事 業 所
フリガナ 名 称
（郵便番号 － ） 県 郡市
連絡先 電話番号 Email
付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 添付書類
添付書類 参考様式
1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式１
3 平面図 参考様式３
4 運営規程
5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式５
6 誓約書 参考様式６
備考
住所
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
連絡先 電話番号 FAX 番号
管 理 者
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数（人） 介護支援専門員
専 従 兼 務
（郵便番号 － ）
生年月日
当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無 氏 名
フリガナ
同一敷地内の他の事業所 又は施設の従業者との兼務（兼務 の場合記入）
名称
兼務する職種 及び勤務時間等
添付書類 別添のとおり
1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
常 勤（人）
非常勤（人）
事業開始時の利用者の推定数 人
有 無
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
添付書類 参考様式
1 登記事項証明書又は条例等
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式１ 3 管理者の経歴
4 平面図 参考様式３
5 運営規程
6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式５ 7 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体と
の連携の内容
8 誓約書 参考様式６
9 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式７
備考
３「管理者の経歴」は、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添 付ください。
第2号様式
変更届出書
年 月 日
市（町・村）長 殿 住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名）
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
名称 所在地
年 月 日
事業所（施設）の名称 （変更前）
事業所（施設）の所在地 申請者の名称
主たる事務所の所在地
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所 登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所 （変更後）
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等 との連携・支援体制
本体施設、本体施設との移動経路等 併設施設の状況等
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 備考 変更内容が分かる書類を添付してください。
介護保険事業者番号
指定内容を変更した事業所等
サービスの種類
変更の内容 変更があった事項（該当に○）
変更年月日
再開届出書
年 月 日
市（町・村）長 殿 住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名） 印
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。
名称
所在地
年 月 日
備考 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）を添付してください。
介護保険事業者番号
再開した事業所
再開した年月日 サービスの種類
第３号様式
廃止・休止・再開届出書
年 月 日
市（町・村）長 殿 住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名） 印
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
名称 所在地
廃止 ・ 休止
年 月 日
休止日 ～ 年 月 日
備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
現にサービス又は支援を 受けている者に対する措置
休止予定期間
介護保険事業者番号
廃止（休止）する事業所
廃止・休止の別
廃止・休止する年月日
廃止・休止する理由 サービスの種類
指定辞退届出書
年 月 日
市（町・村）長 殿 住所
開設者 （所在地）
氏名
（名称及び代表者氏名） 印
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
名称 所在地
年 月 日
年 月 日
備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。
現に施設に入所している者に対する措置 指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日
介護保険事業者番号
指定を辞退する施設
指定を辞退する理由
第5号様式
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定居宅介護支援事業所
指定更新申請書
年 月 日
市（町・村）長 殿
申請者
印
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
電話番号 ＦＡＸ番号
別添 1 誓約書（参考様式6）
2 介護支援専門員一覧（参考様式7）
住所
（郵便番号 － ） 県 郡市 管
理 者
生年月日 フリガナ
氏名 事 業 所
事業等の種類 指定有効期間満了日
主たる事務所の 所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき フリガナ
名称
所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
フリガナ 名称
(名称）
（代表者の職名・氏名）
代表者の住所
（郵便番号 － ） 県 郡市 フリガナ
名称
申 請
者
職名 連絡先
主たる事務所の 所在地
（郵便番号 － ） 県 郡市
Email 代表者の職名・氏
名・生年月日
フリガナ 生年月日 氏 名
夜間対応型 訪問介護
認知症対応 型通所介護
（介護予防）
小規模多機 能型居宅介
護
（介護予防）
認知症対応 型共同生活
介護
（介護予防）
地域密着型 特定施設入 居者生活介
護
地域密着型 介護老人福 祉施設入居 者生活介護
定期巡回・
随時対応型 訪問介護看
護
複合型サー ビス
地域密着型 通所介護
居宅介護支 援
申請書付表 付表1 付表2 付表3 付表4 付表5 付表6 付表7 付表8 付表9 付表10
1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2 ○
3 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１
4 ○ ○ ○ ☆ 参考様式２
5 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式３
6 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式４
7 ○
8 ○
9 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式５
11 ○ ○ ○ ○ ○
12 ○ ○ ○
13 ○
14 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式６
15 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式７
備考 「☆」を付した欄の添付書類は、参考様式によらず、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）を添付ください。
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 特別養護老人ホームの認可証等の写
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
参考様式
設備等一覧表
登記事項証明書又は条例等
管理者の経歴
誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面）