※申請書の作成にあたっては、必ず「登録申請前の確認」（４ ページ）及び「申請に当た っての注意事項」（ 10ページ）を確認して下さい。
(ア) 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）［様式①－１］
１ ： ※ 03 ※ 申請者 06 適格組 平成 年 月 日
２ ： 04 建設業許可番号 05 の規模 合証明 第 号
平成
29・30
年度において、沖縄総合事務局で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
07 本社（店）郵便番号 08 法人番号
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 09 本社（店）住所
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 10 商号又は名称
11 役職
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
代表者氏名 12 担当者氏名
13 本社（店）電話番号 14
（ 内線番号 ）
15 本社（店）ＦＡＸ番号 16 電子入札用ICカードの登録番号
17 メールアドレス
（18 代理申請時使用欄）
申請代理人 申請代理人郵便番号
申請代理人住 所 申請代理人電話番号
申請代理人氏 名
19 外資状況 20 営業年数
１ ２ ３ 年
［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］ ［ 国名 ： ］
（ 外資比率 ： １００％ ） （ 外資比率 ： ％ ） （ 外資比率 ： ％ ） 21 総職員数
（人）
設立年月日（和暦） 23 みなし大企業
明治 大正 下記のいずれかに該当する 該当しない
昭和 平成 ・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の2分の1以上を同一の大企業が所有している中小企業
・ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の3分の2以上を大企業が所有している中小企業
・ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の2分の1以上を占めている中小企業
※欄については、記載しないこと（以下同じ）。
××－××××××
（ 株） 千代田建設
日本建設（ 株） ××－××××××
0 4 日 レ
経常建設共同企業体として認定を受けた工事種別については、単体企業とし て認定を受けている当該工事種別についての認定を取り下げることを申し出ま す。
2 8 年 1 0 月
1 5 7 22
㊞
4 5 外 国 籍 会 社 日 本 国 籍 会 社 日 本 国 籍 会 社
18
1 5 3 － 8 1 1
0 0 0 0 0
0 3 － 5 2
3 － 8 1 1 1 0 3 － 5 2 5
－ 8 1 1 1 担当者電話番号
0 3 － 5 2 5 3
代 田 花 子
㊞
千千 代 田 太 郎
ハ ナ コ チ ヨ タ "
チ ヨ タ " タ ロ ウ 代 表 者
） 日 本 建 設 （ 共 千 代 田 建 設 ・
ケ ン セ ツ セ ツ ・ ニ ホ ン チ ヨ タ " ケ ン
１ － ３ 区 霞 が 関 ２ － 東 京 都 千 代 田
カ " セ キ
12 13 チ ヨ タ " ク カ ス ミ
6 7 8 9 10 11
8 1 2 3 4 5
0 0
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）
沖縄総合事務局長 殿
1 0 0 8 9 1更 新 0 0 - 0 0 0 0
業 者 コ － ド 01 新 規 ※ 02 受付番号
各構成員ごとに許可番号を記入して下 さい。また、代表者とする会社名を○
で囲って下さい。
代表会社の代表者印を使用して下さい。
営業年数には各構成員 の平均値を入れて下さ い。（1年未満切捨て）
商号又は名称には、
共同企業体の名称を記入してく ださい。
役職には。「代表会社の代表者氏 名」を記入してください。
単体企業と経常建設共同企業体を 同時申請する場合には、単体企業と して申請する工事種別のうち経常建 設共同企業体として申請する工事種 別の競争参加資格については辞退す る旨を記載して下さい。
（様式①-１）
項目 記載要領
01 新規・更新
～03 業者コード
記入不要
04 建設業許可番号 共同企業体の申請では記入不要。
ただし、右上の余白に各構成員の会社名及び許可番号を記入し、代表とす る会社名を○で囲って下さい。
※建設業許可番号（８桁）は、各構成員の総合評定値通知書から転記する。
05 申請者の規模 記入不要 06 適格組合証明 記入不要 07 本社（店）郵便番
号
○共同企業体の代表会社の本社（店）所在地の郵便番号を記入。
08 法人番号 〇特段、共同企業体として法人番号の指定を受けている場合のみ記入。
