２ 指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅
第１号様式
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定居宅介護支援事業所
指定申請書
年 月 日
市（町・村）長 殿 （名称）
申請者
（代表者の職名・氏名） 印
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ 名 称
電話番号 ＦＡＸ番号
夜間対応型訪問介護 付表１
認知症対応型通所介護 付表２
小規模多機能型居宅介護 付表３
認知症対応型共同生活介護 付表４
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表５
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表６
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表７
複合型サービス 付表８
地域密着型通所介護 付表９
居宅介護支援事業 付表１０
介護予防認知症対応型通所介護 付表２
介護予防小規模多機能型居宅介護 付表３
介護予防認知症対応型共同生活介護 付表４
介護保険事業者番号 （既に指定又は許可を受けている場合）
医療機関コード等 （保険医療機関として指定を受けている場合）
＊ 裏面に記載に関しての備考があります。
指 定 を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類
同一所在地において行う事業等の種類
指定申請 対象事業
（該当事業に○）
様 式 代表者の住所
既に指定を受 けている事業
（該当事業に○）
地 域 密 着 型 介 護 予 防 サー ビ ス
指定申請をする事 業の開始予定年月
日
地 域 密 着 型 サー ビ ス 申
請
者
職名 連絡先 Email 代表者の職名・氏
名・生年月日
（郵便番号 － ） 県 郡市 主たる事務所の
所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
フリガナ 生年
氏 名 月日
る場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正し て､そのすべてを記載してください。
3 既に地域密着型サービス事業所の指定をうけている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場 合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並 びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係わる事業の開始予定年月日」「当該申請に関する事 項」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認め る事項」を除いて届出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、地 域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。
付表１ 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
兼務 兼務 兼務 専従 兼務
（夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
備考1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。ま た、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
連絡先 電話番号 FAX 番号
Email 所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
添付書類 別添のとおり
フリガナ
事 業 所
名 称 従業者の職種・員数
訪問介護員等
オペレーター 面接相談員 定期巡回サービス 随時訪問サービス
専従 専従 専従
電話番号 FAX 番号
事 業 所
連絡先 Email フリガナ 名 称
所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
オペレーションセンターの有無
オペレーションセンターのか所数 か所
管 理 者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該夜間対応型訪問介護事業所で兼務する 他の職種（兼務の場合のみ記入）
○人員に関する基準の確認に必要な事項
常勤（人）
非常勤（人）
有 無
付表１ 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類 参考様式
1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式１
3 平面図 参考様式３
4 設備・備品等一覧表 参考様式４
5 運営規程
6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式５
7 誓約書 参考様式６
備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してく ださい。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載し てください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
事業の実施形態
（郵便番号 － ） 県 郡市
連絡先 電話番号 FAX 番号
Email 営業時間
利用定員
フリガナ 名 称
○設備に関する基準の確認に必要な事項
単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : ) 人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人）
食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡
営業時間 利用定員
（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で 一部実施する場合）
事 業 所
所在地
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡
添付書類 別添のとおり
単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : ) 人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人）
常 勤（人）
従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員
○人員に関する基準の確認に必要な事項
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼務（兼 務の場合のみ記入）
名称
兼務する職種 及び勤務時間等
付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載 事項（単独型・併設型）
フリガナ 名 称
事業所番号 事
業 所
連絡先 所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
電話番号 FAX 番号
非常勤（人）
管 理 者
フリガナ
併設型 単独型
添付書類 参考様式 1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式１
3 管理者の経歴 参考様式２
4 平面図 参考様式３
5 設備・備品等一覧表 参考様式４
6 運営規程
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式５
8 誓約書 参考様式６
付表２－１ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類
名称
備考
○設備に関する基準の確認に必要な事項 事
業 所
フリガナ 名 称
所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
連絡先 電話番号 FAX 番号
食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡
営業時間 単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : )
1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してくださ い。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
○設備に関する基準の確認に必要な事項
（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一 部実施する場合）
食堂及び機能訓練室の合計面積
機能訓練指導員
単位ごとのサービス提供時間(送迎時間を除く)
（① : ～ : ② : ～ : ③ : ～ : )
従業者の職種・員数 生活相談員 看護職員 介護職員
人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人）
㎡
付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事 項（共用型）
フリガナ 名 称
当該認知症対応型通所介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）
事 業 所
連絡先 所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
電話番号 FAX 番号
管 理 者
フリガナ 本体事業種別
同一敷地内の他の事業所又は 施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）
事業所番号 兼務する職種
及び勤務時間等
非常勤（人）
常 勤（人）
人（単位ごとの定員① 人② 人③ 人）
利用定員
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
○人員に関する基準の確認に必要な事項
添付書類 別添のとおり
本体の事業所等の入居者を含めた利用者数 人
営業時間 利用定員
地域密着型特定施設
認知症対応型共同生活介護事業所 地域密着型介護老人福祉施設