< 様式 0> 修得技能等の評価実施団体団体長殿受験申請事前情報西暦年月 JITCO 駐在受理 ( 公益財団法人国際研修協力機構経由団体名又は企業名本社所在地支社等担当者役職 : TEL 氏名 : FAX 技能実習 2 号移行希望書類提出予定実習実施機関合計数西暦年社月

(1)

雇用条件書（フィリピン語版）

10 帰国報告書

15 実習継続不可能事由発生報告書

11 行方不明報告書

14－1

死亡事故報告書

途中帰国報告書

31

40

5 技能実習２号実施計画書

35

6 技能実習２号移行報告書

39

7

4

47 技能実習２号に係る現場形態概要書

（畜産農業：酪農用）

53 技能実習２号に係る現場形態概要書

（耕種農業：畑作・野菜用）

50 技能実習２号に係る現場形態概要書

（耕種農業：施設園芸用）

技能実習２号に係る現場形態概要書

（畜産農業：養鶏用）

技能実習２号移行希望者票（中国語版）

技能実習２号移行に係る申請様式�

5 ページ

1 技能実習２号移行希望申請書

3 様式番号

書類の名称

0 受験申請事前情報

2

4 実習実施機関技能実習２号体制概要書

41 技能実習２号移行希望者票（インドネシア語版）

技能実習２号移行希望者票（ベトナム語版）

技能実習２号移行希望者票（タイ語版）

技能実習２号移行希望者票（フィリピン語版）

雇用条件書（タイ語版）

7

9

10

27

42

9 技能実習２号移行希望取下げ書

2

3

3 技能実習２号移行希望者票（英語版）

6

3

8

43

13 変更事項報告書

44

45 14－2

死亡事故発生状況

46

3

4

4 雇用条件書（ベトナム語版）

23

4 雇用条件書（インドネシア語版）

19 雇用条件書（英語版）

15

4 雇用条件書（中国語版）

11

52 技能実習２号に係る現場形態概要書

（畜産農業：養豚用）

51

49 別添Ａ

様式　6～11の名簿

48 様式番号

書類の名称

０ 受験申請事前情報

１ 技能実習２号移行希望申請書

２ 実習実施機関技能実習２号体制概要書

３ 技能実習２号移行希望者票（中国語版）

３ 技能実習２号移行希望者票（英語版）

３ 技能実習２号移行希望者票（インドネシア語版）

３ 技能実習２号移行希望者票（ベトナム語版）

３ 技能実習２号移行希望者票（タイ語版）

３ 技能実習２号移行希望者票（フィリピン語版）

４ 雇用条件書（中国語版）

４ 雇用条件書（英語版）

４ 雇用条件書（インドネシア語版）

４ 雇用条件書（ベトナム語版）

４ 雇用条件書（タイ語版）

４ 雇用条件書（フィリピン語版）

５―１

技能実習２号実施計画書

５―２―１

技能実習２号実施計画書

５―２―２

技能実習実施計画書　使用する素材等一覧表

５―３

技能実習２号実施計画書

６ 技能実習２号移行報告書

７ 帰国報告書

９ 技能実習２号移行希望取下げ書

１０ 途中帰国報告書

１１ 行方不明報告書

１３ 変更事項報告書

１４―１

死亡事故報告書

１４―２

死亡事故発生状況

１５ 実習継続不可能事由発生報告書

別添Ａ

様式　６～１１の名簿

別添Ｂ

賃金額の変更について（中国語版、英語版、インドネシア語版、ベト

ナム語版）

別添Ｃ

技能実習２号に係る現場形態概要書（耕種農業：施設園芸　用）

技能実習２号に係る現場形態概要書（耕種農業：畑作・野菜　用）

技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：養豚　用）

技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：養鶏　用）

技能実習２号に係る現場形態概要書（畜産農業：酪農　用）

(2)

※

西暦

社

人

（注）※印欄には、記載しないこと。

月

～

作業名

職種名

日

～

の評価の

に関する概要

実習実施機関名

受験地

（都道府県名）

月

年

日

〒

-役職：

ＴＥＬ

ＦＡＸ

実習実施機関合計数

年

-月

受験申請事前情報

西暦

年

月

「修得技能等の評価」実施団体

団　体　長　　殿

団体名又は企業名

月

技能実習1号期間

技能実習2号予定期間

日

西暦

年

受験者数

年

月

日

技能実習2号移行希望

技能実習生合計数

所在地

〒

本社

支社等

担当者

技能実習2号移行希望

書類提出予定日

氏名：

日

JITCO駐在受理印

（公益財団法人　国際研修協力機構　経由）

修得技能等

受験

<様式

_0>

(3)

．

.

様式５

（

必要書類一覧（団体監理型、企業単独型共通）

技能実習２号移行希望申請書

実習実施機関技能実習２号体制概要書

技能実習２号実施計画書

技能実習２号移行希望者票

4 入管提出分の写し）

技能実習１号実施計画書

）

6

7 添付書類

技能実習

管理

責任者

役職

氏名

連絡先

印

様式４

3 様式２

1

2

5 （人数分

記

国外送出し機関名

契約締結先

)

FAX

(

-

)

【

技能実習

今般、当方において受入れている出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の項の

下欄に掲げる在留資格｢技能実習１号イ｣及び「技能実習１号ロ」に係る者について、技能実習制度

に係る技能実習２号を行うため、「修得技能等の評価」「技能実習計画の評価｣を受けたいので下記

の関係書類を添付して申請いたします。また、技能実習２号の実施にあたり、出入国管理法令、

労働関係法令等を遵守し、誠実にこれを実施するよう実習実施機関を指導するとともに、

技能実習２号に係る各種報告、貴機構からの要請のあった報告等については、責任をもって行うこ

とを誓約いたします。

（注）国外送出し機関が複数存在する場合は必ず技能実習生と送出し機関の対応がわかるよう別紙を

　　　作成し、添付してください。

代表者(役職・氏名)

】

-常勤職員数

名

FAX

-本社

支社等

〒

-)

-公益財団法人　国際研修協力機構　理事長殿

【

申請者

】

所在地

日

_{JITCO駐在受理印}

技能実習２号移行希望申請書

西暦

年

月

(

-

)

