受検番号 受 検 地
志望校（学科）
広島商船高等専門学校（商船学科）
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
氏名ふりがな ふりがな
本校（広島）・東京・大阪・岡山・
福山・広島市・福岡・札幌・竹原・
呉・三次・東広島
※ 受検番号
受 検 地 本校（広島）・東京・大阪・岡山・
福山・広島市・福岡・札幌・竹原・
呉・三次・東広島
第１志望第２志望第３志望
志望校（学科）
広島商船高等専門学校（商船学科）
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
弓削商船高等専門学校（商船学科）
大島商船高等専門学校（商船学科）
検 査 日 時 学 力 に よ る 選 抜
検査科目 理 科 ２月17日 英 語
（日） 数 学 国 語 社 会
時 間 9：30 ～ 10：20
13：30 ～ 14：20 14：40 ～ 15：30 10：40 ～ 11：30 11：50 ～ 12：40
第１志望第２志望第３志望
男・女 氏名
平成 年 月 日生 平成 年 月 日生
男・女
撮影年月日 平成 年 月 日
振込済証明書貼付台紙
切りはなしてください （切りはなさないこと）
※
・この台紙に「振込済証明書」を貼り付けてください。
・取扱店収納印のないものは無効ですので，必ず確認してください。
・郵便局（ゆうちょ銀行）から振り込んだ者は，「振替払出請求書預金口座振替による振込受付書」を貼り付けてください。
写 真 １．写真は正面上半身，
無帽，無背景，
３ヶ月以内に撮影
（たて4cm×よこ3cm）したもの ２．写真の裏に氏名を 明記してください。
３．全体にのり付けし てください。
受検番号 ※
※印は記入しないでください。
受 検 者 心 得
１．午前９時までに検査場に集合してください。
２．試験開始後２０分までの遅刻者は受検できます が，それを過ぎると検査場に入場できません。
３．検査はマークシート方式です。黒鉛筆（ＨＢ）
を持参してください。なお，マークシート専用 の鉛筆や消しゴムである必要はありません。
４．机上に置けるものは，受検票，ＨＢの黒鉛筆，消 しゴム及び時計（計時機能だけのもの）です。
５．机上の番号と受検番号が一致するよう着席し，
机上右上に受検票を置いてください。
６．検査開始後，各教科ともやむを得ない場合を除 き検査場から退出することができません。
７．受検中は室の内外を問わず静かにしてすべて検 査員の指示に従ってください。
８．受検中に不正行為をしたものは，その時以降の 受検を禁止し，不合格となります。
（注）検査当日の連絡等は，下記担当係へ お願いします。
広島商船高等専門学校 学生課教務係 Tel （ 0 8 4 6 ） 6 7 - 3 0 2 2
（切り取らないこと）
受 検 者 心 得
１．午前９時までに検査場に集合してください。
２．試験開始後２０分までの遅刻者は受検できます が，それを過ぎると検査場に入場できません。
３．検査はマークシート方式です。黒鉛筆（ＨＢ）
を持参してください。なお，マークシート専用 の鉛筆や消しゴムである必要はありません。
４．机上に置けるものは，受検票，ＨＢの黒鉛筆，消 しゴム及び時計（計時機能だけのもの）です。
５．机上の番号と受検番号が一致するよう着席し，
机上右上に受検票を置いてください。
６．検査開始後，各教科ともやむを得ない場合を除 き検査場から退出することができません。
７．受検中は室の内外を問わず静かにしてすべて検 査員の指示に従ってください。
８．受検中に不正行為をしたものは，その時以降の 受検を禁止し，不合格となります。
（注）検査当日の連絡等は，下記担当係へ お願いします。
広島商船高等専門学校 学生課教務係 Tel （ 0 8 4 6 ） 6 7 - 3 0 2 2
（切り取らないこと）
入学検定料振込依頼書
(出願書類 に 添付 )
年 月 日 人独立行政法人 国立高等専門学校機構本部
行→振込人→広島商船高専取扱銀行→振込人
氏名
百万千円 広島銀行 木江支店 平成31年度 入学検定料
人 考
受 取 書
電信扱電信扱
ご依頼日 年 月 日振込依頼書
年 月 日手数料 手数料 規定料金 金額 金種内訳 現金計 現金自動管理機精査オペ受付 小切手払戻請求書 おつ
り
10,0000,000 000 000 000 000 00 00 0 0
（ ）枚（ ）束 （ ）束 （ ）束 （ ）束 （ ）本 （ ）本 （ ）本 （ ）本 （ ）本 （ ）本
（ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚 （ ）枚
5,000 2,000 1.000 500 100 50 10 ５ １
※ 手数料依頼人負担 十億千百十万千百十円
金 額 受取人
独立行政法人 国立高等専門学校機構本部
取扱店 銀行 支店
氏名
百万千円 広島銀行 木江支店 独立行政法人国立高等専門学校機構本部
ドク）コクリツコウトウセンモンガッコウキコウホンブ
広 島銀行 木江支 店 普通預金
平成31年度 入学検定料振込人 備 考
振込先銀行 振込先銀行 預金科目 おなまえフリガナ おなまえ 様 おところ（ご連絡先電話－－）
フリガナ
￥ １６５０ ０ ３０８２２２ ０
口座 番号
（金額・受取人は訂正いたしません。）
受取人 振込人
〔振込金受取書〕 〈現金・小切手〉 印紙200円 振込金十手数料が 5万円未満非課税 〔振込受付書〕 〈払戻請求書〉 非課税