○「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する 法律」（平成25年法律第27号）第58条第1項又は第2項の規定により法人 番号の指定を受けた者については、国税庁長官から通知された法人番号
（１３桁）を入力する。
※法人番号については、有資格者情報として、有資格者名簿等に記載 される場合がありますので、誤りのないように正確に入力して下さ い。
09 本社（店）住所 ○共同企業体の代表会社の本社（店）住所を記入。
○左詰めで記載。
○フリガナの欄は、カタカナで記載し、その際、濁点及び半濁点は１文字 として扱う。
○都道府県名については、フリガナは記載しない。
○丁目、番地は、「－（ハイフン）」により省略して記載する。
10 商号又は名称 ○左詰めで記載。
○共同企業体の名称（協定書と同じ名称）を記載して下さい。
○法人の種類を表わす文字は、「（共）」を用いることとし、３文字とし て記入する （ 『（ 』、『 ）』をそれぞれ一文字として記入する。）
11 役職･代表者氏名 ○左詰めで記載。
【役職】
○「代表者」と記載する。なお、フリガナは不要です。
【代表者氏名】
○代表会社の代表者氏名（個人名）を記入する。
○氏名（フリガナを含む｡）については、姓と名前との間は１文字あける こと。
12 担当者氏名 ※申請する共同企業体の代表会社の職員のうち申請内容を把握している 方（当方からの、当該申請についての質問に答えられる方）を記入して 下さい
○左詰めで記載。
○氏名（フリガナを含む｡）については、姓と名前との間は１文字あける こと。
項目 記載要領 13本 社 （ 店 ） 電 話
番号
14担当者電話番号 15本社（店）FAX番
号
○左詰めで記載。
○市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ｢－（ハイフン）｣
で区切り、（ ）は用いないこと。
○担当者電話番号には、必要があれば内線番号も記入する。
16 電子入札用ICカ ードの登録番号
記入不要 17 メールアドレス 記入不要
18 申請代理人 ※代理申請をする場合には、60ページを必ず確認して下さい。
○申請代理人が代理申請する場合のみ使用する。
○代理申請をする場合、押印については本欄に押印すれば足り、｢10 代表 者氏名｣欄への押印は不要である。
※申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への 記載は不要である。
※本欄を使用して代理申請を行う場合には、申請者（代表者）から申請代 理人への委任状を添付すること。
19 外資状況 記入不要
20 営業年数 ○各構成員の申請日の直近の総合評定通知書における営業年数の平均年 数（その年数に年未満の端数があるときは、これを切り捨てる｡）を右 詰めで記載する。
21 総職員数 ○直近の総合評定値通知書に記載されている審査基準日における雇用期 間を特に限定することなく雇用された者（建設業以外の事業に従事する 者を含む。）に、法人にあっては取締役又はこれらに準ずる者で常勤の 者の数を、個人にあってはその者又はその支配人で常勤の者の数を加え た数を各構成員の総職員数の合計値を合計した人数を記載する。
22 設立年月日（和 暦）
〇共同企業体の設立年月日を記載すること。
○共同企業体協定書等に記載の設立年月日（和暦）を記載すること。
23 みなし大企業 〇共同企業体として、下記に該当する場合にはチェックを入れること。
○中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第2条第1項第1号に規定する中 小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の総額の2分の1以上を同 一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の 総額の3分の2以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は 職員を兼ねている者が、役員総数の2分の1以上を占めている中小企業の いずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「□下記のいずれか に該当する」にチェックを入れ、上記に該当しない場合は「□該当しな い」にチェックを入れること。
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）［様式①－２］
Ⅰ 建設工事
① ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ０９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１
そ の 他 合 計
（注） 完成工事高については、消費税を含まない金額を記載すること。
○
○
完 成 工 事 高
24 希 望 工 事 種 別 ② 年 間 平 均 完 成 工 事 高（千円） ③ 希望
○
○
一 般 土 木 工 事
○
○ 0 0