FAX

)

-(

(

-TEL

-雇用条件書

団体名又は企業名

TEL

〒

TEL (

様式３

様式１

<様式

_1>

(4)

過去の技能実習2号移行

月

入　国　年　月　日

＜様式１＞に示す監理団体に委任します。（監理団体がとりまとめる場合のみの該当事項）

　　●当方受入の在留資格「技能実習１号ロ」に係る者について、技能実習２号への移行申請を

-月

年

月

実　習　実　施　の　場　所　及　び　期　間

月

回

職種名

月

年

回

（

－

）

回

日

業種

作業名

技能実習生を含む常勤職員数

-

-実習実施機関技能実習２号体制概要書

年

日

西暦

月

日

月

日

西暦

日

年

期間

西暦

技能実習2号で使用す

る設備、機械等

年

作業名

職種名

場所

実習場所の所在地

年

在　留　期　限

西暦

日

機　　関　　名

〒

－

〒

）

（

）

主な技能実習指導員

（

氏　名　（役　職）

職種名

作業名

実績職種（作業）名

回

作業名

職種名

作業名

記

代表者(役職・氏名)

印

-支社等

)

-本社

実習実施機関名

所在地

〒

(

-TEL

(

-

)

製品名

〒

TEL (

ついては、責任をもって行うことを誓約いたします。

-TEL (

主　力

氏名

連絡先

)

これを実施するとともに、技能実習２号に係る各種報告、貴機構から要請のあった報告等に

　　●技能実習の実施に当たり、出入国管理法令、労働関係法令等を遵守し、下記のとおり誠実に

-

)

FAX (

技能実習

管理

責任者

役職

職種名

今回の技能実習2号

移行希望対象職種

)

) FAX

-FAX (

名

(技能実習生　　　　名)

(家族従業員　　　　名)

<様式

_2>

(5)

“技能实习

2”申请表（中文版）

技能実習

2 号移行希望者票（中国語版）

年

月

日

西暦年月日

No.

技能实习生英文姓名

技能実習生氏名

（中文姓名）

（簡体字）

（ローマ字）

男

女

出生日

生年月日

年

月

日

西暦年月日

国籍

现住址

邮编

－

現住所〒

电话

_{/ TEL ( －}

－

₎

日本入境日期

入国日

年

月

日

西暦年月日

“技能实习

_1”期间

技能実習1 号期間

年

月

日至

年

月

日

西暦年月日～年月日

提出参加“技能实习

_{1”申请时想要学习的技术、}

技能及知识（技能实习内容）

技能実習1 号申請時の修得しようとする技術・技能又は知識（技能実習内容）

职业种类

職種名

作业名称

作業名

技能学习成果等

评估考核

修得技能等の評価の受験

_{在何地参加考核（都、道、府、县）}

受験地（都道府県名）

技能实习

_{2 的种类}

技能実習2 号のタイプ

1 年 / 1 年

2 年/ 2 年

技能实习

_{2 的预定期间}

技能実習2 号予定期間

年

月

日至

年

月

日

技能实习

_{2 期间的雇用条件}

技能実習_{2 号移行後の雇用条件}

实习实施单位名称

実習実施機関名

总公司

本社

分公司等

支社等

邮编

－

〒

电话

_{/ TEL}

_{( －}

－

₎

传真

/ FAX

( －

－

₎

职务

役職

技能实习管理负责人

技能実習管理責任者

姓名

氏名

技能实习生本人声明

技能実習生本人の意志表示欄

本人希望参加与技能实习制度相关的技能实习

_{2，特填此表。}

“技能实习成果等评估”单位负责人：

您好！我参加的相当于基础二级评估考试的成绩，需要在公益财团法人国际研修协力机构实施的“技能实习成果等评估”中

提出，因此，恳请贵单位向该机构公布我的考试成绩。

此致

敬礼

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習2 号を行うことを希望します。「修得技能等の評価」実施団体団体長殿私は、受験する評価試験の基礎2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

本人签名

本人自署

< 表格

3 / 様式 3>

(6)

Technical Intern Training Program (ii) Application Form (English Version)

技能実習

2 号移行希望者票（英語版）

Date Year Month Day

西暦年月日

No.

Technical Intern Trainee’s Name

(Roman Alphabet)

(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

Male

男

Female

女

Date of Birth

生年月日

Year Month Day

西暦_{年月日}

Nationality

国籍

Address Postcode －

現住所〒

Telephone Number / TEL ( －

－

₎

Date Entered Japan

入国日

Year Month Day

西暦_{年月日}

Period of Technical Intern Training Program (i)

From Year Month Day to Year Month Day

西暦_{年月日～年月日}

Technology, Skills and Knowledge Sought at

the Time of Application for Technical Intern Training

Program (i) (Training Details)

Type of Occupation

職種名

Type of Work

作業名

Examination to Evaluate

Training Results

Examination Location (Prefecture)

Length of Technical Intern Training Program (ii)

1 year / 1 年

2 years / 2 年

Scheduled Period of Technical Intern Training Program (ii)

From Year Month Day to Year Month Day

Employment Terms and Conditions during the

Technical Intern Training Program (ii)

技能実習2 号移行後の雇用条件

Name of Implementing Organization

Head Office

本社

Branch, Other

支社等

Postcode －

〒

Telephone Number / TEL ( －

－

₎

Fax Number / FAX

( －

－

₎

Job Title

役職

Technical Intern Training

Chief Administrator

Name

氏名

Technical Intern Trainee’s Comments

I would like to undertake technical intern training (ii) under the technical intern training program as outlined in this application.

To: The Head of the Association Evaluating Training Results

I kindly request that you disclose to the Japan International Training Cooperation Organization the results of my examination, encompassing

an evaluation of my training results equivalent to the basic 2-level evaluation test, as required.

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習2 号を行うことを希望します。「修得技能等の評価」実施団体団体長殿私は、受験する評価試験の基礎2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

Signature

本人自署

<

Form 3 / 様式 3>

(7)

Surat Permohonan Penempatan Peserta Praktek Kerja No. 2 (Versi Bahasa Indonesia)

技能実習

_{2 号移行希望者票（インドネシア語版）}

tahun

bulan

tanggal

西暦年月日

No.

