A B C
自己負担額 A＋B－C
住居費 水道料 電気料 ガス料
家具・家事用品購入費
会 社 等 か ら の 手当額
円 円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 円
円 円 円 円 円 円 円
計 円 円 円 円 円 円 円
※ 過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを必ず貼付して下さい。
※ B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコ
（注１）過去６ヶ月分の領収書及び職場の支払証明書のコピーを「様式１２」に貼付し、提出すること。
（注２）
B「家具・家事用品購入費」については、別居して６ヶ月未満の場合に記入し、領収書のコピー を「様式１２」に貼付し、提出すること。
（注３）受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。
（注４）※は該当する事項を○で囲むこと。
※
＜平成
28年度免除申請用＞
（ 様 式 ９ ）
長期療養者に関する支出状況報告書
（ 琉 球 大 学 免 除 申 請 用 ）
琉 球 大 学 長 殿
（申請者） 学部・学科又は研究科名:
受 験 番 号 ：
学 籍 番 号 ・ 年 次 ： 年次 学 生 氏 名:
私の家族(上記学生)の（ ①入学料 ②授業料）免除の申請に当たり、同一生計者に長期療養者 がいるため、特別に支出している金額は下記のとおりです。
１ ． 長 期 療 養 者 氏 名 続 柄 傷 病 名 治 療 開 始 日 年 月 日
２ ． 支 出 状 況 （ 最 近 ６ ヶ 月 の 支 出 月 額 （ 自 己 負 担 額 ） を 記 入 す る こ と 。 ）
月 日
医 療 費
（ 自 己 負 担 分 ） 介 護 サ ー ビ ス
（ 自 己 負 担 分 ） 医 療 費 合 計 外 来 分 入 院 分
（ 食 費 ・ 文 書 代 除 く ）
薬 代
（ 薬 局 分 ）
月 分
月 分
月 分
月 分
月 分
月 分
合 計
（注１）自己負担分の医療費の領収書コピーを支払月でまとめて「様式１２」に貼付して提出すること。
領収書は、療養者名、支払日、支払内訳が記載されたものを提出のこと。
（注２）傷病名の記載された医師の診断書のコピーを提出すること。領収書は、診断書の傷病名に係るもの が対象となる。
（注３）家族に療養者が複数名いる場合は、本様式を該当人数分コピーし、使用すること。
（注４） 受験番号は、新入生のみ記入し、在学生は記入不要。
（注５）※は該当する事項を○で囲むこと。
※
＜平成
28年度免除申請用＞
（様式１０）
独 立 生 計 申 立 書
（琉球大学 免除申請用）
平成 年 月 日 琉球大学長 殿
学部・学科又は研究科名 ： 受 験 番 号：
学 籍 番 号 ・ 年 次： ・ 年 次 学 生 氏 名：
琉 球 大 学 へ （ ①入学料 ②授業料） 免 除 の 申 請 に 当 た り 、独 立 生 計 と し て 、私 の 世 帯 の 経 済 生 活 状 況 等 は 下 記 の と お り で あ る こ と を 申 し 立 て ま す 。
◎ 独 立 生 計 者 と は 、 父 母 等 か ら 別 居 独 立 し て 生 計 を 営 む 者 （ 既 婚 者 含 む ） で 、 下 記 ① 〜 ④ の 全 部 に 該 当 す る 者 と す る 。
① 所 得 税 法 上 、 父 母 等 の 扶 養 親 族 で な い 者 。
学 生 本 人 の 昨 年 の 年 間 収 入 が
103万 円 以 下 の 場 合 は 、確 認 の た め 、父 母 等 の 源 泉 徴 収 票 又 は 税 の 申 告 書 の コ ピ ー を 提 出 。
② 本 人 が 独 自 で 加 入 し て い る 健 康 保 険 証 が あ る こ と 。
③ 父 母 等 と 別 居 し て い る 者 。
④ 本 人（ 配 偶 者 が あ る と き は 、配 偶 者 を 含 む ）に 収 入 が あ り 、そ の 収 入 に つ い て 所 得 申 告 が な さ れ 、 所 得 証 明 書 が 発 行 さ れ る 者 。 （ 奨 学 金 で 生 計 を 営 む 場 合 を 除 く ）
記
収入（月平均） 本人 配偶者 支出（月平均） 本人 配偶者
アルバイト収入等 円 円 住居費 円 円
日本学生支援機構の
奨学金 円 円 食費 円 円
その他奨学金 円 円 光熱・水道費 円 円
貯金
（毎月貯金から使用する分、奨学金除く）
円 円 就学費
（授業料等を除く）
円 円
送金等の援助 円 円 その他（ ） 円 円
その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 円
計 円 円 計 円 円
ドキュメント内
しおり及び様式類
(ページ 47-51)