Ⅰ－１－Ｂ Ⅰ－１－Ａ
＝
※ 実績負担調整基準超過保険者について算定する。
老人保健法（20'改正前）第５６条第１項第１号に規定する実績加入者調整率が「１」を超える 保険者のうち、下記に該当する保険者について算定する。
[負担調整前実績医療費拠出金相当額］－［公費負担相当分控除後の老人医療費額］＞［実績負担調整基準額］となる保険者をいう。
Ⅰ－１－Ａ (若人の法定給付費のこと）
６ １２ １円未満切り捨て 注：ａ
７０ １００ １円未満切り捨て 注：ｂ
６６ １００ １円未満切り捨て 注：ｃ
６２ １００ １円未満切り捨て 注：ｄ
５８ １００ １円未満切り捨て 注：ｅ
５４ １００ １円未満切り捨て 注：ｆ
５０ １００ １円未満切り捨て 注：ｇ
１円未満切り捨て
×
公 費 負 担 ３ ０ ％ に 相当する医療費の率
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 公 費 負 担 相 当 分 控 除 後 の 老 人 医 療 費 額
円
×
× 公 費 負 担 ３ ４ ％ に 相当する医療費の率
× ×
－
(＋) ＝
×
×
公 費 負 担 ４ ６ ％ に 相当する医療費の率
× ２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率 1
×
公 費 負 担 ３ ８ ％ に 相当する医療費の率
公 費 負 担 ４ ２ ％ に 相当する医療費の率
×
－
２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率
２ ５ 年 度
特 定 費 用 実 績 率 ２ ５ 年 度 老 人 保 健
施 設 療 養 費 等 確 定 率 ２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率
0.0000208179189
２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率
× 0.0000208179189
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
－
２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率
× 1 －
２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率
⑤
× 注３ [２５年度当該保険者公費負担相当分控除後の老人医療費額]
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
×
２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率
0.0000208179189
⑤
－
× 1 －
× 1 －
0.0000208179189
×
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
× ２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
⑤
⑤
1
２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率 ２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率
0.0000208179189
1
２ ５ 年 度 老 人 保 健 施 設 療 養 費 等 確 定 率
0.0000208179189
× 1 ２ ５ 年 度 老 人 保 健
施 設 療 養 費 等 確 定 率
× 1
－
× 1
－
1 －
0.0000208179189
0.0000208179189
×
×
２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率
1 －
２ ５ 年 度 特 定 費 用 実 績 率 ２ ５ 年 度 当 該 保 険 者
老 人 医 療 費 額
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額 ２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
⑤
⑤
－
×
× 1
２ ５ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 医 療 費 額
公 費 負 担 ５ ０ ％ に 相当する医療費の率
×
×
⑤
⑤
－
× 1
－７－
Ⅱ Ⅰ－１
（１円未満切捨）
Ⅲ Ⅲ－１ Ⅲ－２
円 円
Ⅲ－１
円
（１円未満切捨）
調剤分審査支払事務費
Ⅲ－２
（１未満四捨五入） （１未満四捨五入）
（１円未満切捨）
２ ７ 年 度 当 該 保 険 者
審査・支払関係事務費 ２７年度伸率
＝
円 0.008040
０円
０円
1.40円 ２ ７ 年 度 当 該 保 険 者
老 人 保 健 関 係 業 務
事 務 費 ×
Ⅲ－１ ２７年度当該保険者老人保健関係業務事務費
１ ９ 年 度 当 該 保 険 者