Nama peserta praktek kerja

(Abjad)

(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

Pria

男

Wanita

女

Tanggal lahir

生年月日

tahun

bulan

tanggal

西暦年月日

Kewarganegaraan

国籍

Alamat sekarang Kode pos －

現住所〒

TEL ( －

－

₎

Tanggal datang di Jepang

入国日

tahun

bulan

tanggal

西暦年月日

Jangka praktek kerja no. 1

tahun

bulan

tanggal ~

tahun

bulan

tanggal

Teknologi/keahlian atau pengetahuan yang ingin dikuasai sewaktu

mengajukan pendaftaran praktek kerja no. 1 (materi praktek kerja)

技能実習1 号申請時の修得しようとする

技術・技能又は知識（技能実習内容）

Nama jenis pekerjaan

職種名

Nama pekerjaan

作業名

Mengikuti pengetesan

evaluasi hasil praktek

kerja

_{Lokasi pengetesan (nama propinsi)}

Tipe praktek kerja no. 2

1 tahun / 1 年

2 tahun / 2 年

Rencana jangka waktu praktek kerja no. 2

tahun

bulan

tanggal ~

tahun

bulan

tanggal

Persyaratan kerja setelah penempatan praktek kerja

no. 2

Nama perusahaan pelaksana praktek kerja

Kantor pusat

本社

Kantor cabang, dsb

支社等

Kode pos －

〒

TEL

( －

－

₎

FAX

( －

－

₎

Jabatan

役職

Petugas penanggung

jawab manajemen

praktek kerja

Nama

氏名

Komentar dari peserta praktek kerja sendiri

技能実習生本人の意志示欄

Saya memohon untuk mengikuti praktek kerja pada program praktek kerja no. 2 seperti yang tertulis di atas.

Kepada Yang Terhormat Kepala Organisasi, Organisasi Pelaksana [Evaluasi Hasil Praktek Kerja]

Karena hasil tes Evaluasi Tes Dasar Tingkat 2 (Sederajat) yang saya ikuti diperlukan oleh Organisasi Kerjasama Pelatihan Internasional

Jepang (Yayasan) dalam melakukan [Evaluasi Hasil Praktek Kerja], saya memohon kepada organisasi anda untuk memberitahukan hasil tes

saya kepada Organisasi Kerjasama Pelatihan Internasional Jepang (Yayasan).

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習_{2 号を行うことを希望します。}

「修得技能等の評価」実施団体団体長殿

私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体

から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

Tanda tangan pemohon

本人自署

(8)

Phiếu Nguyện Vọng Thực Tập Kỹ Năng (ii) (Bản tiếng Việt)

技能実習

2 号移行希望者票（ベトナム語版）

Năm

Tháng

Ngày

西暦年月日

No.

Họ và tên thực tập sinh

(Chữ La-tinh)

(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

Nam

男

Nữ

女

Ngày tháng năm sinh

生年月日

Năm

Tháng

Ngày

西暦年月日

Quốc tịch

国籍

Địa chỉ hiện tại

現住所

Số bưu cục －

〒

Điện thoại / TEL ( －

－

₎

Ngày đến Nhật

入国日

Năm

Tháng

Ngày

西暦年月日

Thời gian thực tập (i)

Từ

Năm

Tháng

Ngày đến

Năm

Tháng

Ngày

Kỹ thuật, kỹ năng, kiến thức (nội dung thực tập) muốn học

khi làm đơn xin đi thực tập (i)

技能実習_{1 号申請時の修得しようとする} 技術・技能又は知識（技能実習内容）

Tên ngành nghề

職種名

Tên công việc

作業名

Dự thi đánh giá kết

quả thực tập

修得技能等の評価の

受験

_{Địa điểm dự thi (Tên thành phố, tỉnh)}

Chế độ thực tập kỹ năng (ii)

技能実習_{2 号のタイプ}

1 Năm / 1 年

2 Năm / 2 年

Thời gian dự định thực tập kỹ năng (ii)

技能実習_{2 号予定期間}

Từ

Năm

Tháng

Ngày đến

Năm

Tháng

Ngày

Điều kiện lao động sau khi chuyển sang thực tập kỹ

năng (ii)

技能実習移行2 号後の雇用条件

Tên công ty nhận vào thực tập

Trụ sở chính

本社

Chi nhánh v.v…

支社等

Số bưu cục －

〒

Điện thoại / TEL

( －

－

₎

Số Fax / FAX

( －

－

₎

Chức vụ

役職

Người quản lý việc

thực tập kỹ năng

Họ và tên

氏名

Cảm tưởng của thực tập sinh

Tôi có nguyện vọng được thực tập kỹ năng theo chế độ thực tập kỹ năng (ii) trình bày trên đây.

Kính gởi ngài Chủ nhiệm tổ chức phụ trách việc đánh giá kết quả thực tập

Xin quý ngài thông báo kết quả kiểm tra đánh giá cấp 2 cơ bản (tương đương) của tôi cho Cơ Quan Hợp Tác Tu Nghiệp Quốc Tế Nhật Bản

(JITCO) để cơ quan này có thể đánh giá kết quả thực tập của tôi.

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習_{2 号を行うことを希望します。} 「修得技能等の評価」実施団体団体長殿私は、受験する評価試験の基礎 2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

Chữ ký của thực tập sinh

本人自署

<

Mẫu 3 / 様式 3>

(9)

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。「修得技能等の評価」実施団体団体長殿

私は、受験する評価試験の基礎2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体

から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

<แบบฟอร์ม 3 / 様式 3>

(10)

Aplikasyong Papel para sa Programa ng Teknikal na Pagsasanay 2 (Bersiyong Tagalog)

技能実習

2 号移行希望者票（フィリピン語版）

Petsa

Taon

Buwan

Araw

西暦年月日

No.

