第３章 保健指導の実施 ３－１ 基本的事項
でも 20 ポイントまで 電子メール支援 A
⑨ 特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
特定保健指導支援計画及び実施報告書の例を様式１に示す。本様式の項目を記
載することで、 保健指導プログラムを評価できる情報をまとめることにつながる。
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支 援 パ タ ー ン １ （ 継 続 的 な 支 援 に お い て 支 援 Ａ の 個 別 支 援 と 電 話 支 援 を 組 み 合 わ せ た 例 ） 支 援 の 種 類 回 数 時 期 支 援 形 態 実 施 時 間 獲 得 ポ イ ン ト
合 計 ポ イ ン ト 支 援 内 容 支 援 A ポ イ ン ト 支 援 B ポ イ ン ト 初 回 面 接 １ ０ 個 別 支 援 ２ ０ 分
① 生 活 習 慣 と 健 診 結 果 の 関 係 の 理 解 、 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム や 生 活 習 慣 病 に 関 す る 知 識 の 習 得 、 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 等 か ら 、 対 象 者 本 人 が 生 活 習 慣 改 善 の 必 要 性 に 気 づ き 、 自 分 自 身 の こ と と し て そ の 重 要 性 を 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ② 対 象 者 本 人 が 、 生 活 習 慣 を 改 善 す る メ リ ッ ト と 現 在 の 生 活 を 続 け る デ メ リ ッ ト に つ い て 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ③ 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ④ 対 象 者 の 行 動 目 標 や 評 価 時 期 の 設 定 を 支 援 す る 。 必 要 な 社 会 資 源 を 紹 介 し 、 対 象 者 が 有 効 に 活 用 で き る よ う に 支 援 す る 。 ⑤ 体 重 ・ 腹 囲 の 計 測 方 法 に つ い て 説 明 す る 。 ⑥ 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 、 行 動 目 標 や 評 価 時 期 に つ い て 対 象 者 と 話 し 合 う 。 ⑦ 対 象 者 と 共 に 行 動 目 標 ・ 支 援 計 画 を 作 成 す る 。 継 続 的 な 支 援
２ ２ 週 間 後 電 話 支 援 A １ ０ 分 ３ ０ ３ ０ ① 生 活 習 慣 の 振 り 返 り を 行 い 、 必 要 が あ る と 認 め る 場 合 は 、 行 動 目 標 ・ 行 動 計 画 の 再 設 定 を 行 う （ 中 間 評 価 ）。 ② 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。
３ １ か 月 後
電子メール支援 A１ 往 復 ４ ０ ７ ０ ４ ２ か 月 後 個 別 支 援 Ａ
(中間評価)１ ０ 分 ４ ０ １ １ ０ ５
電子メール支援A１ 往 復 ４ ０ １ ５ ０ ６ ３ か 月 後 電 話 支 援 A １ ０ 分 ３ ０ １ ８ ０ 評 価 ７ ６ か 月 後 ① 行 動 計 画 の 実 施 状 況 及 び 行 動 目 標 の 達 成 状 況 を 確 認 す る 。 ② 体 重 や 腹 囲 の 変 動 状 況 を 確 認 し 、 身 体 状 況 や 生 活 習 慣 に 変 化 が 見 ら れ た か に つ い て も 確 認 す る 。 ※ 評 価 時 期 は 継 続 的 な 支 援 終 了 以 降 、 任 意 の 時 期 に 実 施 す る こ と が 可 能 で あ る 。 評 価 の 時 期 を ６ か 月 後 よ り も 前 に す る 場 合 は 、 評 価 実 施 後 、 生 活 習 慣 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る か 等 に つ い て 、 定 期 的 に 確 認 す る こ と が 望 ま し い 。
表 ６
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支 援 パ タ ー ン ２ （ 継 続 的 な 支 援 に お い て 個 別 支 援 を 中 心 と し た 例 ） 支 援 の 実 地 獲 得 回 数 時 期 支 援 形 態 種 類 時 間 ポ イ ン ト
合 計 ポ イ ン ト 支 援 内 容 支 援
Aポ イ ン ト 支 援
Bポ イ ン ト 初 回 面 接 １ ０ 個 別 支 援 2 0 分
