37
業候補者 把握 特定
特定健康診査実施率 成
24
度34.9
％ 成28
度34
％前 推移 い 状況 い 成28
度特定健診実施率 齢階層 男女40
歳代男性21.0
％50
歳代男性25.8
％40
歳代女 性24.3
％50
歳代女性30.6
％40
歳代～50
歳代 診率 非常 い40
歳代50
歳代 特40
歳代 男性 象 診者 策 実施 必要 あ特定健康診査実施状況( 成24 度～ 成28 度
34.9
32.3
34.8
33.9
34
30.6
31.4
32.8
30.1
31.7 32.8
33.7
35
36
34
27.0 28.0 29.0 30.0 31.0 32.0 33.0 34.0 35.0 36.0 37.0
成 度 成 度 成 度 成 度 成 度
篠山市 県 国
※国保 KDB)
％
成28 度 性別 齢別の特定健診受診状況
男性 女性 合計
対象者数
(人)
受診数
(人)
受診率
(％)
対象者数
(人)
受診数
(人)
受診率
(％)
対象者数
(人)
受診数
(人)
受診率
(％)
40
歳代438 92 21.0 332 81 24.3 770 173 22.4
50
歳代479 124 25.8 502 154 30.6 981 278 28.3
60
歳代1,734 600 34.6 1,913 721 37.6 3,647 1,321 36.2 70
～74
歳934 329 35.2 1,019 400 39.2 1,953 729 37.3
合計
3,585 1,145 31.9 3,766 1,356 36.0 7,351 2,501 34.0
※ 業 実施量 例 指 率 実施率 通知率
※ 業 成果 例 改善率 支援 象者数 減少率
実施計
成30 度～ 成35 度 容 実施
38
目標
成
35
度 成 目標 通 設定(2) 実施計 目標
特定健康診査 診者 策 業
実施 度 計 容
成
30
度～ 成35
度40
歳～64
歳 象 集団検診 ン 健診 誕生 診 い象 前 申込者 診勧奨通知 送付
11 12
診者 診勧奨通知 送付度
3
圏域 診者 象 健診 行う 書 診勧奨通知 送付療機 診勧奨 実施
40
歳代～50
歳代 診率向 診者 策 実施目 標 評 価 方 法
※
計 ～ 業実施率
100％
計 業実施率
齢階層 男女
100％
診勧奨通知等 実施率
※
短期目標
各 度特定健康診査実施率
短期目標
各 度 特定健診実施率
長期目標
成35 度 特定健診実施率 度 H30 H31 H32 H33 H34 H35
実施率 40％ 45％ 50％ 5 ％ 58％ 60％
長期目標
成35 度 特定健康診査実施率
60％
39
. 歯周病検診 診者 策 業
業候補者 把握 特定
特定基 健診 診者 象 歯周病検診 歯科相談 行い 必要 者 歯科検診 診 奨
節目検診 特定基 健診 診者 割合 あ 節目検診 診率 成
27
度全国 均4.3%
比較 高い ン 健診 診者 減少傾向 あ 定期検診 診 い 者 増え 考え 一方8020
成者 均 い60
歳代 進行 歯周病 者 割合 高い60.3 55
70
39 56.2
43.2
71.2
14
61.2 60.3 69.3
25
0 50 100
40歳 50歳 60歳 70歳
H28 度 1 間 健康診査 人 割合
篠山市
全体 男 女
37.4 34
41.2 44.7
33.939.2 29.6 37.8 40.6
36.2 43.3 47.9
0 50 100
40歳 50歳 60歳 70歳
H28 度定期的 歯科健診 診 い 人
割合
全体 男 女
85.3 82.6 72.1 79.1
71.2 77.3
96.1
72.6 73.3
0 50 100
50歳 60歳 70歳
H28
度8020
成者 割合 篠山市全体 男 女