Pangalan ng Teknikal na Interno

(Alpabetong Romano)

(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)

Lalaki

男

Babae

女

Kaarawan

生年月日

Petsa

Taon

Buwan

Araw

西暦年月日

Nasyonalidad

国籍

Tirahan

現住所

Numero ng Koreo －

〒

Telepono Bilang / TEL ( －

－

₎

Petsa ng Pagpasok sa Japan

入国日

Petsa

Taon

Buwan

Araw

西暦年月日

Tagal ng Pagsasailalim sa Programa ng Teknikal na Pag-iinterno I

技能実習_{1 号期間}

Mula

Taon

Buwan

Araw hanggang

Taon

Buwan

Araw

Teknikal na Kakayahan, Pinagsisikapang Kadalubhasaan at

Kaalaman sa Panahon ng Aplikasyon para sa Programa ng

Teknikal na Pag-iinterno (Mga Detalye sa Pag-iinterno)

Uri ng Trabaho

職種名

Uri ng Gawain

作業名

Pagsusulit na Magsusuri

ng Resulta ng

Pag-iinterno

_{Lugar ng Pagsusulit (Prepektura)}

Tagal ng Programa para saTeknikal na

Pag-iinterno 2

1 taon / 1 年

2 taon / 2 年

Nakatakdang Tagal ng Programa para sa Teknikal na Pagsasanay 2

Mula

Taon

Buwan

Araw hanggang

Taon

Buwan

Araw

Mga Pagtatakda at Kundisyon sa Panahon

ng Programa ng Teknikal na Pagsasanay 2

Pangalan ng Organisasyong Tumatanggap

Punong Tanggapan

本社

Sangay, at iba pa

支社等

Numero ng Koreo －

〒

Telepono Bilang / TEL

( －

－

₎

Paks Bilang / FAX

( －

－

₎

Pamagat ng Tungkulin

役職

Punong

Tagapamahala ng

Teknikal na

Pagsasanay

Pangalan

氏名

Mga Komento ng Teknikal na Interno

Gusto kong sumailalim sa programa ng teknikal na pagsasanay ayon sa nakabalangkas sa aplikasyong ito.

Para sa: Puno ng Kapisanan ng Pagsusuri ng Resulta ng Pag-iinterno

Hinihiling kong ipaalam sa Samahan ng Pandaigdigang Pagtutulungan sa Pagsasanay ng Japan ang resulta ng aking pagsusulit,

kasama ang resulta ng pagsusuri ng aking pag-iinterno na katumbas ng pangunahing 2-antas na pagsusuri, ayon sa kinakailangan.

私は、上記のとおり、技能実習制度に係る技能実習 2 号を行うことを希望します。「修得技能等の評価」実施団体団体長殿私は、受験する評価試験の基礎2 級（相当）の試験結果が、（公財）国際研修協力機構が行う「修得技能等の評価」で必要となるため、貴団体から同機構に対して私の試験結果を開示していただきますよう依頼いたします。

Lagda

本人自署

<

Papeles 3 / 様式 3>

(11)

技能实习雇用条件书

中文版表格

雇用条件書

中国語版様式 □ 仅限技能实习１号班 □ 技能实习２号班１号のみのコース２号コース年月日 ∶ 年月日殿实施技能实习单位名称実習実施機関名地址所在地电话号码電話番号代表人职务姓名印章代表者職氏名印 Ⅰ．雇用合同期限雇用契約期間１．雇用合同期限雇用契約期間（年月日～年月日）（年月日～年月日） ○预定入境日月日入国予定日月日２．有无合同更新契約の更新の有無 □ 不更新合同 □ 原则上更新合同契約の更新はしない原則として更新する（判断更新基准：根据经营状况的程度，有需要变更实施技能实习单位的情况等，当公司经营状况显著恶化时，则会有不更新合同的情况。) （更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合がある。) Ⅱ．工作场所就業の場所 Ⅲ．劳动从事的工作（工种、作业）内容従事すべき業務（職種・作業）の内容 Ⅳ．劳动时间等労働時間等１．上下班的时间等一天规定的劳动时间小时分钟始業・終業の時刻等１日の所定労働時間数時間分（1）上班时间（时分）下班时间（时分）始業（時分）終業（時分） (2)【以下制度适用于劳动者时】【次の制度が労働者に適用される場合】 □ 非常规劳动时间制：( )单位非常规劳动时间制変形労働時間制:（）単位の変形労働時間制 ◎在采用全年单位非常规劳动时间制时，需附上母语一并记载的全年日历的复印件以及递交至劳动基准监督署的关于非常规工作时间制的协定书的复印件。１年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。 □ 作为轮班制，根据以下工作时间调配。交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。上班时间（时分）下班时间（时分）（适用日休息时间分钟一天规定的工作时间小时分钟) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分) 上班时间（时分）下班时间（时分）（适用日休息时间分钟一天规定的工作时间小时分钟) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分) 上班时间（时分）下班时间（时分）（适用日休息时间分钟一天规定的工作时间小时分钟) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分) ２．休息时间（）分钟休憩時間（）分３．一周规定的劳动时间小时分钟（全年规定的总劳动时间小时）１週間の所定労働時間数時間分（年間総所定労働時間数時間）４．全年规定的总劳动天数（第一年天、第二年天、第三年天）年間総所定労働日数（１年目日、２年目日、３年目日）

< 表格

_{4 / 様式 4>}

(12)

５．有无规定时间以外的劳动 □ 有 □ 无所定時間外労働の有無有無 ○详细内容请参见就业规则第条～第条、第条～第条、第条～第条詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条、第条～第条 Ⅴ．休息日休日・规定日；每周星期、日本的法定节日、其他（）・（全年合计休息日天数天）定例日；毎週曜日、日本の国民の祝日、その他（）（年間合計休日日数日）・非规定日；平均每周每月天、其他（） (需附上母语一并记载的全年日历的复印件）非定例日；週・月当たり日、その他（）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する） ○ 详细内容请参见就业规则第条～第条、第条～第条詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条 Ⅵ．休假休暇１．年度带薪休假持续６个月或以上出勤时→ 天年次有給休暇６か月継続勤務した場合→ 日持续出勤不足６个月的年度带薪休假 (□ 有 □ 无) 継続勤務６か月以内の年次有給休暇（有無） → 经过个月后天 → か月経過で日２．其他休假带薪（）不带薪（）その他の休暇有給（）無給（） ○ 详细内容请参见就业规则第条～第条、第条～第条詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条 Ⅶ．工资賃金１．基本工资 □ 月薪( 日元) □ 日薪 ( 日元) □ 计时工资( 日元) 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円）