① 生 活 習 慣 と 健 診 結 果 の 関 係 の 理 解 、 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム や 生 活 習 慣 病 に 関 す る 知 識 の 習 得 、 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 等 か ら 、 対 象 者 本 人 が 生 活 習 慣 改 善 の 必 要 性 に 気 づ き 、 自 分 自 身 の こ と と し て そ の 重 要 性 を 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ② 対 象 者 本 人 が 、 生 活 習 慣 を 改 善 す る メ リ ッ ト と 現 在 の 生 活 を 続 け る デ メ リ ッ ト に つ い て 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ③ 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ④ 対 象 者 の 行 動 目 標 や 評 価 時 期 の 設 定 を 支 援 す る 。 必 要 な 社 会 資 源 を 紹 介 し 、 対 象 者 が 有 効 に 活 用 で き る よ う に 支 援 す る 。 ⑤ 体 重 ・ 腹 囲 の 計 測 方 法 に つ い て 説 明 す る 。 ⑥ 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 、 行 動 目 標 や 評 価 時 期 に つ い て 対 象 者 と 話 し 合 う 。 ⑦ 対 象 者 と 共 に 行 動 目 標 ・ 支 援 計 画 を 作 成 す る 。 継 続 的 な 支 援
２ ２ 週 間 後 電 話 支 援 B ５ 分 1 0 1 0 ① 生 活 習 慣 の 振 り 返 り を 行 い 、 必 要 が あ る と 認 め る 場 合 は 、 行 動 目 標 ・ 行 動 計 画 の 再 設 定 を 行 う （ 中 間 評 価 ）。 ② 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ③ 行 動 計 画 の 実 施 状 況 の 確 認 と 行 動 計 画 に 掲 げ た 行 動 や 取 り 組 み を 維 持 す る た め に 賞 賛 や 励 ま し を 行 う 。
３ １ か 月 後 個 別 支 援 Ａ
(中間評価)2 0 分 8 0 8 0 ４
電子メール支援B１ 往 復 ５ 1 5 ５ ２ か 月 後 個 別 支 援 Ａ 2 0 分 8 0 1 6 0 ６ ３ か 月 後
電子メール支援B１ 往 復 ５ 2 0 評 価 ７ ６ か 月 後 ① 行 動 計 画 の 実 施 状 況 及 び 行 動 目 標 の 達 成 状 況 を 確 認 す る 。 ② 体 重 や 腹 囲 の 変 動 状 況 を 確 認 し 、 身 体 状 況 や 生 活 習 慣 に 変 化 が 見 ら れ た か に つ い て も 確 認 す る 。 ※ 評 価 時 期 は 継 続 的 な 支 援 終 了 以 降 、 任 意 の 時 期 に 実 施 す る こ と が 可 能 で あ る 。 評 価 の 時 期 を ６ か 月 後 よ り も 前 に す る 場 合 は 、 評 価 実 施 後 、 生 活 習 慣 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る か 等 に つ い て 、 定 期 的 に 確 認 す る こ と が 望 ま し い 。
表 ７
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支 援 パ タ ー ン ３ （ 継 続 的 な 支 援 に お い て 個 別 支 援 と 電 話 支 援 を 組 み 合 わ せ た 例 ） 支 援 の 種 類 回 数 時 期 支 援 形 態 実 施 時 間 獲 得 ポ イ ン ト
合 計 ポ イ ン ト 支 援 内 容 支 援
Aポ イ ン ト 支 援
Bポ イ ン ト 初 回 面 接 １ ０ グ ル ー プ 支 援 8 0 分
① 生 活 習 慣 と 健 診 結 果 の 関 係 の 理 解 、 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム や 生 活 習 慣 病 に 関 す る 知 識 の 習 得 、 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 等 か ら 、 対 象 者 本 人 が 生 活 習 慣 改 善 の 必 要 性 に 気 づ き 、 自 分 自 身 の こ と と し て そ の 重 要 性 を 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ② 対 象 者 本 人 が 、 生 活 習 慣 を 改 善 す る メ リ ッ ト と 現 在 の 生 活 を 続 け る デ メ リ ッ ト に つ い て 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ③ 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ④ 対 象 者 の 行 動 目 標 や 評 価 時 期 の 設 定 を 支 援 す る 。 