＜平成
28年度免除申請用＞
（様式１０）
独 立 生 計 申 立 書
（琉球大学 免除申請用）
平成 年 月 日 琉球大学長 殿
学部・学科又は研究科名 ： 受 験 番 号：
学 籍 番 号 ・ 年 次： ・ 年 次 学 生 氏 名：
琉 球 大 学 へ （ ①入学料 ②授業料） 免 除 の 申 請 に 当 た り 、独 立 生 計 と し て 、私 の 世 帯 の 経 済 生 活 状 況 等 は 下 記 の と お り で あ る こ と を 申 し 立 て ま す 。
◎ 独 立 生 計 者 と は 、 父 母 等 か ら 別 居 独 立 し て 生 計 を 営 む 者 （ 既 婚 者 含 む ） で 、 下 記 ① 〜 ④ の 全 部 に 該 当 す る 者 と す る 。
① 所 得 税 法 上 、 父 母 等 の 扶 養 親 族 で な い 者 。
学 生 本 人 の 昨 年 の 年 間 収 入 が
103万 円 以 下 の 場 合 は 、確 認 の た め 、父 母 等 の 源 泉 徴 収 票 又 は 税 の 申 告 書 の コ ピ ー を 提 出 。
② 本 人 が 独 自 で 加 入 し て い る 健 康 保 険 証 が あ る こ と 。
③ 父 母 等 と 別 居 し て い る 者 。
④ 本 人（ 配 偶 者 が あ る と き は 、配 偶 者 を 含 む ）に 収 入 が あ り 、そ の 収 入 に つ い て 所 得 申 告 が な さ れ 、 所 得 証 明 書 が 発 行 さ れ る 者 。 （ 奨 学 金 で 生 計 を 営 む 場 合 を 除 く ）
記
収入（月平均） 本人 配偶者 支出（月平均） 本人 配偶者
アルバイト収入等 円 円 住居費 円 円
日本学生支援機構の
奨学金 円 円 食費 円 円
その他奨学金 円 円 光熱・水道費 円 円
貯金
（毎月貯金から使用する分、奨学金除く）
円 円 就学費
（授業料等を除く）
円 円
送金等の援助 円 円 その他（ ） 円 円
その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 円
計 円 円 計 円 円
＜平成
28年度免除申請用＞
（様式１１）
私費外国人留学生経済生活状況報告書
（琉球大学 免除申請用）
平成 年 月 日
琉球大学長 殿
（申請者） 入 学 年 度：平成 年度入学（４月・１０月）
学 部 ・ 学 科：
研 究 科 名：
□修士・博士前期 □博士・博士後期
受 験 番 号：
受験番号については、新入生のみ記入。在学生は記入不要。
学 籍 番 号： 年次 年 前 学 籍 番 号：
本学の学部から大学院へ進学又は修士課程から博士課程へ進学の場合記入
国 籍： 性別 □男 □女 フリガナ
氏 名： 印
（又はサイン）琉球大学へ（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、下記のとおり私の経済生活状況を報告 します。
記
１． あなたは、いつ日本に入国しましたか？（日本への入国日）
平成 年 月 日
２． 沖縄県には、いつきましたか？（沖縄県への入県日）
平成 年 月 日
３． あなたの
1ヶ月の生活費（収入）及び支出状況（日本円に換算して記入）
当期入学（予定）の学生は予定で記入すること。
事 項 収入（月平均）
事 項 支出（月平均）
本人 配偶者 本人 配偶者
奨学金 円 円 食費 円 円
本国からの送金（一時帰国
の持参金含む）
円 円 住居費 円 円
アルバイト賃金
（前期は４／１現在、後期は １０／１現在のアルバイト月 額を記入）
円 円 光熱・水道費 円 円
貯金からの使用（1ヶ月分）
円 円 就学費（
授業料を除く）円 円
そ の 他
（ ） 円 円 そ の 他
（ ） 円 円
計 円 円 計 円 円
（注）収入≧支出で記入すること。
配偶者については、沖縄で一緒に生活している場合、記入すること。
「貯金」については、本人の給与と同じように取り扱う。通帳の口座名義人と最近 3 ヶ月分の入出金のページの
※
＜平成
28年度免除申請用＞
コピーを添付すること。
４． 平成 27 年度の奨学金について（2015 年 4 月〜2016 年 3 月）
（母国で支給されている奨学金についても記入すること）
受給状況 奨学金名称 月 額 支給期間 支給総額
□有
□無
円 月〜 月（ ヶ月） 円 円 月〜 月（ ヶ月） 円 合計 円 円
５． 平成 28 年度の奨学金について（2016 年 4 月〜2017 年 3 月）
（母国で支給されている奨学金についても記入すること）
（注）本年度申請中及び予定の場合も含めて記入すること。
受給状況 奨学金名称 月 額 支給期間 支給総額
□有
□無
円 月〜 月（ ヶ月） 円 円 月〜 月（ ヶ月） 円 合計 円 円
６．本国からの送金について
（誰から、月額いくら送金がありますか？送金額の分かる書類を提出すること）
７．その他の収入について（その内容・月額等を具体的に記載すること）
８．住居について
□ 国際交流会館 □ 学寮
□ 下宿・アパート □ その他（ ）
９．経済生活の実情について（入国時と現在では、家庭状況がどのように変わってきているか具体的 に記入すること）
１０．指導教員の所見（家計・修学状況等からみて ①入学料 ②授業料 ）免除が必要と認められ る所見を記入してください。
指導教員氏名 印
（注１）□は、該当する事項にレ点を付すこと。
（注２）※は該当する事項を○で囲むこと。
※
＜平成
28年度免除申請用＞
(
様式１２
)
ドキュメント内
しおり及び様式類
(ページ 51-55)