（详细内容如附件所示）

（詳細は別紙のとおり）

２．各种津贴（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）諸手当（時間外労働の割増賃金は除く） ( 津贴、津贴、津贴) （手当、手当、手当）

（详细内容如附件所示）

（詳細は別紙のとおり）

３．对规定时间以外、休息日或深夜的劳动所支付的增额工资率所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率（a）规定时间以外超过法定时间时 ( )％所定時間外法定超 ( )％超过法定时间达60小时以上时 ( )％法定60時間超 ( )％超过公司规定的劳动时间时 ( )％所定超 ( )％（b）休息日法律规定的休息日时 ( )％法律未规定的休息日时 ( )％休日法定休日 ( )％法定外休日 ( )％（c）深夜 ( )％深夜 ( )％４．工资结算日（）－每月日、（）－每月日賃金締切日（）－毎月日、（）－毎月日５．工资支付日（）－每月日、（）－每月日賃金支払日（）－毎月日、（）－毎月日６．工资支付方式 □ 以法定货币支付 □ 汇入银行帐户賃金支払方法通貨払口座振込み７．有无根据劳资协议规定需在工资支付时扣除 □ 无 □ 有（详细内容如附件所示）労使協定に基づく賃金支払時の控除無有（詳細は別紙のとおり）

< 表格

_{4 / 様式 4>}

(13)

８．提薪 □ 有（时期、金额等） □ 无昇給有（時期、金額等）、無９．奖金 □ 有（时期、金额等） □ 无賞与有（時期、金額等）、無 10．退职金 □ 有（时期、金额等） □ 无退職金有（時期、金額等）、無 Ⅷ．关于退职的事项退職に関する事項１．由于个人情况而退职时的手续（需在退职的两星期前，向所属总经理和厂长等申请）自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）２．解雇的理由及手续解雇の事由及び手続在不得已的理由情况下，至少在三十天前作出事先通知，或者支付三十天以上的平均工资可加以解雇。当责任在于技能实习生一方需加以解雇时，只要经主管劳动基准监督署长的认定，可以不作出事先通知也不支付平均工资立即解雇。解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇する。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。 ○ 详细内容请参见就业规则第条～第条、第条～第条詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条 Ⅸ．其他その他・加入社会保险的状况社会保険の加入状況 (□ 厚生年金（养老金） □ 国民年金 □ 健康保险 □ 国民健康保险) （厚生年金国民年金健康保険国民健康保険）・劳动保险的适用 (□ 雇用保险 □ 工伤保险) 労働保険の適用（雇用保険労災保険）・雇用时的健康体检年月雇入れ時の健康診断年月・初次定期健康体检年月 (其后每实施) 初回の定期健康診断年月 (その後ごとに実施) ・技能实习生签名受取人(署名）

< 表格

_{4 / 様式 4>}

(14)

附件

別紙

工资支付

賃金の支払い

１．基本工资 □ 月薪( 日元) □ 日薪( 日元) □ 计时工资( 日元) 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円） ●平均每小时的金额( 日元) 時間当たりの金額（円）２．各种津贴金额及其计算方法（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）（a）（津贴円／计算方法：）（手当円／計算方法：）（b）（津贴円／计算方法：）（手当円／計算方法：）（c）（津贴円／计算方法：）（手当円／計算方法：）（d）（津贴円／计算方法：）（手当円／計算方法：）３．平均一个月的支付概算额（１＋２）约日元（合计）１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）約円(合計）４．工资支付时需扣除的项目賃金支払時に控除する項目（a）税金 (约日元) （b）雇用保险费 (约日元) 税金（約円）、雇用保険料（約円）（c）社会保险费 (约日元) （d）伙食费 ( 日元) 社会保険料（約円）、食費（円）（e）住宿费 ( 日元) 住居費（円） ● 扣除金额的合计约日元控除する金額の合計約円 ● 在工资支付时实际支付的净收入金额（无缺勤等时）约日元（规定时间以外的工作的增额津贴工资除外）賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）約円（時間外労働の割増賃金は除く）（f）其他（水、电、气费） (约日元) （） (约日元) その他（水道光熱費）（約円）、（）（約円）（） (约日元) （） (约日元) （）（約円）、（）（約円）

< 表格

4 / 様式 4>

(15)

Employment Terms and Conditions for Technical Intern Training

English format

雇用条件書

英語版様式 Course for Technical Intern Training Program 1 only Course for Technical Intern Training Program 2

１号のみのコース２号コース

(year) (month) (day)

To: 年月日

殿

Organization implementing the technical intern training 実習実施機関名 Address

所在地 Telephone number

電話番号

Name and title of representative Seal

代表者職氏名印 Ⅰ．Employment Contract Period

雇用契約期間

１． Employment contract period 雇用契約期間

(From _____ (year) _____ (month) ___ (day) to _____ (year)_____ (month) ___ (day))

（年月日～年月日） ○ Scheduled date of entry into Japan: ___ (month) ______ (day) 入国予定日月日２．Renewal of contract

契約の更新の有無

Contract will not be renewed. Contract will be renewed in principle. 契約の更新はしない原則として更新する

(The contract may not be renewed depending on the renewal evaluation criteria, or if the accepting organization has changed for financial reasons or cannot renew the contract due to a downturn in business performance.)

（更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合がある。)

Ⅱ．Place of Employment 就業の場所

Ⅲ．Expected Duties (Job Description, Tasks) 従事すべき業務（職種・作業）の内容 Ⅳ．Working Hours, etc.