ア ス フ ァ ル ト 舗 装 工 事
鋼 橋 上 部 工 事
造 園 工 事
建 築 工 事
木 造 建 築 工 事
電 気 設 備 工 事
暖 冷 房 衛 生 設 備 工 事 セ メ ン ト ・ コ ン ク リ － ト 舗 装 工 事 プ レ ス ト レ ス ト ・ コ ン ク リ － ト 工 事
法 面 処 理 工 事
塗 装 工 事
維 持 修 繕 工 事
河 川 し ゅ ん せ つ 工 事
グ ラ ウ ト 工 事
杭 打 工 事
さ く 井 工 事
プ レ ハ ブ 建 築 工 事
機 械 設 備 工 事
通 信 設 備 工 事
受 変 電 設 備 工 事
0
0 0 0 2
5 2
3 2 5 0
0 0 5 0
2 0 0 0 0 0
4 1 5 0 0
4 6 9 0 0 0
3 5 0 0 0
1 7 0 0 0 0
1 9 0 0 0 0
0
1 0 0 5 0 0
5 0 0 0 0
5 0 0
1 8 0 0
4 1 9 5 0 0
3 0 0 0 0 0
2 1 0
0 8 0 3 4
3 5 16
○
○
○
○ 0 0
○
○
○
○
○
○
0
Ⅱ 港湾・空港工事
① ２２ ２３ ２４ ２５ ２６
そ の 他 合 計
Ⅲ 農林工事
① ２７ ２８
そ の 他 合 計
（注） 完成工事高については、消費税を含まない金額を記載すること。
0 0 2
0
3 3 4 5 8
○
○
○ 0
0
24 希 望 工 事 種 別 ② 年 間 平 均 完 成 工 事 高（千円） ③ 希望 24 希 望 工 事 種 別 ② 年 間 平 均 完 成 工 事 高（千円） ③
希望
0
完 工 高
農 林 土 木 工 事 1 2 4
完 工 高
空 港 等 土 木 工 事
港 湾 土 木 工 事
港 湾 等 し ゅ ん せ つ 工 事
空 港 等 舗 装 工 事
港 湾 等 鋼 構 造 物 工 事
5 0 0 0 ○
○ 4 0 0 3
5 0 0
農 林 建 築 工 事 8 0 4 0 0 0 ○
1 2 9 6 8 0
0 5 8
3 3 4
0 0
2 5 4
0 0 0 0 1 5
5 0 0
5 8
7 0 0 0 0
※斜文字は記入例
項目 記載要領 受付番号 記入不要
24 完成工事高
① 希望工事種別 ※この申請書に記載する希望工事種別は、建設業法第３条第２項の別表上 欄に掲げる建設工事の種類及び建設業の許可申請に用いる建設工事の 種類とは異なるので、特に注意すること。
※全ての構成員が当該工事種別に対応する建設業法の建設工事の種類に ついて建設業の許可を受けており、かつ、経営事項審査を受けているも のに限られる。
② 年間平均完成工 事高
○分割内訳は、各構成員単体での申請の分割内訳と合わせること。
例）単体申請時に、土木一式100を単体として登録を希望する維持修繕 に20と計上した場合には、共同企業体として一般土木の登録を希望す る場合には80と記入すること。
○共同企業体として希望する工事種別ごとに各構成員の年間平均完成工 事高(消費税は除きます｡)を合計した金額を千円単位で記載。なお、「港 湾土木工事」の完成工事高は、総合評定値通知書の「土木一式」のうち から13ページの表に該当する工事に係る完成工事高を記入し、「空港等 土木工事」の完成工事高は、「土木一式」のうちから「港湾土木工事」
の完成工事高を除いたものを記入する。
○｢その他｣の欄には、希望する工事種別以外の工事の年間平均完成工事高 を記載する。ただし、建設工事以外の請負契約（測量・建設コンサルタ ント等）及び物品の販売等の兼業売上高は含まない。
○｢合計｣の欄には、希望する工事種別の年間平均完成工事高及びその他の 工事の完成工事高の合計を記載する。
なお、「合計」欄の数値は、総合評定値通知書における「建設工事の種 類」ごとの「完成工事高」を足し合わせた｢合計｣数値と合わない場合（経 営事項審査の端数処理の関係）があるが、本申請書様式①-２の「合計」
数値は、単純に各希望工事種別の年間平均完成工事高を足し合わせた数 値を記載する。また、総合評定値通知書における「建設工事の種類」の うち「鉄筋工事」、「板金工事」、「ガラス工事」で「完成工事高」を 有している場合は、当該工種の「完成工事高」は「その他」に計上する。
※消費税を含まない金額を記載すること。
※総合評定値通知書の完成工事高の２年ないし３年平均の欄から金額を 拾うこと。
※総合評定値通知書に記載されている一つの「完成工事高」を、二つ以上 の希望工事種別に分割して申請する場合及び総合評定値通知書に記載 されている二つ以上の「完成工事高」を一つの希望工事種別に合算して 申請する場合には、｢工事分割内訳表｣（73ページ以降参照）の提出が必 要になるので注意すること。
※実績がない工事種別を希望する場合には､｢０｣を記載して下さい。
※当該希望工事種別に対応する建設業法の建設工事の種類について、建設 業の許可を受けており、かつ経営事項審査を受けていれば、総合評定値 通知書における「完成工事高」が「０」であっても、希望することは可 能である。
※年間平均完成工事高の合計欄等の誤記載、記入漏れが多く見られるので