総 加 入 者 数
２７年度伸率
×
＝
２ ７ 年 度 老 人 保 健 関 係 業 務 算 定 基 礎 額
＋ １ ９ 年 度 当 該 保 険 者
審 査 ・ 支 払 件 数
（医科・歯科・施設・訪問 看 護 ・ 調 剤 審 査 等 分 ）
Ⅲ－２ ２７年度当該保険者審査・支払関係事務費
×
⑮ 0.00000
２ ７ 年 度 審 査 支 払
算 定 基 礎 額
(医科・歯科・施設・ 訪問
看 護 ・ 調 剤 審 査 等 分 ) ×
(社) 92.80円
医科・歯科・調剤審査等分審査支払事務費
⑦
１ ９ 年 度 当 該 保 険 者 審 査 ・ 支 払 件 数
（ 調 剤 分 ）
0.00000 ２ ７ 年 度 審 査 支 払
算 定 基 礎 額
( 調 剤 分 )
(社) 46.40円 ２ ７ 年 度 当 該 保 険 者
事 務 費 拠 出 金 額
＝
⑯
＋
×
Ⅱ ２７年度当該保険者調整金額算定手順
２ ７ 年 度 当 該 保 険 者
調 整 金 額
×
２ ７ 年 度 当 該 保 険 者 老 人 保 健 関 係 業 務
事 務 費
２ ７ 年 度 調 整 金 額
算 定 率
＝
２ ７ 年 度 当 該 保 険 者 審 査 ・ 支 払 関 係 事 務 費 ２ ５ 年 度 当 該 保 険 者
実 績 医 療 費 拠 出 金 額 円
Ⅲ ２７年度当該保険者事務費拠出金額算定手順
－８－
（ 別 紙 １ ）
２５
( - - )
( - - )
①
②
③
保 険 者 別 前 期 高 齢 者 給 付 費 額 等 実 績 通 知 書
平成 年度
小計 現物給付分 現金支給分
第 三 者 納 付 金 等 収 入 ( 戻 入 ) 額
-現 物 給 付 分 現 金 支 給 分
小 計
う ち 前 期 高 齢 者 で あ る
加 入 者 数
加 入 者 数 人
現 物 給 付 分 １
現 金 支 給 分 計
円
前 期 高 齢 者 給 付 費 額
２加 入者 数 等
３ 医 療 に 関 す る 給 付 の 額
人 円 円 円 円
円 円
円
円 円
社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 平成 年 月 日
保 険 者 番 号
(高 齢 者医 療 担当 者)
合 計 合 計 合 計 合 計 合 計 合 計 合 計 合 計 合 計 合 計
平 均 平 均 前期高齢者である
加 入 者 の 医 療 費 前期綱様式第３５号（２－１）
（注意）
返還金控除の誤処理に伴い、平成27年1月に支払基金より示された「平成25 年度 保険者別前期高齢者給付費額等実績通知書」に「補正額明細」が添付さ れている組合については、①の額と補正額を合計した額で算出すること。
（ 別 紙 ２ ）
( X X - X X - X X X X )
( - - )
⑬
⑤
⑮
⑦
公費負担 割合
老 人 医 療 費
年 間
⑭
⑧
⑯
⑥
⑨
⑩
⑪
⑫
⑤
老 人 保 健 保 険 者 別 医 療 費 等 実 績 通 知 書
保 険 者 番 号平成 年度
社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金
（ ５ － １ ）
小計 給 付 分 支 給 分
第三者納付金等
収 入 ( 戻 入 ) 額
-医 療 給 付 額 医 療 費 支 給 額
小 計
１ 老 人 医 療
費 老人医療費
円
円
円
円
円
円
円
公費負担割合別老人医療費額内訳
＜ ＜ 参 考 ＞ ＞
平成 年 月 日
旧５割 ０％
３０％
３４％
３８％
４２％
４６％
５０％
円 円 円 円 円 円 円 円 円
医 科 ・ 歯 科
施 設
訪 問 看 護 調 剤 審 査
小計(医科･歯科･施設･訪問･調審)
調 剤
２ 審 査
・ 支 払 件 数
件
件
件 件
件
件
計 円
０％以外 計
年間 年間 年間 年間 年間
年間 年間
うち75歳以上(みなし 含む)の加入者等の数
65歳～75歳未満 障害認定該当者数 ３
加 入 者 数 等
加 入 者 数
現 物 給 付 分 ４
現 金 支 給 分 計
医 療 に 関 す る 給 付 の 額
年間 年間 年間
年間 年間 年間
人
人
人
年間 年間 年間
円
円
円
年間 年間 年間 注 「１老人医療費」及び「４医療に関する給付の額」
は平成２５年度の数値、「２審査・支払件数」及び
「３加入者数等」は平成１９年度確定の数値です。
１ 「２審査・支払件数」は平成１９年度の数値を 用いることが「健康保険法施行規則等の一部を改 正する省令の一部を改正する省令」（平成２１年 ３月３１日厚生労働省令第９２号）によって定め られています。
２ 「３加入者数等」は平成１９年度の数値を用い ることが「健康保険法施行令等の一部を改正する 政令」（平成２０年３月３１日政令第１１６号）
附則第４条等によって定められています。
（別紙３）
前期様式第９号
平成 年 月 日 社会保険診療報酬支払基金理事長 殿
C･D
保 険 者 名
及 び 代 表 者 名 印
１ 医療に関する給付の額（単位：円）
計
④
２ 確定日雇拠出金の額
３ 確定療養給付費拠出金の額
注 「２」及び「３」については報告を要しない。
担当者氏名