労働時間等

１．_{Starting and ending times Scheduled working hours per day: ______ hrs. _______ mins.} 始業・終業の時刻等１日の所定労働時間数時間分（1）_{Starting time (___:____)} _{Ending time (___:____)}

始業（時分）終業（時分）

(2)【_{Applicable systems】}

【次の制度が労働者に適用される場合】

Irregular labor system: Irregular labor system in ( ) units

変形労働時間制:（）単位の変形労働時間制

◎_{If a 1-year irregular labor system is adopted, attach a copy of a yearly corporate calendar with translations in the technical intern trainee’s native} language and a copy of the letter of agreement concerning the irregular labor system that was submitted to the Labour Standards Inspection Office. １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

Shift system: Combination of the following work hours 交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。

Starting time (___:____) Ending time (___:____) (Applicable days: Work break: ___ mins. Scheduled working hours per day: __hrs. __ mins.) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分)

Starting time (___:____) Ending time (___:____) (Applicable days: Work break: ___ mins. Scheduled working hours per day: __hrs. __ mins.) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分) ２． _{Work break: ( ) mins.}

休憩時間（）分

３． _{Scheduled working hours per week: ___ hrs. ___ mins. (Scheduled working hours per annum: _____ hrs.)}

１週間の所定労働時間数時間分（年間総所定労働時間数時間）

４． _{Number of working days per annum (1st year: _____ days; 2nd year: _____ days; 3rd year: _____ days)}

年間総所定労働日数（１年目日、２年目日、３年目日）

５． _{Overtime work:} _Yes _No 所定時間外労働の有無有無

See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.

詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条、第条～第条 □ □ □ □ □ □ □ □

<

_{Form 4 / 様式 4>}

(16)

Ⅴ．Days Off

休日

・_{Regular days off: Every ______, Japan’s national holidays, others ( )} ・_{(Total number of days off per annum: ___ days)}

定例日；毎週曜日、日本の国民の祝日、その他（）（年間合計休日日数日）

・Additional days off: ___ days per week/month, others ( )

(Attach a copy of a yearly corporate calendar with translations in the technical intern trainee’s native language) 非定例日；週・月当たり日、その他（）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する）

○ See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.

詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条

Ⅵ．Leave

休暇

１．Annual paid leave: After working consecutively for 6 months → _____ days

年次有給休暇６か月継続勤務した場合 → 日

Annual paid leave prior to working consecutively for 6 months ( Yes No) 継続勤務６か月以内の年次有給休暇（有無） → _____ days after _____ months

→ か月経過で日

２．Other leave entitlements: Paid ( ) Unpaid ( ) その他の休暇有給（）無給（）

○ See Articles __ to __, Articles __ to __, and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.

Ⅶ．Wage

賃金

１．Basic wage: Monthly wage ( yen) Daily wage ( yen) Hourly wage ( yen) 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円）

(Details are as provided in the attachment.)

（詳細は別紙のとおり）

２．Allowances (excluding additional pay for overtime work)

諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

(__________ allowance, __________ allowance, __________ allowance)

（手当、手当、手当）

(Details are as provided in the attachment.)

（詳細は別紙のとおり）

３．Additional payment rates for overtime work, work on days off, and work late at night 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

（a）Overtime work: Work outside statutory working hours ( )% 所定時間外法定超（）％

Work outside statutory working hours exceeding 60 hrs. ( )% 法定60時間超（）％ Work outside prescribed working hours ( )%

所定超（）％

（b）Work on days off: Statutory holidays ( )% Non-statutory holidays ( )%

休日法定休日（）％、法定外休日（）％

（c）Work late at night: ( )% 深夜（）％

４．Closing day of wage period: ( ) ___ of every month, ( ) ___ of every month 賃金締切日（）－毎月日、（）－毎月日５．Wage payment date: ( ) ___ of every month, ( ) ___ of every month

賃金支払日（）－毎月日、（）－毎月日

６．Method of wage payment: Cash Bank transfer 賃金支払方法通貨払口座振込み

７．Deductions from wage payment in accordance with labor-management agreement: No Yes (Details are as provided in the attachment.) 労使協定に基づく賃金支払時の控除無有（詳細は別紙のとおり）

８．_{Wage raise: Yes (Timing, amount, etc. ),} _No 昇給有（時期、金額等）、無９．_{Bonus: Yes (Timing, amount, etc. ),} _No

賞与有（時期、金額等）、無

10．_{Termination allowance: Yes (Timing, amount, etc. ),} _No 退職金有（時期、金額等）、無 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

<

_{Form 4 / 様式 4>}

(17)

Ⅷ．Termination of Employment 退職に関する事項

１．Voluntary termination (Notify president, plant manager, or other superior at least two weeks in advance.) 自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）

２．Dismissal

解雇の事由及び手続

The implementing organization may dismiss a technical intern training only when a compelling reason exists, after giving 30 days prior notice or upon paying no less than the average wage for 30 days of labor to the technical intern trainee.

When dismissing a technical intern training for reasons attributable to the technical intern trainee, the implementing organization may do so immediately without prior notice or payment of average wage compensation upon receiving approval from the head of the competent Labour Standards Inspection Office. 解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇する。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

○ See Articles __ to __ and Articles __ to __ of the Rules of Employment for details.

Ⅸ．Others その他

・Subscription to social insurance 社会保険の加入状況

( Employees’ pension insurance National pension insurance Health insurance National health insurance) （厚生年金国民年金健康保険国民健康保険）・Application of labor insurance ( Employment insurance Workmen’s accident compensation insurance)

労働保険の適用（雇用保険労災保険）・Medical checkup at the time of employment: _____ (year)_______ (month)

雇入れ時の健康診断年月

・First routine medical checkup: ______ (year)_______ (month) (thereafter, every _________)

初回の定期健康診断年月 (その後ごとに実施)

・Signature of technical intern trainee

受取人(署名）

□ □ □ □

□ □

(18)

Attachment

別紙

Wage Payment

賃金の支払い

１．_{Basic wage: Monthly wage ( yen) Daily wage ( yen) Hourly wage ( yen)} 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円） ● Wage per hour ( yen)

時間当たりの金額（円）

２．Amount and method of calculation of allowances (excluding additional payment for overtime work) 諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）

（a） ( allowance: __________ yen / Method of calculation: ) （手当円／計算方法：）（b） _{( allowance: __________ yen / Method of calculation: )}

（手当円／計算方法：）（c） ( allowance: __________ yen / Method of calculation: )

（手当円／計算方法：）（d） ( allowance: __________ yen / Method of calculation: )

（手当円／計算方法：）

３．Estimated monthly payment (1 + 2): Approx. yen (total) １ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）約円(合計）