93.3 86.3
78.2
92.7 83.9 78
93.7 87.7
78.4
0 50 100
50歳 60歳 70歳
H28
度8020
成者 割合全体 男 女
7.07 6.76 7.28 8.01
9.4 0
10
24 25 26 27 28
節目歯周疾患 診率経 変化
診率 ン 健診 節目検診 診者 把握 診者 策 実施 必要 あ
※
8020
目標値55
歳～64
歳24
歯以65
歳～74
歳22
歯以1001 994 958 901
1481 1653 1594 1600
0 500 1000 1500 2000
H25 H26 H27 H28
特定基 健診 診者 歯科
40歳～64歳 65歳～74歳
40
(2)実施計 目標
実施計
成30 度～ 成35 度 容 実施
実施 度 計 容
成30 度～ 成35 度
歯周病節目検診 象者
40 50 60 70歳
方 診 方 検診勧奨 通知 送付目標
成35 度 成 目標 通 設定
目 標 評 価 方 法
※ 象者 通知発送率
100％
実績報告※
短期目標
象者 検診 診率
20％
※長期目標
検診 診率
30％
短期目標 実績報告 長期目標
析結果 評価 間
※ 診勧奨 実施 通知 歯周病検診 診 人数 割合
※ 業 実施量 例 指 率 実施率 通知率
※ 業 成果 例 改善率 支援 象者数 減少率
歯周病検診 診者 策 業
18
5
28
5
12 10
17
1
30 30
56
9
24 20
42
25 16
9
41
15
0 10 20 30 40 50 60
40歳 50歳 60歳 70歳
H28
歯周病進行状況 Ｐ 齢0 1 2 3 4
13 10
1 2
19
13 11
2 48
18
42
11 13
22
47
21
9 5
24
14
0 10 20 30 40 50 60
40
歳50
歳60
歳70
歳H27
歯周病進行状況CPI
齢0 1 2 3 4
地域歯周疾患指数
CPI Community Periodontal Index
歯周病 歯周疾患 関 指数 一コー ： 歯周疾患 コー ： 歯肉出血あ コー ： 歯石
コー ： 浅いポ ッ
4～6mm未満
コー ： 深いポ ッ
6mm以
3 健康診査異常値 置者 診勧奨 業
41
1 業 象者集団 特定
特定健康診査 診
2,501人
健診結果 治療状況 糖尿病 高血 階層化 行い以 通 示 糖尿病 い
HbA c 7.0以
治療 い い5人 方高血 い 血 類 度以 治療 い い44人 方 優先的 電 や訪問 診勧奨 行う
健 診 対 象 者 ★ 特 定 健 康 診 査 受 診 者 数 ★ HbA1c実 施 者 数 実 施 率 受 診 率
※ 3疾 患 治 療 し 人
内 訳
CKD 尿 蛋 白 ≧ 2＋ eGFR＜ 30
疾患治療中 、服薬歴 医療情報 血圧 脂質 血糖を抽出
記 ～ 項目以 該当
eGFR <【0Ｒl/分/1.】3㎡
尿蛋白 +以
糖 尿 病 フ チ ャ 篠 山 市 成 2 8 度
7,351人 2,501人 2,494人 99.7%
糖 尿 病治 療 中
糖 尿 病治 療 し HbA1c 【 . 5 以
HbA1c 【 . 4 以
( 高 血 圧 脂 質 異 常 症 治 療 中 ) (受 診 勧 奨 ベ )
34%
階 層 化
疾 患 治 療 中 疾 患 治 療 し
1,337人53.6% 1,157人46.4%
28人 2.4% 1,129人97.6%
313人23.4% 1,024人76.6%
1,129人97.6%
167人53.4% 980人95.7%
65人20.8% 32人 3.1% 人
～ 【 . 4 ～ 【 . 4
57人18.2% 10人 1%
人 2%
8.7% 0% 0%
0人 0人 【 . 5 ～ 【 . 9 23
【 . 5 ～ 【 . 9 23人82.1% 2