必 要 な 社 会 資 源 を 紹 介 し 、 対 象 者 が 有 効 に 活 用 で き る よ う に 支 援 す る 。 ⑤ 体 重 ・ 腹 囲 の 計 測 方 法 に つ い て 説 明 す る 。 ⑥ 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 、 行 動 目 標 や 評 価 時 期 に つ い て グ ル ー プ メ ン バ ー と 話 し 合 う 。 ⑦ 対 象 者 と 共 に １ 人 ず つ 行 動 目 標 ・ 支 援 計 画 を 作 成 す る 。 継 続 的 な 支 援
２ ２ 週 間 後 電 話 支 援 B ５ 分 1 0 1 0 ① 生 活 習 慣 の 振 り 返 り を 行 い 、 必 要 が あ る と 認 め る 場 合 は 、 行 動 目 標 ・ 行 動 計 画 の 再 設 定 を 行 う （ 中 間 評 価 ）。 ② 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ③ 行 動 計 画 の 実 施 状 況 の 確 認 と 行 動 計 画 に 掲 げ た 行 動 や 取 り 組 み を 維 持 す る た め に 賞 賛 や 励 ま し を 行 う 。
３ １ か 月 後 電 話 支 援 A 2 0 分 6 0 6 0 ４
電子メール支援B１ 往 復 ５ 1 5 ５ ２ か 月 後 電 話 支 援 A
(中間評価)2 0 分 6 0 1 2 0 ６ ３ か 月 後
電子メール支援B１ 往 復 ５ 2 0 ７ 個 別 支 援 Ａ 1 0 分 4 0 1 6 0 評 価 ８ ６ か 月 後 ① 行 動 計 画 の 実 施 状 況 及 び 行 動 目 標 の 達 成 状 況 を 確 認 す る 。 ② 体 重 や 腹 囲 の 変 動 状 況 を 確 認 し 、 身 体 状 況 や 生 活 習 慣 に 変 化 が 見 ら れ た か に つ い て も 確 認 す る 。 ※ 評 価 時 期 は 継 続 的 な 支 援 終 了 以 降 、 任 意 の 時 期 に 実 施 す る こ と が 可 能 で あ る 。 評 価 の 時 期 を ６ か 月 後 よ り も 前 に す る 場 合 は 、 評 価 実 施 後 、 生 活 習 慣 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る か 等 に つ い て 、 定 期 的 に 確 認 す る こ と が 望 ま し い 。
表 ８
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支 援 パ タ ー ン ４ （ 継 続 的 な 支 援 に お い て 電 話 支 援 、 電 子 メ ー ル 支 援 を 中 心 と し た 例 ） ○ 受 診 勧 奨 の 対 象 と な る 者 に 保 健 指 導 を 優 先 し て 行 う 場 合 に は 、 個 別 支 援 が 必 要 で あ り 、 継 続 的 な 支 援 に お い て こ の パ タ ー ン を 用 い る こ と は 望 ま し く な い 。 支 援 の 種 類 回 数 時 期 支 援 形 態 実 施 時 間 獲 得 ポ イ ン ト
合 計 ポ イ ン ト 支 援 内 容 支 援
Aポ イ ン ト 支 援
Bポ イ ン ト 初 回 面 接 １ ０ 個 別 支 援 2 0 分
① 生 活 習 慣 と 健 診 結 果 の 関 係 の 理 解 、 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム や 生 活 習 慣 病 に 関 す る 知 識 の 習 得 、 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 等 か ら 、 対 象 者 本 人 が 生 活 習 慣 改 善 の 必 要 性 に 気 づ き 、 自 分 自 身 の こ と と し て そ の 重 要 性 を 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ② 対 象 者 本 人 が 、 生 活 習 慣 を 改 善 す る メ リ ッ ト と 現 在 の 生 活 を 続 け る デ メ リ ッ ト に つ い て 理 解 で き る よ う 支 援 す る 。 ③ 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ④ 対 象 者 の 行 動 目 標 や 評 価 時 期 の 設 定 を 支 援 す る 。 必 要 な 社 会 資 源 を 紹 介 し 、 対 象 者 が 有 効 に 活 用 で き る よ う に 支 援 す る 。 ⑤ 体 重 ・ 腹 囲 の 計 測 方 法 に つ い て 説 明 す る 。 ⑥ 生 活 習 慣 の 振 り 返 り 、 行 動 目 標 や 評 価 時 期 に つ い て 対 象 者 と 話 し 合 う 。 ⑦ 対 象 者 と 共 に 行 動 目 標 ・ 支 援 計 画 を 作 成 す る 。 継 続 的 な 支 援