４．Items to be deducted at the time of wage payment 賃金支払時に控除する項目

（a）Tax: Approx. yen （b）Employment insurance premium: Approx. yen 税金（約円）、雇用保険料（約円）（c）Social insurance premium: Approx. yen （d）Meal expenses: yen

社会保険料（約円）、食費（円）（e）Housing expenses: yen

住居費（円）

（f）_{Others (Utility fees): Approx. yen ( ) Approx. yen} その他（水道光熱費）（約円）、（）（約円）

( ) Approx. yen ( ) Approx. yen （）（約円）、（）（約円） ● Total deductions: Approx. yen

控除する金額の合計約円

● Take-home amount paid at the time of wage payment (provided there are no missed workdays) 賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）

Approx. yen (excluding additional payment for overtime work) 約円（時間外労働の割増賃金は除く）

□ □ □

(19)

Surat Persyaratan dan Ketentuan Kerja untuk Pelatihan Peserta Magang Teknis

Format bahasa Indonesia

雇用条件書

インドネシア語版様式

Hanya Kursus Pelatiha Peserta Magang Teknis (i) Kursus Trainee Pelatiha Peserta Magang Teknis (ii) １号のみのコース２号コース

(tahun) (bulan) (tanggal) Tuan: 年月日

殿

Perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis

実習実施機関名 Lokasi (dg huruf romawi)

所在地 Telepon

電話番号 Nama dan jabatan staf perwakilan Cap 代表者職氏名押印 Ⅰ．Periode kontrak kerja

雇用契約期間

１． Periode kontrak kerja 雇用契約期間

(Sejak ____ (tahun) _____ (bulan) _____ (tanggal) hingga ____ (tahun)_____ (bulan)_____ (tanggal))

( 年月日～年月日) ○ Tanggal masuk ke Jepang yang dijadwalkan: ___ (bulan) ____ (tanggal) 入国予定日月日

２． Pembaruan kontrak 契約の更新の有無

Kontrak tidak akan diperbarui. Kontrak akan diperbarui.

契約の更新はしない原則として更新する

(Kontrak mungkin tidak diperbarui, tergantung pada kriteria penilaian pembaruan, atau perubahan pada perusahaan yang melakukan perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis karena alasan keuangan akibat menurunnya kinerja usaha dan sebagainya.)

(更新の判断基準・経営難により実習実施機関を変更する等、会社の経営状況が著しく悪化した場合には、契約を更新しない場合がある。)

Ⅱ．Tempat pekerjaan 就業の場所

Ⅲ．Pekerjaan (keterangan kerja, tugas) yang harus dilakukan 従事すべき業務（職種・作業）の内容

Ⅳ．Jam kerja dan sebagainya 労働時間等

１． Jam mulai dan selesai kerja Jadwal jam kerja per hari: ______ jam. _______ men. 始業・終業の時刻等１日の所定労働時間数時間分 (1) Mulai kerja (jam____:____) Selesai kerja (jam____:____)

始業（時分）終業（時分）

(2) 【Bila sistem di bawah ini berlaku pada tenaga kerja】【次の制度が労働者に適用される場合】

Sistem perubahan jam kerja: satuan ( ) sebagai sistem perubahan jam kerja

変形労働時間制:（）単位の変形労働時間制

◎ Jika sistem tenaga kerja tidak tetap dengan jangka waktu 1 tahun diterapkan, lampirkan salinan kalender tahunan perusahaan dengan terjemahan dalam bahasa asli trainee praktek kerja dan salinan surat perjanjian tentang sistem tenaga kerja tidak tetap yang dikirim ke Kantor Pemeriksaan Standar Tenaga Kerja. １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、母国語併記の年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

Sistem pergantian: disusun jam kerja sebagai berikut 交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。

Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分） Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分） Mulai (jam___:____) Selesai (jam___:____) (berlaku pada tanggal: Jam istirahat: ___ men. Jadwal jam kerja per hari: ___jam ___ men.) 始業（時分）終業（時分）（適用日休憩時間分１日の所定労働時間時間分）

２． Jam istirahat: ( ) men. 休憩時間（）分

３． Jadwal jam kerja per minggu: ___ jam ___ men. (Jadwal jam kerja per tahun: _____ jam)

１週間の所定労働時間数時間分（年間総所定労働時間数時間）４．_{Jumlah hari kerja per tahun (Tahun pertama: _____ hari; Tahun kedua: _____ hari; Tahun ketiga: _____ hari)}

年間総所定労働日数（１年目日、２年目日、３年目日） □ □ □ □ □ □

<

Formulir 4 / 様式 4>

(20)

５． Ada tidaknya pekerjaan diluar jam kerja: Ada Tidak 所定時間外労働の有無

Untuk detailnya, Peraturan Kerja No ( ) ~ No ( ), No ( ) ~ No ( ), No ( ) ~ No ( ) 詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条、第条～第条

Ⅴ．Hari libur 休日

・Hari libur tetap: setiap pekan hari ______, libur nasional Jepang, lainnya ( ) ・(Jumlah total hari libur per tahun: ___ hari) 定例日；毎週曜日、日本の国民の祝日、その他（）_{(年間合計休日日数日)} ・Hari libur tidak tetap: setiap minggu/bulan _____ hari, dan lain-lain ( )

(Lampirkan salinan kalender perusahaan tahunan dengan terjemahan dalam bahasa asli trainee praktek kerja)

非定例日；週・月当たり日、その他（）(母国語併記の年間カレンダー写しを添付する)

○ Untuk detailnya, Peraturan Kerja No ( ) ~ No ( ), No ( ) ~ No ( ) 詳細は、就業規則第条～第条、第条～第条

Ⅵ．Cuti kerja 休暇

１．Cuti kerja tahunan dengan upah kerja: Bila bekerja terus selama 6 bulan atau lebih, dapat _____ hari 年次有給休暇６か月継続勤務した場合_{→ 日} Bekerja belum sampai 6 bulan, ada tidaknya cuti dengan upah ( Ada Tidak) 継続勤務６か月以内の年次有給休暇（有無） → Setelah _____ bulan kerja dapat cuti _____ hari

