平成 年 月 日
一般社団法人グリーンファイナンス推進機構 代 表 理 事 末吉 竹二郎 殿
申請者 登録発行支援者番号 発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名 代行者 登録発行支援者番号
発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名
平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）
年度終了実績報告書
平成 年 月 日付け 第 号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策 事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）の平成３０年度における実績について、
平成３０年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）交 付規程（平成３０年５月３０日ＧＦ規程第１２号。以下「交付規程」という。）第１２条第２項の規定 に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金 円（平成 年 月 日付け 第 号）
（うち消費税及び地方消費税相当額 円 ）
２ 補助事業の実施状況
＊ 交付規程第９条第八号の規定に基づき機構の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関 する計画を含む。
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３ 補助金の経費所要額実績 別紙のとおり
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別紙
経費所要額実績
（単位：円）
交 付 決 定 の 内 容 年 度 内 遂 行 実 績 翌 年 度 繰 越 額
(1)補助事業に
要する経費 (2)交付決定額 (3)事 業 費 支払実績額
(4)補 助 金 受 入 額
(5)補助事業に 要する経費
（1）－（3）
(6)補 助 金 所 要 額
（2）－（4）
様式第１８（第１３条関係）
第 号 平成 年 月 日
登録発行支援者番号 発行支援計画番号
殿
一般社団法人グリーンファイナンス推進機構 代表理事 末吉 竹二郎
平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）
交付額確定通知書
平成 年 月 日付け 第 号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補 助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）については、平成 年 月 日付けの完了実 績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（グ リーンボンド発行促進体制整備支援事業）交付規程（平成３０年５月３０日ＧＦ規程第１２号。以下「交 付規程」という。）第13条第１項の規定により通知します。
記
確 定 額 金 円
（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金 円については、交付規程第13条第２項及び第３項の規定により平 成 年 月 日までに返還することを命ずる。
様式第１９（第１４条関係）
平成 年 月 日
一般社団法人グリーンファイナンス推進機構 代表理事 末吉 竹二郎 殿
申請者 登録発行支援者番号 発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名 代行者 登録発行支援者番号
発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名
平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）
精算（概算）払請求書
平成 年 月 日付け 第 号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素 排出抑制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）の精算払（概算払）を受け たいので、平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援 事業）交付規程（平成３０年５月３０日ＧＦ規程第１２号。以下「交付規程」という。）第14条第２項 の規定に基づき下記のとおり請求します。
記 １ 請求金額 金 円
２ 請求金額の内訳
（概算払の場合） (単位：円) 交付決定額
①
支 出 費 用 状 況 概 算 払 受領済額
⑤
差 引 請 求 額 実績額 ④－⑤
②
見込額
③
合 計
④ ＝ ②+③
（精算払の場合） (単位：円) 交 付 決 定 額
E A確 定 額E
①
A概算払受領済額 E
②
A差 引 請 求 額 E
①－②
３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義 ４ 概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求して下さい。
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様式第２０（第１６条関係）
平成 年 月 日
一般社団法人グリーンファイナンス推進機構 代 表 理 事 末吉 竹二郎 殿
申請者 登録発行支援者番号 発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名 代行者 登録発行支援者番号
発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名
平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）に係る 翌年度補助事業開始承認申請書
平成 年 月 日付け 第 号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策 事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）のうち、翌年度における補助事業につい て、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、平成30年度二 酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）交付規程（平成３ ０年５月３０日ＧＦ規程第１２号）第１６条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の概要
（１）補助事業の名称
（２）補助事業の概要
（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する必要性 ３．参考資料（１．又は２．の内容について、必要があれば添付）
様式第２１ (第１７条関係)
平成 年 月 日
環 境 大 臣 殿
申請者 登録発行支援者番号 発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名 代行者 登録発行支援者番号
発行支援計画番号 住所
名称
代表者の役職・氏名
平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）
平成 年度事業報告書
平成 年 月 日付け 第 号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策 事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）について、平成30年度二酸化炭素排出抑 制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）交付規程（平成３０年５月３０日 ＧＦ規程第１２号。以下「交付規程」という）第17条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記 １ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について
（１）平成 年度二酸化炭素排出削減量（実績）
（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合は、その原因
注１ 様式第21は参考書式であり、事務の簡素化の観点から、任意の様式・提出方法を指定する場合が あります。また、本事業報告書は、定量的な二酸化炭素排出削減効果等の記載のあるレポーティン グ書類又は交付規程第12条の実績報告書の提出によって代えることができます。
２ 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告して下さ い。
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-様式第２２（第１８条関係）
平成 年 月 日
環境大臣 殿
登録発行支援者番号 住 所 名 称 代表者の役職・氏名
登録発行支援者番号 住 所 名 称 代表者の役職・氏名
登録発行支援者番号 住 所 名 称 代表者の役職・氏名
平成30年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金
（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）
発行支援状況報告書
発行支援を行ったグリーンボンドについて、発行が完了しましたので、平成30年度二酸化炭 素排出抑制対策事業費等補助金（グリーンボンド発行促進体制整備支援事業）交付規程（平成３ ０年５月３０日ＧＦ規程第１２号。以下「交付規程」という。）第18条の規定に基づき、報告し ます。
社名：
担当者所属部署名：
担当者役職：
担当者氏名：
担当者TEL：
担当者FAX：
担当者E-Mail：
- 2 - 社名：
担当者所属部署名：
担当者役職：
担当者氏名：
担当者TEL：
担当者FAX：
担当者E-Mail：
社名：
担当者所属部署名：
担当者役職：
担当者氏名：
担当者TEL：
担当者FAX：
担当者E-Mail：
１．グリーンボンドガイドライン適合性報告シート
発行支援を行ったグリーンボンドについて、下記のとおり、グリーンボンドガイドラインと適 合することを確認しました。
内容 記載場所 べきである／
望ましい ✓
✓グリーンボンドにより調達される資金は、明確な環境改 善効果をもたらすグリーンプロジェクトに充当される べきである。当該環境改善効果があることは、発行体が 評価すべきである。
１－① べきである
✓可能な場合には、調達資金の使途となるグリーンプロジ ェクトの環境改善効果を定量化することが望ましい。
１－① 望ましい
✓調達資金の使途は、目論見書などの法定書類その他の書 類によって投資家に事前に説明すべきである。
１－④ べきである
✓調達資金の使途の投資家への説明は、グリーンプロジェ クトに関する一定の事業区分を示して行うべきである。
１－⑤ べきである
✓調達資金の使途となる個別のグリーンプロジェクトが 具体的に確定している場合、調達資金の使途の投資家へ の説明は、当該グリーンプロジェクトを明示して行うこ とが望ましい。
１－⑤ 望ましい
✓グリーンプロジェクトが、本来の環境改善効果とは別 に、付随的に、環境に対してネガティブな効果も持つ場 合、調達資金の使途の投資家への説明の際に、そのネガ ティブな効果に対する評価や、対応の考え方等を併せて 説明すべきである。
１－⑥ べきである
✓調達資金の使途に既に開始されているグリーンプロジ ェクトのリファイナンスが含まれる場合、調達資金の使 途の投資家への説明の際に、①リファイナンスに充当さ れる額（又は割合）、②リファイナンスに係るグリーンプ ロジェクト（又は事業区分）を含めることが望ましい。
１－⑦ 望ましい