取扱銀行 収納印
出納印 または 為替プルーフ印
（ キ リ ト リ セ ン ）
（ キ リ ト リ セ ン ）
￥ １６５０ ０ ￥ １６５０ ０
（別添－９）
1．この振込依頼書を，金融機関の窓口へ 持参し，振り込みしてください。（ATM 利用不可)
振込済証明書を必ず受け取り,振込済 証明書貼付台紙の所定の位置にのりで 貼り付けてください。
2．振込人は，志願者名で記入してください。
3．振込手数料については，金融機関の窓 口でお支払いください。
4．受取書は本人が保管してください。
5．振込受付期間
推薦 : 平成30年12月６日(木)～
平成31年1月10日(木)
学力 : 平成31年１月15日(火)～
平成31年２月５日(火)
［注意］
ゆうちょ銀行からの振り込みは口座からの み可能で，現金による振り込みはできません。
『通帳とお届け印』又は『キャッシュカード』
が必要です。
また，ゆうちょ銀行からの振り込みは募集 要項に添付されている振込依頼書を使用する ことはできません。窓口で「ゆうちょ銀行専 用の振込依頼書」を受け取り，記入していた だく必要があります。
振り込み先は『独立行政法人国立高等専門 学校機構本部』となりますのでご注意ください。
振り込み後は「振替払出請求書預金口座振 替による振込受付書」を受領し，「振込済証 明書貼付台紙」に貼り付けてください。
※ ここから切りはなして使用してください。
注意事項
（別添－10）
受検番号 ※
ふりがな 性別 平成 年 月 日
（学校名） 卒業・
卒業見込み
氏 名 男・女
生年月日 平成 年 月 日 生
学 習 の 記 録
教 科 第３学年観点別学習状況 評 定
教 科 第３学年観点別学習状況 評 定 観 点 評価 １年 ２年 ３年 観 点 評価 １年 ２年 ３年
国 語
関心・意欲・態度
音 楽
関心・意欲・態度
話す・聞く能力 音楽表現の創意工夫
書く能力 音楽表現の技能
読む能力 鑑賞の能力
知識・理解・技能
美 術
関心・意欲・態度
社 会
関心・意欲・態度 発想や構想の能力
社会的な思考・判断・表現 創造的な技能
技能 鑑賞の能力
知識・理解
保健体育
関心・意欲・態度
数 学
関心・意欲・態度 思考・判断
数学的な見方や考え方 運動の技能
技能 知識・理解
知識・理解
技術・家庭
関心・意欲・態度
理 科
関心・意欲・態度 工夫し創造する能力
科学的な思考・表現 生活の技能
技能 知識・理解
知識・理解 評定小計
外 国 語
（英 語）
関心・意欲・態度 ３年間の評定合計
外国語表現の能力
外国語理解の能力 第３学年観点別学習状況のＡの数
知識・理解 〃 Ｃの数
出欠の記録 学 年 出席停止・忌引等 欠席日数 遅刻回数 早退回数 理 由
第１学年 第２学年
特別活動の記録 第３学年学 年 学 級 活 動 生 徒 会 活 動
第１学年 第２学年
行動の記録 第３学年
基本的な生活習慣 健康・体
力の向上 自主 ･ 自律 責任感 創意工夫 思いやり・協力 生命尊重
・自然愛護 勤労・奉仕 公正・公平 公共心・
公徳心
特技（資格等を含む｡）
部活動・校外活動
第１学年 総合所見
第２学年 第３学年
本書の記載事項に誤りのないことを証明します。 記載責任者
職・氏名 ㊞
平成 年 月 日
学校名
校長氏名 職印
平成３１年度
広島商船高等専門学校・弓削商船高等専門学校・大島商船高等専門学校 商船学科複数校志望受検制度 入学志願者
調 査 書
調 査 書 記 入 上 の 注 意
１．※印欄は記入しないでください。
２．学習の記録欄について
（１） 「第３学年観点別学習状況」欄の「評価」は，第３学年について中学校生徒指導要録の
「記入上の注意」の基準によるＡ，Ｂ，Ｃの記号により記入してください。
なお，評価がＢの場合は記入を省略してください。
（２）「評定」は必修教科の成績を５段階で記入してください。
３． 出欠の記録は平成３０年１２月３１日までのものを記入し，年間で７日以上の欠席がある 場合や７回以上の遅刻・早退回数がある場合は，その理由を記入してください。
４． 行動の記録は，各項目ごとにその趣旨に照らして十分満足できると判断される場合には，
○を記入してください。特徴を認めがたいものについては空欄のままとします。
５．該当する事項は○で囲んでください。
６．調査書の様式は本校のホームページからダウンロードすることができます。
Ａ４縦の黄色の用紙に印刷したものを提出してください。（パソコン入力可）
（別添－11）
受検番号 ※ ふ り が な
氏 名
生 年 月 日 平成 年 月 日生 性別 男 ・ 女
在籍（出身）学校 都道府県 立 学校 卒業・卒業見込み 診 断 事 項
視 力 右 裸眼
矯正・ Ａ・Ｂ・Ｃ（ ）
※「Ｃ」の場合は数値で記入 左 裸眼
矯正・ Ａ・Ｂ・Ｃ（ ）
※「Ｃ」の場合は数値で記入
聴 力 右 正常・異常（ ） 左 正常・異常（ ）
色 覚 正常・異常（ ）
主 な 既 往 症 有 （ 才 病名 ） 無
その他特記事項
（入学後の健康管理上注意すべき疾病の有無及び内容）
有 内容：
無
学校長の証明（平成３１年３月卒業見込みの者）
記載事項に相違ないことを証明する。
平成 年 月 日 学 校 名
学校長名 職印
医師の証明（既卒業者）
診断の結果，上記のとおり相違ないことを証明する。
平成 年 月 日 住 所
医療機関名
医 師 名 ㊞
注）記入上の注意は，裏面を参照してください。