→ か月経過で日

２．Cuti lain-lain: Dengan upah kerja ( ) Tanpa upah kerja ( ) その他の休暇有給（）無給（）

Ⅶ．Upah kerja 賃金

１．Upah kerja: Upah bulanan ( yen) Upah harian ( yen) Upah jam-jaman ( yen) 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円）

(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)

（詳細は別紙のとおり）

２．Tunjangan (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur) 諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

(__________tunjangan, __________ tunjangan, __________ tunjangan) （手当、手当、手当）

(Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)

（詳細は別紙のとおり）

３．_{Tambahan upan untuk pekerjaan di luar jam kerja, hari libur atau larut malam} 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

(a) Diluar jam kerja: Melebihi ketentuan hukum ( )％所定時間外法定超 ( )％ Bekerja di luar jam kerja resmi, melebihi 60 jam ( )％

法定60時間超 ( )％

Melebihi ketentuan yg ditetapkan ( )％所定超 ( )％ (b) Hari libur: Hari libur resmi （）％ Hari libur tidak resmi （）％

休日法定休日（）％、法定外休日（）％ (c) Larut malam: （）％

深夜（）％

４．_{Batas akhir upah kerja: ( ) ― tanggal tiap bulan; ( ) ― tanggal tiap bulan} 賃金締切日（）－毎月日、（）－毎月日

５．Tanggal pembayaran upah kerja: ( ) ___ tanggal tiap bulan; ( ) ___ tanggal tiap bulan 賃金支払日_{（）} －毎月日、_{（）－毎月日} ６．_{Metode pembayaran upah: Tunai Transfer rekening bank}

賃金支払方法通貨払口座振込み

７．_{Pengurangan upah kerja berdasarkan Perjanjian Kerja: Tidak Ada (Rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran.)} 労使協定に基づく賃金支払時の控除無有（詳細は別紙のとおり） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 有無

<

Formulir 4 / 様式 4>

(21)

８．Kenaikan upah kerja: Ada (masa, jumlah uang, dll. ), Tidak 昇給_{有（時期、金額等）、無} ９．Bonus: Ada (masa, jumlah uang, dll. ), Tidak

賞与有（時期、金額等）、無

10．Uang berhenti kerja: Ada (masa, jumlah uang, dll. ), Tidak 退職金_{有（時期、金額等）、無} Ⅷ．Hal-hal yang berkaitan dengan berhenti kerja

退職に関する事項

１．Prosedur berhenti karena alasan pribadi (Melaporkan direktur, manajer pabrik, atau atasan lainnya 2 minggu sebelum berhenti kerja.) 自己都合退職の手続（退職する２週間以上前に社長・工場長等に届けること）

２．Prosedur dan alasan pemecatan dari pekerjaan 解雇の事由及び手続

Jika penghentian kerja karena pemecatan, perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis harus memberikan pemberitahuan 30 hari sebelumnya kepada peserta magang teknis atau memecat peserta magang teknis dengan kompensasi gaji rata-rata 30 hari, hanya bila terjadi kondisi yang tidak dapat dihindari.

Bila trainee praktek kerja dipecat karena kesalahan peserta magang teknis, perusahaan pelaksana pelatihan peserta magang teknis dapat melakukannya tanpa pemberitahuan sebelumnya atau pembayaran kompensasi gaji rata-rata segera setelah menerima persetujuan dari kepala Kantor Pemeriksaan Standar Tenaga Kerja.

解雇は、やむを得ない事由がある場合にかぎり少なくとも３０日前に予告をするか、又は３０日分以上の平均賃金を支払って解雇する。技能実習生の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

Ⅸ．Lain-lain その他

・Keanggotaan asuransi sosial 社会保険の加入状況

( Asuransi jaminan masa tua Asuransi pensiun nasional Asuransi kesehatan Asuransi kesehatan nasional) （厚生年金国民年金健康保険国民健康保険）・Berlakunya asuransi tenaga kerja ( Asuransi karyawan Asuransi kompensasi kecelakaan kerja)

労働保険の適用（雇用保険労災保険）・Pemeriksaan medis saat masih bekerja: ______ (tahun)_______ (bulan)

雇入れ時の健康診断年月

・Pemeriksaan medis rutin pertama: ______ (tahun)_______ (bulan) (setelahnya, setiap _________) 初回の定期健康診断年月 (その後ごとに実施)

・Tanda tangan trainee praktek kerja

受取人(署名) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

<

Formulir 4 / 様式 4>

(22)

Lampiran

別紙

Pembayaran Gaji

賃金の支払い

１．Upah dasar: Upah bulanan ( yen) Upah harian ( yen) Upah jam-jaman ( yen) 基本賃金月給（円）日給（円）時間給（円） ● Upah jam-jaman ( yen)

時間当たりの金額（_円）

２．Uang tunjangan dan cara perhitungannya (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur) 諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く）

(a) ( tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan: ) ( 手当円／計算方法： ) (b) ( tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan: ) ( 手当円／計算方法： ) (c) ( tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan: ) ( 手当円／計算方法： ₎ (d) ( tunjangan: __________ yen / Cara perhitungan: ) ( 手当円／計算方法：）

３．Perkiraan pembayaran bulanan (1 + 2): Sekitar yen (total)

１ヵ月当たりの支払い概算額（１＋２）約円_(合計)

４．Hal-hal pengurangan dari upah kerja 賃金支払時に控除する項目

(a) Pajak: Sekitar yen (b) Asuransi kerja: Sekitar yen 税金（約円）、雇用保険料（約円） (c) Asuransi sosial: Sekitar yen (d) Uang makan: yen

社会保険料（約_円）、食費 _{（円）} (e) Uang tinggal: yen

住居費（円）

(f) Lain-lain (Biaya utilitas): Sekitar yen ( ) Sekitar yen その他（水道光熱費）（約円）、（）（約円）

( ) Sekitar yen ( ) Sekitar yen （）（約円）、（）（約円） ● Pengurangan total: Sekitar yen

控除する金額の合計約円

● Jumlah uang yang dibayarkan dan diberikan ketika pembayaran upah kerja (bila tidak ada bolos kerja) 賃金支払時に実際に支給する手取り額（欠勤等がない場合）

Sekitar yen (tidak termasuk pembayaran tambahan untuk kerja lembur) 約円（時間外労働の割増賃金は除く）

□ □ □