スコアリングは、いくつかのあわせ技
で VA 不全を見つけるツールである。
相対的狭窄
絶対的狭窄
１０ｍｍ ６ｍｍ
４ｍｍ ２ｍｍ
１０ｍｍ
４ｍｍ
PTA施行患者のシャントトラブル 症状
患者名
症状発見年月日 4月第１週 4月第２週 4月第３週 4月第４週
シャントトラブルスコア 点数
１）狭窄音を聴取 1
２）狭窄部位を触知 2
３）静脈圧の上昇（前回＋４０以上） １：３
４）止血時間の延長 2
５）脱血不良（開始時に逆行性穿刺） 5
６）透析後半１時間での血流不全 2
７）シャント音の低下（自家：グラフト） ２：３
８）ピロー部の圧の低下 2
９）不整脈 1
3点以上でDSA,6点以上でPTA.
合計点数 PTA施行日
症状出現～ＰＴＡ施行までの日数
シャントトラブル スコアリング シート
毎週観察
＜バスキュラーアクセスのトラブル＞
＃１ 狭窄による血流不全
＃２ 閉塞
＃３ 感染
＃４ 盗血
(steel)
症候群（爪の変形、指先の冷感）
＃５ 静脈高血圧症（シャント肢の腫れ）
＃６ 吻合部瘤
＃７ 穿刺（ミス、痛み、血腫）
＃８ その他（疼痛、大血流、心過負荷等）
VA穿刺の方向と部位
A V
V
V
A
VA の管理には透析患 者教育が重要
患者会での VA 管理の話をする。
自分で聴診器を自宅に持ってもら
う。
自宅でするシャントトラブルの 予防
①シャント肢は清潔に、毎日洗う。
透析の日もシャワーを！風呂は一番風呂に入る。
②肘枕をシャント肢でしない。
③痒いとき伸びた爪の指では掻かない。
クリームを塗る。お湯でぬらしたタオルで拭く。洗う。
自分のシャントは自分で守る
透析中の問題の観察ポイント
①静脈圧は血流量より低いか。
②ピローはふくらんでるか。
自分の体は自分で観察してみる。
①シャントのある前胸部に血管が浮いていないか？
②上肢の左右差がないか？
③手の筋肉が落ちていないか？
気になったら、まず透析室のスタッフや主治医に聞 く。
右上肢の腫脹
毛細血管の怒張
写真 1
造影 1
＜右腕頭部の完全閉塞＞
穿刺について
# 痛みには個人差が大きく解決できないこともある。
# 痛み止めのテープを貼ると皮膚に、皺がよって穿刺ミスの 原因になる場合がある。
# 同じ部位の穿刺は、感染の原因になる。狭窄の原因になる。
# ボタンホール穿刺は、適応にならない皮膚やシャントのこと が多い。
# 穿刺困難によるシャントの再建がある。
今までは、閉塞までいかに使うか。
閉塞させないようにいかに予防管理するか！
視診 聴診 触診
全員で観察 今後は
医師もスタッフも患者も！
見て、聴いて、触る。
診る目、聴く耳、感じる指（手）
先、 の習得。
0 2 4 6 8 10 12 14
〈２００６～２００８年の演題にみるVA管理法〉
MRA CT DSA C-ギャップ エコー スコアなど
理学的所 見による 管理法
左前腕３ D-CT angiography
吻合部 狭窄
術中写真
術中写真
＜シャントの視診＞
発赤（紫）の有無（感染、血栓）
シャント瘤の増大（狭窄部位の存在）
＜シャントの聴診＞
透析前（穿刺前）に聴診
閉塞していないか。
狭窄音（高音、笛のような音）の確認。
吻合部 瘤
Radial artery
【感染対策】
(VA の清潔管理の注意事項 )
①透析入室前の手（腕）洗いの厳守。
②透析日入浴の禁止（シャワー浴は可）
③温泉やサウナの注意（特に人工血管）
④自宅風呂は一番に！
消毒法
より広範囲にイソジン消毒
消毒法
グラフトの消毒は広範囲に行
う。
0 10 20 30 40 50 60 70 80
2003 2004 2005 2006
VA 再建症例での感染症例の割合
72
62 68
7.4%
12.9%
14.3%
56
12.1%
10 8 5 7
GRAFTが全抜去となったVA感染症の症例2
症例： 77歳 女性 （原疾患：慢性糸球体腎炎）
病歴： 1999年3月に血液透析開始。
最終VA造設：2006年5月19日 左上腕内人工血管留置 入院経過：Ｍ医院にて維持透析。
2006年11月よりGRAFT直上のピンホールより浸 出液を認めていた。内服の抗生剤で対処していた。
2006年12月末、温泉に行った。自宅でピンホールに 軟膏（内容不明）を塗布した。
2007年1月9日高熱のため紹介入院。
入院時CRP 35.7mg/dl.即日のGraft全抜去であった
が、感染コントロールと全身状態が改善しないまま
2月4日死亡退院となった。
左上腕のGRAFT留置部位
圧痛と発赤を認める部位。
左上腕のGRAFT留置部位
周囲を圧迫したところ膿瘍の排出を認めた。
排膿した部位から最も遠位の動脈吻合近傍を切開し た。
排膿を認めた。
《シャント管理の流れ》
患者さんが上腕を消毒して HD室に入室。」
シャント肢の外観とシャント 音の確認（受け持ちNs.Tc)
（毎週ｽｺｱ化）
異常の発見 ｽｺｱ3～6点
ベテランスタッフ又は透析当番 のDr.（シャント管理スタッフ）に よる確認。
6点以上なら7日以内にDSAによる確認。
閉塞の時は、閉塞時間の確認、
血栓性、非血栓性の確認。
PTAまでの時間を確認し数時間の待ち時間のある場 合は、血管内にｳﾛｷﾅｰｾﾞの投与。
スクリーニングと治療方針プログラムの確立
１）スクリーニング
理学的所見
非侵襲的器材による評価（エコー、ピロー）
侵襲的器材による評価（ＣＴ・DSA)
PTA、外科的再建
0 10 20 30 40 50 60 70
2006 2007 2008
維持・管理 ガイドライン
VAの維持･管理･ガイドラインへの意識
７０
６ ３０
５１
２６ ６
（抄録数）
（年）
１７．８％
２６．１％
３５．７％
採用抄録数の年度別推移
一次開存率
（2000
年1
月～2003
年3
月）0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
0 3 6 9 12 15 18 21 24
施設A 施設B
（ヶ月）
0.92
0.62
0.57 0.35
Ｌｏｇｒａｎk検定 ｐ<0.01
*
*
0.37
2003年透析学会報告
Kaplan-Meier 生存曲線
0 20 40 60 80 100
0 50 100 150 200
開存期間
開 存 率
〈AVF の一次開存率〉
（ｗｋｓ）
（％）
3ヶ月：83％ 2004年～2006年:780回 mean±SD：2.2±4.3回
3
年：53
％Kaplan-Meier 生存曲線
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
0 50 100 150
開存期間
(WKs.
) １次開存曲線
（％）
AＶＧの1次開存成績
２００３年４月～２００８年３月 ５年間 １２４症例
１次開存：１年 ３８％
中膜 中膜
吻合部に形成された瘤の断面