２ ２ 週 間 後
電子メール支援B１ 往 復 ５ ５ ① 生 活 習 慣 の 振 り 返 り を 行 い 、 行 動 計 画 の 実 施 状 況 の 確 認 や 必 要 に 応 じ た 支 援 を す る 。 ② 中 間 評 価 を 行 う 。 ③ 食 生 活 ・ 身 体 活 動 等 の 生 活 習 慣 の 改 善 に 必 要 な 実 践 的 な 支 援 を す る 。 ④ 行 動 計 画 の 実 施 状 況 の 確 認 と 確 立 さ れ た 行 動 を 維 持 す る た め に 賞 賛 や 励 ま し を 行 う 。
３ １ か 月 後
電 話 支 援 Ａ
(中間評価)2 0 分 6 0 6 0 ４
電子メール支援B１ 往 復 ５ 1 0 ５ ２ か 月 後
電子メール支援Ａ１ 往 復 4 0 1 0 0 ６ 電 話 支 援 Ｂ ５ 分 1 0 2 0 ７ ３ か 月 後 電 話 支 援 Ａ 2 0 分 6 0 1 6 0 評 価 ８ ６ か 月 後 ① 行 動 計 画 の 実 施 状 況 及 び 行 動 目 標 の 達 成 状 況 を 確 認 す る 。 ② 体 重 や 腹 囲 の 変 動 状 況 を 確 認 し 、 身 体 状 況 や 生 活 習 慣 に 変 化 が 見 ら れ た か に つ い て も 確 認 す る 。 ※ 評 価 時 期 は 継 続 的 な 支 援 終 了 以 降 、 任 意 の 時 期 に 実 施 す る こ と が 可 能 で あ る 。 評 価 の 時 期 を ６ か 月 後 よ り も 前 に す る 場 合 は 、 評 価 実 施 後 、 生 活 習 慣 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る か 等 に つ い て 、 定 期 的 に 確 認 す る こ と が 望 ま し い 。
表 ９
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様式１ 特定保健指導支援計画及び実施報告書の例
1 保健指導対象者名 2017/7/9 利用券番号 ２ 保険者名 保険者番号
3 保健指導機関名（番号）・保健指導責任者名
総轄保健指導機関名 保健指導機関番号 保健指導責任者名（職種）
4 保健指導区分
○
５ 保健指導コース名
6 継続的支援期間
7 初回面接による支援の支援形態・実施する者の職種
8 継続的な支援の支援形態・ポイント ９ 実施体制表（委託事業者）
実施時間 個別A 個別B グループA 電話A 電話B 電子メールA 電子メールB
2 （回） （分） 160 （Ｐ）
0 （回） （分） 0 （Ｐ）
0 （回） （分） 0 （Ｐ）
0 （回） （分） 0 （Ｐ）
1 （回） （分） 10 （Ｐ）
0 （回） 0 （Ｐ）
2 （回） 0 （Ｐ）
5 （回） （分） 180 （Ｐ）
(A)160 (B)20 10 保健指導の評価
１） 中間評価
計画 実施
２） 行動計画の実績評価
計画 実施 11 行動目標・行動計画
６ヶ月後に体重を３ｋｇ減少する
行動計画
①1日30分間歩く
②体重を毎日測定する
①１日30分間歩く
②体重を毎日測定する
③夜食の回数を週７回から週３回に減らす
変更理由
平成29年9月10日（中間評価）○年○月○日 ○年○月○日 目標値
腹囲 体重 収縮期血圧 拡張期血圧
一日の削減目標エネルギー量 一日の運動による目標エネルギー量 一日の食事による目標エネルギー量
ｃｍ ｋｇ ｍｍHｇ ｍｍHｇ ｋｃａｌ ｋｃａｌ ｋｃａｌ
平成30年1月9日 個別支援
平成30年1月9日 個別支援
行動目標・計画の設定及び 変更
設定日時 平成29年7月9日○年○月○日
行動目標
６ヶ月後に体重を３ｋｇ減少する
平成29年9月10日 個別支援
実施年月日 支援形態 実施する者の氏名 実施する者の職種
ポイント内訳
実施年月日 支援形態 実施する者の氏名 実施する者の職種
平成29年9月10日 個別支援
○ 電子メールA
電子メールB
D (機関番号) 合計
C
(機関番号) ○
個別B グループA
B
(機関番号) ○ ○
電話A
A
(機関番号) ○ ○ ○
実施する者の職種
計画
支援形態 回数 ポイント
個別A
電話B
実績 支援形態 個別 ・ グループ ・ 遠隔面接 実施する者の氏名
支援予定期間 週
開始（初回面接実施）年月日
終了年月日 週
（ ）
動機付け支援 積極的支援 動機付け支援相当 モデル実施
ドキュメント内
01_表紙
(ページ 194-200)