2-1 事業概要 ● 1 〇 〇 〇 〇
2-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇
2-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
2-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
2-5 既存設備と導入設備の比較表 ● 1 〇 〇 〇 〇
2-6 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
2-7 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇
5 区分Ⅱ計画書 3-1 事業概要 ● 1 〇 〇 〇 〇
3-2 電力使用量削減効果の計算 ● 1 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇
3-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
3-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
3-5 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
3-6 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇
6 区分Ⅲ計画書 4-1 事業概要 ● 1 〇 〇 〇
4-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇
4-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
4-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
4-5 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
4-6 システム概要図 ● 1 〇 〇 〇
4-7 計測・制御対象一覧（ポイントリスト） ● 1 〇 〇 〇
2-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅰ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
4-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅲ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択 3-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅱ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
補助事業ポータルより出力
参考見積や標準価格の根拠を添付のこと
補助事業ポータルより出力
工場間一体省エネルギー事業の場合は対象の各工場 及びその合算分を提出のこと
ＥＭＳ単独の参考見積や標準価格の根拠を添付のこと 補助事業ポータルより出力
参考見積や標準価格の根拠を、1-3に添付のこと 参考見積や標準価格の根拠を、1-3に添付のこと 工場間一体省エネルギー事業の場合は対象の各工場 及びその合算分を提出のこと
申請パターン毎の必要書類
申請書類チェックリスト
交付申請書（２枚目）
交付申請書（かがみ）
工場間一体省エネルギー事業の場合は対象の各工場 及びその合算分を提出のこと
補助事業ポータルより出力、もしくは様式（ワード）を使用 補助事業ポータルより出力
補助事業ポータルより出力
補助事業ポータルより出力
1-2-2 エネルギー使用量の原油換算表（総括）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
備考
No. 提出書類名称 様式
あり 必要 部数
７．２
提出書類一覧（２）様式あり：「●」が付いている場合は指定の様式を使用して申請書を作成し、それ以外は該当する説明資料を作成し、それぞれ提出する。
複数年度事業のみ
A B C D E F/G
7 事業計画書 5-1 事業計画総括表 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-3-2．補助事業に要する費用の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇 5-3-3．補助事業に要する経費、補助対象経費
及び補助金の配分額 の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-4 資金調達計画 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-5 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-6 仕様書案 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-7 導入前後の比較図 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-8 新設備の配置図 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-9 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-10 事業場の全体図 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-11 実施計画 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
5-12 スケジュール／5-13．その他、事業実施に関連する事項 ● 1 〇 〇 〇 〇 〇 〇
8 区分Ⅰ事業計画書 6-1 事業計画書 ● 1 〇 〇 〇 〇
6-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇
6-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
6-3-2．補助事業に要する費用の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇 6-3-3．補助事業に要する経費、補助対象経費
及び補助金の配分額 の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇
6-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
6-5 既存設備と導入設備の比較表 ● 1 〇 〇 〇 〇
6-6 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
6-7 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇
9 区分Ⅱ事業計画書 7-1 事業計画書 ● 1 〇 〇 〇 〇
7-2 電力使用量削減効果の計算 ● 1 〇 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇 〇