人 7.7% 2人 0.2%
人 0.3%
25% 0% 0%
0人 0人 】 . 0 ～ 】 . 9 4
】 . 0 ～ 】 . 9 4人14.3% 1人
疾患治療中
CKD (慢性腎臓病)
※ 基 準 値 、 ３GSP値 成 29 11月 29日 作 成 人 0.1%
0% 0% 0%
0人 0人 8 . 0 ～ 1
8 . 0 ～ 1人 3.6% 0人
24 健 診
保 健 指 導 対 象 者 の 明 確 化
健診結果
HbA1c HbA1c
※国保 KDB)
42
健康診査異常値 置者 診勧奨 業
健 診 対 象 者 ★ 特 定 健 康 診 査 受 診 者 数 受 診 率
※ 3疾 患 治 療 し 人
内 訳 合 併 症
糖 尿 病 CKD 糖尿病 つ（K）
成 人 け る 血 圧 値 分 類 ｍｍHg 疾患治療中 、服薬歴 医療情報
血圧 脂質 血糖を抽出
記 ～ 項目以 該当
空腹時血糖≧12【Ｒg/dl HbA1c≧【.5%
記 ～ 項目以 該当
eGFR <【0Ｒl/分/1.】3㎡
尿蛋白 +以
高 血 圧 フ チ ャ 篠 山 市 成 2 8 度
7,351人 2,501人 34%
高 血 圧治 療 中
高 血 圧治 療 し 度 高 血 圧 以
正 常 高 値 血 圧 以
(糖尿病脂質異常症治療中)
受 診 勧 奨 ベ 階 層 化
疾 患 治 療 中 疾 患 治 療 し
1,341 人 53.6% 1,160人46.4%
254人 21.9% 906人78.1%
957人 71.4% 384人 28.6%
正 常 高 値 以
正 常 高 値 以
906人78.1%
276人28.8% 56人
606人63.3% 316人 82.3%
6.2% 10人 2.6%
210人18.1%
4.3% 16.2% 0.5%
人 34人 1人 度
14.6% 度 210人82.7% 9
人 2.8%
6.3% 25% 0%
16 人 1.7% 2 人
8人 0人 度 32
度 32人12.6% 2人
59 人
人 1%
16.7% 33.3% 8.3%
人 4人 1人 度
2
疾患治療中
分類 収縮期 拡張期
至適血圧 ＜120 つ ＜80
12
0.5% 度 12人 4.7%
また ≧110 高血圧治療ガイ ライン2014
成 29 11月 29日 作 成 140～159 また 90～99
CKD (慢性腎臓病)
度高血圧 1【0～1】9 また 100～109 度高血圧 ≧180
糖尿病
正常血圧 120～129 また 80～84 正常高値血圧 130～139 また 85～89
度高血圧 健
診
保 健 指 導 対 象 者 の 明 確 化
健診結果
血圧分類 血圧分類
(2) 実施計 目標
実施計
成
30
度～ 成35
度 容 実施実施 度 計 容
成30 度～ 成35 度
健康診査異常値 置者 療機 診勧通知 健康確認書 作成 通知 返信 い人 診 い い人 電 や訪問
診勧奨 実施 指 療機 診 無 確認
目標
成35 度 成 目標 通 設定
目 標 評 価 方 法
※ 重症者 電 訪問 指 率
90％
実績報告※
短期目標
象者 療機 診率
60％
※長期目標
健康診査異常値 置者数
20％減少
短期目標
長期目標
間 析結果 評
価
※ 診勧奨 実施 通知 療機 診 人数 割合
※ 業 実施量 例 指 率 実施率 通知率
※ 業 成果 例 改善率 支援 象者数 減少率
※国保 KDB)
43
4 糖尿病性腎症重症化予防 業
象集団 特定
生活習 病治療中断者58人 う 糖尿病患者 診勧奨 行う 診者 訪問指 行う 病期 期腎症期 微量 ン尿 血清 ン 常 時 高値
73人
重症化予防集団指 食生活改善や運動 策 個 指 実施
病期 顕性腎症期 蛋白尿 腎機能 高度 尿毒症等 自覚症状あ う 治療中断者 診勧奨 診者 訪問指 行う
腎 症 患 者 全 体 像
