推 薦 書
広島商船高等専門学校長 殿
（推薦入学志願者用）
平成 年 月 日
学 校 名 学 校 長 名
（別添 - ６）
印
下記の者は，貴校が実施される推薦入学の要件を満た していると認め，推薦します。
記
ふ り が な 氏 名
性 別 推薦の種類 男 ・ 女 特別・一般 志望学科 学科 平 成 年 月 日 生
平成３１年度 調 査 書
（別添－７）志望学科 志望学科は，「商船」，「電子制御」，「流通情報」
と記入してください。 受検
番号
※
ふりがな 性 別 平成３１年３月 日
（学校名）
卒業見込み
修了見込み 氏名 平成 年 月 日生
男・女
学習の記録 （5段階評定法で記入）
欠席日数 主な理由 国語 社会 数学 理科 音楽 美術 保健体育 技術 ･家庭 英語 小計 総計 5教科平均
１年 3年間
２年 3年次 ３年
活 動 の 記 録
項 目 事 項 ※
①生徒会活動
（有・無）
（ ）生徒会長 （ ）生徒会副会長・書記・会計
（ ）生徒会 各種委員長 （ ）生徒会各種委員
（ ）その他 【委員会・役職名を記入ください 】
②学級会活動
（有・無）
学級委員長をした学年 （ ）１学年 （ ）２学年 （ ）３学年 学級委員をした学年 （ ）１学年 （ ）２学年 （ ）３学年
その他 【委員名を記入ください 】
③ 部活動所属・
校外ボラン ティア活動
（有・無）
所属部活動名【 】
３年間同じ部活動に所属している場合には，該当する学年に○をつけ，異なっているときには部活動名を記入ください。
所属した学年 （ ）１学年 （ ）２学年（ ）３学年 部長をした学年 （ ）１学年（ ）２学年（ ）３学年 副部長をした学年（ ）１学年（ ）２学年（ ）３学年
校外ボランティア活動の名称【 】
参加した回数 （ ）１学年 （ ）２学年 （ ）３学年
④部活動 の成績
※最も上位と思われる成績について，最大３つまで記入してください。
大会名【 】 順位【 】 主催団体名【 】 大会名【 】 順位【 】 主催団体名【 】 大会名【 】 順位【 】 主催団体名【 】
⑤各種コンテ ストの成績
※最も上位と思われる成績について，最大３件まで記入してください。
コンテスト種目【 】 順位【 】 主催団体名【 】 コンテスト種目【 】 順位【 】 主催団体名【 】 コンテスト種目【 】 順位【 】 主催団体名【 】
⑥各種検定 試験等
※最も上位の検定試験等の段・級について，最大３件まで記入してください。
検定試験名【 】 取得した段 ･ 級【 段， 級 】 検定試験名【 】 取得した段 ･ 級【 段， 級 】 検定試験名【 】 取得した段 ･ 級【 段， 級 】 上記の記載事項に相違ありません。
平成 年 月 日
記載者 ㊞
学校長 印
推薦入学志願者用
調 査 書 記 入 上 の 注 意
１．※印は記入しないでください。
２．項目欄の（有・無）には該当する箇所に○を記入してください。
３．該当する項目の（ ）内に○を記入，又は必要事項を【 】に記入してください。
４．第３学年の２学期末現在で記入してください。
５． 学習の記録の評定欄は，５段階評定法で記入してください。なお，第３学年については，１・
２学期の総合の評価を記入してください。
６． ５教科の平均は，国語，社会，数学，理科，英語の５教科の評定平均を，小数点以下１桁 で記入してください。
７． 欠席の主な理由については，各学年で連続５日以上又は総計が３０日以上ある者について，
その主な理由（病名等）を記入してください。
８． 項目欄の④，⑤，⑥については，学校外での活動による成果がある場合に限り取得した証 書等の写しを提出してください。