7-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
7-3-2．補助事業に要する費用の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇 7-3-3．補助事業に要する経費、補助対象経費
及び補助金の配分額 の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇
7-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
7-5 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
7-6 旧設備の撤去範囲 1 〇 〇 〇
10 区分Ⅲ事業計画書 8-1 事業計画書 ● 1 〇 〇 〇
8-2 省エネルギー計算 ● 1 〇 〇 〇
● 1 〇 〇 〇
8-3 所要資金計画 ● 1 〇 〇 〇
8-3-2．補助事業に要する費用の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇 8-3-3．補助事業に要する経費、補助対象経費
及び補助金の配分額 の年度別配分内訳 ● 1 〇 〇 〇
8-4 発注区分表 ● 1 〇 〇 〇
8-5 新設備の配置図 1 〇 〇 〇
8-6 システム概要図 ● 1 〇 〇 〇
8-7 計測・制御対象一覧（ポイントリスト） ● 1 〇 〇 〇
8-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅲ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択 7-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅱ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
様式 あり
申請パターン毎の必要書類
5-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（総括）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
6-2-4．エネルギー使用量の原油換算表（Ⅰ）
A-Fの各申請パターンの原油換算表を選択
必要
部数 備考
工場間一体省エネルギー事業の場合は対 象の各工場及びその合算分を提出のこと
工場間一体省エネルギー事業の場合は対 象の各工場及びその合算分を提出のこと
No. 提出書類名称
工場間一体省エネルギー事業の場合は対 象の各工場及びその合算分を提出のこと
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平成２７年度 エネルギー使用合理化等事業者支援補助金
７．申請方法
７．２
提出書類一覧（３）全 ：全事業に対して提出必要。また全事業者の資料が必要。 該当 ：該当する事業に対して提出必要。または該当する事業者の提出が必要。
共通 ：一事業に対して一部提出。事業者ごとの提出は不要。 設置 ：設備設置場所を所有する事業者の資料提出が必要。
様式あり：「●」が付いている場合は指定の様式を使用して申請書を作成し、それ以外は該当する説明資料を作成し、それぞれ提出する。
全事業共通
事業 単位
事業者 単位
添付1 全 設置 1
添付2 全 設置 1
添付3 全 全 1
添付4 全 全 1
添付5 全 設置 1
添付6 該当 設置 ● 1
添付7 該当 設置 ● 1
添付8 該当 設置 ● 1
添付9 設備設置承諾書 該当 共通 ● 1
添付10 補助事業の実施体制 該当 共通 ● 1
添付11 ＥＳＣＯ契約書（案）、ＥＳＣＯ料金計算書 該当 共通 1
添付12 該当 共通 1
添付13 エネルギー管理支援サービス契約書案 該当 共通 1
添付14 エネルギー管理士の資格を証明する免状等のコピー 該当 共通 1
添付15 該当 共通 1
添付16 該当 共通 1
添付17 事業所の隣接を示す証憑 該当 設置 1 工場間一体省エネルギー事業の申請において、事業所の隣接を示す
必要がある場合に添付のこと。（公図等）
No. 提出書類名称
提出書類の区分 様式
あり 必要
部数 備考
エネルギー使用量実績の確証、燃料評価単価算出根拠
電気・ガス等の領収書等の1年分の写し（エネルギー管理指定工場の 場合は、平成25年度定期報告書の写し等（使用状況届出書）と電気・
ガス等の領収書等の写し）。
※事業場における平成26年度ベース。
※上記該当年度の年間エネルギー使用量及び年間エネルギーコスト を明示のこと。
※区分Ⅱ「電気需要平準化対策設備・ｼｽﾃﾑ導入支援」に申請の場合 は、電力会社から提供される検針票の「力率測定用の有効電力量」が 記載されているページもコピーのこと。
※自社で計測値がある場合でも、領収書等の写しは添付すること。
生産量実績の確証
社内で使用している管理資料等の写し。
エネルギー管理指定工場の場合は、定期報告書の写し等（使用状況 届出書）。
会社情報
株主総会の営業報告、決算報告書（直近3年分必須、単独決算）等及 び会社パンフレット等を添付のこと。
※個人事業主の場合は、青色申告書全様式の写しを添付のこと。
※補助事業ポータルに入力した「資本金」「従業員数」「決算情報」に 該当するページに付箋を貼り、該当する値にマーキングすること。
※補助事業ポータルより出力される「事業者情報」を1枚目に添付する こと。
※設立から3年経過していない事業者は、設立後3年以上経過してい る事業者との共同申請である場合に限り、 1年分以上の決算報告書の 提出でもよいこととする。この場合、共同申請する事業者それぞれが事 業の実施及び実施後の管理における全ての責務を負うこととする。
環境自主行動計画、中長期計画、ＩＳＯ 50001の認定書及びエネルギーマネジメント行動計画の写
し 該当する場合は、様式の使用及び資料添付にて詳細を説明のこと。
エネルギー集約型企業の計算書
該当する場合は、様式の使用及び資料添付にて詳細を説明のこと。
（企業単位で計算すること）
・売上高に対するエネルギーコスト割合の計算書
・エネルギーコストを指定仮単価で見積る場合は単価表を追加
店子等（設置場所の所有者以外）の場合は、オーナーの承諾書を添 付のこと。
商業登記簿謄本
コピー不可（地方公共団体は不要）、発行から3か月以内のもの。
※個人事業主の場合は、税務代理権限証書の写しもしくは税理士・会 計士等による青色申告内容が事実と相違無いことの証明(任意様式)を 添付のこと。
建物の登記簿謄本（全部事項証明書） 等
コピー不可、発行から3か月以内のもの。補助対象設備が導入される 場所のみ。
事業実施に関連する事項 該当する場合は、様式の使用にて詳細を説明のこと。
ＥＳＣＯの場合は、資料添付のこと。
対象設備に関するリース契約書（案）、対象設備に関するリース料計算書 リースの場合は、資料添付のこと。
締結予定のサービス契約書案文（約款部分を含む）を提出のこと。
（ＥＳＣＯ契約の場合はそちらに包含）
ESCO、リース、３者以上の共同申請の場合は、様式の使用にて詳細 を説明のこと。
エネマネについての省エネルギー計算を確認したエネルギー管理士 の資格を証明する書類。
代替燃料確保の確証 代替燃料を使用する場合は、資料添付のこと。
年度またぎ事業となる理由及びその確証 年度またぎでなくては事業が実施できない理由を明確に記載のこと。
また、その理由を裏付ける証憑類も添付のこと。