病期 臨床的特徴 治療 容
透析療法期 透析療法中 透析療法 腎移植
腎 全期
蛋白尿 血清 r 昇 腎機能 著明 尿毒症等 自覚症状あ
食 療法 蛋白食 透析療法 入 厳 格 降 治療
顕性腎症期
蛋白尿 腎機能 高度 尿毒症等 自覚症 状あ
厳格 血糖 ン 食 療法 蛋白食 厳格 降 治療 期腎症期
微量 ン 尿 血清 r 常 時 高値
※尿蛋白 血清 r共 常 糖尿病 診断 以 場合 含
血糖 ン 降 治療 腎症前期 尿蛋白 常 血清 r 常 時 高値 血糖 ン
期 以 降 腎 症 患 者
合 計 人
腎 全 期
顕 性 腎 症期 透 析 療 法期
期 腎 症期 腎 症 前 期
実施計
成30 度～ 成35 度 容 実施
(2)実施計 目標
実施 度 計 容
成
30
度市 療 者 被保険者 象 研修会 実施 病期 象者 重症化予防 開催 個 指 成31 度
療機 連携 病期 等 抽出 象者 保健指 等 実施
成
32
度～ 成35
市 療機 連携 象者 保健指 等 実施 ー 化範囲(分析対象)…入院(DPC 含 ) 入院外 調剤 電子 セプ対象診療 月 成28 3月～ 成29 2月診療分(12カ月分)
資格確認日… 成29 2月28日時
44
目標
成35 度 成 目標 通 設定
糖尿病性腎症重症化予防 業
※ 業 実施量 例 指 率 実施率 通知率
※ 業 成果 例 改善率 支援 象者数 減少率
目 標 評 価 方 法
※ 象者 指 実施率
100％ 3
実績報告※
短期目標
象者 療機 診率
50
％長期目標
象者 療機 診率
80
％ 病期 期腎症期 象者数 維持成
29
度73
人短期目標
長期目標
5
間 析結果45
5 診行動適 化指 業
多 診患者 人数把握
多 診 重複 診 回 診 重複服薬 療費高 化 要因 患者 い 診行 動 指 必要 あ
重複 診 系 疾病 理由 以 療機 診 回 診 一 療機 一定回数以 診
重複服薬 系 薬品 複数 療機 処方 処方日数 一定以 あ
(1)保健 業 効果 高い 象者 特定
次 指 象者 適 い可能性 あ 患者 除外設定 除外 多 診 必要 療 あ 可能性 あ 患者 指 困難 可能性 あ 患者 業 効果 測定 い患者 い 除外
次 象者 う 指 効果 高い 象者 特定 費用 効果 重視 優先 決 あ
6
間 析6
間 う5
～6
重複 診 回 診 重複 服薬 当 患者 最優先 次3
～4
重複 診 回 診 重複服薬 当 患者 最2
重 複 診 回 診 重複服薬 当 患者 象 結果 効果 高い候補者A
～候補者F
優先 位 重複受診者 頻回受診者 重複服薬者
優 先
候補者 候補者
候補者 候補者
候補者 候補者
歳以 ～ 歳 歳
効果 高 効率 良い候補者 ～候補者 患者数
他 重複 回重複服薬患者
最新 う
重複 回重複服薬 当 患者
直近 当
最新 う
～ 重複 回重複服薬
当 患者
候 補 者
い
最新 う
～ 重複 回重複服薬
当 患者
←良 効率 →
←
高
効 果
→
実施計
成30 度～ 成35 度 容 実施
46
目標
成35 度 成 目標 設定
目 標 評 価 方 法
※ 指 象者 指 実施率
100％
実績報告※
短期目標
指 実施完了者 診行動適 化
50％
※指 実施完了者 療費 指 実施
前
50％減少
※長期目標
重複 回 診者数 重複服薬者数
20％減少
短期目標
長期目標
間 析結果 評価
(2) 実施計 目標
実施 度 計 容
成
30
度～ 成35
度指 象者 適 保健指 行う
指 療機 診行動 適 化 い 確認
※ 業 実施量 例 指 率 実施率 通知率
※ 業 成果 例 改善率 支援 象者数 減少率
※ 診行動適 化指 実施 指 前 指 診行動 適 化 人数 割合
※ 診行動適 化指 実施 指 前 指 指 実施完了者 療費 削減 割合
診行動適 化指 業