（ Details are as provided in the attachment. ） Yen
（詳細は別紙のとおり） 円 2. Date from which the payment of the new wage is applied
2. 新賃金支払いの適用開始日
(year) (month) (day) 年 月 日
In addition, the monthly amounts deducted for taxes, social insurance premiums and employment insurance will change in line with the wage revision.
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
I agree to the aforementioned wage revision.
上記の賃金額の変更内容に同意します。
---
(Signature of technical intern trainee)
（技能実習生の署名）
(Note): Two copies of this document should be made, with one retained by the implementing organization and the other by the technical intern trainee. When the technical intern trainee applies for a change of status of residence or an extension of period of stay after his/her wage is revised, a copy of this document bearing the signature of the intern trainee along with his/her employment contract, and so forth must be submitted to a regional immigration bureau.
（注）本書を 2 部作成し、実習実施機関および技能実習生がそれぞれ保管する。賃金変更以降の入国管
理局宛在留資格変更許可申請、在留期間更新許可申請の際には、技能実習生の署名をとりつけた本書のコ
ピーを、雇用契約書等と共に提出する。
Perubahan Terkait Gaji 賃金額の変更について
(Tahun) (Bulan) (Tanggal) 年 月 日 Tuan:
殿
(Nama peserta magang teknis)
（技能実習生の氏名）
(Cap)
印 (Nama perusahaan pelaksana, nama dan jabatan resmi perwakilan perusahaan serta cap)
（実習実施機関名、その代表者の役職名、氏名及び押印）
Upah dasar dalam kontrak kerja yang berakhir pada______(Tahun)______(Bulan)______(Tanggal) berubah sebagai berikut:
年 月 日付け締結した雇用契約の基本賃金を、下記のとおりに変更する。
記 1. Isi revisi
1. 変更の内容
Upah dasar saat ini □ Upah bulanan □ Upah harian □ Upah jam-jaman
現行の賃金 □月給 □日給 □時給
Yen
円 Upah dasar yang direvisi □ Upah bulanan □ Upah harian □ Upah jam-jaman
変更後の賃金 □月給 □日給 □時給
(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.) Yen
（詳細は別紙のとおり） 円 2. Tanggal pembayaran upah yang baru berlaku
2. 新賃金支払いの適用開始日
(Tahun) (Bulan) (Tanggal) 年 月 日
Selain itu, jumlah upah per bulan yang telah dikurangi pajak, premi jaminan sosial dan asuransi tenaga kerja akan berubah sejalan dengan revisi gaji.
なお、賃金額の改定に伴い毎月控除される税金、社会保険料および雇用保険料の金額が変更になります。
Saya setuju dengan revisi upah yang disebutkan di atas.
上記の賃金額の変更内容に同意します。
---
(Tanda tangan peserta magang teknis)
（技能実習生の署名）
(Catatan): Dua salinan dari dokumen ini harus dibuat, dengan satu dipegang oleh perusahaan pelaksana dan yang lainnya oleh peserta magang teknis. Bila peserta magang teknis mengajukan perubahan status izin tinggal atau perpanjangan masa tinggal setelah gaji yang bersangkutan direvisi, maka salinan dokumen yang ditandatangani oleh peserta magang ini bersama dengan kontrak kerja yang bersangkutan, dan sebagainya harus diserahkan ke kantor imigrasi daerah.
