少 感 感 い わ い
問18 施設 ベッド 柵 車い ベルト 固定 あ 本
人 動作 制限 あ ○
あ い
わ い
過 方 い
問19 ㅻ後 あ う ㅼ護 希望 ○
現 施設 生活 い
別 施設ヷ病院 入所市入院田 い 問 19
ㅼ護保険サヸビ 活用 自宅 ㅼ護 受 い
家族 中心 自宅 ㅼ護 受 い
問 19 わ い
問 19 問 19 別 施設･病院 入所 入院 い 答え 方
別 施設ヷ病院 う
○
ㅼ護老人福祉施設 特別養護老人ホヸム ㅼ護老人保健施設 老人保健施設 ㅼ護療養型医療施設 療養病床等
料老人ホヸム
ルヸプホヸム 少人数 単ㆮ 小規模 共 住居 他 具体的
問 19 問 19 ㅼ護保険サヸビ 活用 自宅 ㅼ護 受
い 家族 中心 自宅 ㅼ護 受 い 答
え 方 施設ヷ病院等 所 場合
宅先 ○
自宅 子や孫 家
弟姉妹 家
いヷ い 親族 家 他 具体的
わ い い
問 19 宅 あ 問 あ 次 う
い ○
家 狭い
自 使え 部屋 い
段差 多い 過 い
ㅼ護 家族 い い
ㄟ緒 過 仲間 い ㅼ護用 設備や用具 い ㅼ護 用 負担 大 い
家族 ㅼ護 心身 負担 大
宅 家 い
1画 他 具体的
問2画 保健福祉やㅼ護保険 い 府中市 要望ヷ 意見 あ
自 書 い
以ㄦ 質問 家族 施設 担当 方 書 ㄦ い 質問 ㅼ護 受 い 方 心身 状態 統計的 析
問21 あ 本人 健康状態 い ○
状 態
選 い
ヷ い 健康 あ 1
ヷ交通機関等 利用 外出 2
何 障害 日常生活
ほ 自立 ㄟ人 外出
ヷ隣近所 外出 3
ヷ ㅼ 助 外 出 日 中 ほ ベッド 離 生活 屋 内 生 活 概 自 立 い
ㅼ助 外出 い
ヷ 外 出 頻 度 少 日 中 寝
起 生活 い
ヷ 車 イ 移 乗 食 事 排 ベッド 離 行え 屋 内 生 活 何 ㅼ 護 要
日中 ベッドㄥ 生活 主体
あ 保
ヷㅼ助 車イ 移乗
ヷ自力 寝返 う 日中ベッドㄥ 過 排
食 事 着 替 え い ㅼ 助 要
ヷ自力 寝返 う い
問22 本人 医師 認知症市痴呆田 診断 あ
○
あ 問22 い
問 22 問 22 あ 答え 方 日常生活 通
次 う 症状 あ ○
状 態
選 い
ヷ物忘 あ 日常生活 施設内及 社会的 ほ 自立 い 1
ヷ 施設外 道 迷う 買い物や
事務 金銭管理 ミ
目立 状態
2 日 常生 活 支 障
う 症 状 ･ 行 動 や 意 思 疎 通 困 難 多 少 見
誰 注 意 い
自立 方
ヷ 施設内 服薬管理 い 電 応対 や 訪 問 者 応 対 ㄟ 人 留 番
い 状態
3
ヷ日中 中心 ヷ夜間 中心 着替え 食 事 排
便 排尿 ㄥ手 い ヷ 時間
や 物 口
入 徊 失
禁 大声 火 不 始 不潔 行
性的行動 症
状 見
ヷ 日 常 生 活 支 障 来 う 症状ヷ行動 や 意 思 疎 通 困 難
頻繁 見 常 ㅼ護 必要
日 常生 活 支 障
う 症 状 ･ 行 動 や 意 思 疎 通 困 難 時 々 見 ㅼ
護 必要 方
ヷ著 い精神症状や問 行動あ い 重篤 身体疾患 見 門医療 必要
妄 妄想 興奮 自傷 他害等 精神
症状 起因 問 行動 状態
問23 家族 方 記入 い 場合
あ ㅻ後あ 本人 生活 良い 考え い
い ○
家族 ㅼ護 受 自宅 生活
宅サヸビ 受 自宅 生活
特別養護老人ホヸム 施設や病院 入所 入院 料老人ホヸム 入居
ルヸプホヸム 少人数 単ㆮ 小規模 共 住居 入居 身近 地域 様々 ㅼ護サヸビ 受 施設 入所 わ い
他 具体的
んんん 協力あ う い んんん
高齢者等 実態ヷ意向アンケヸト調査
ㅼ護保険サヸビ 未利用者
成 17
府中市福祉保健部ㅼ護保険課ヷ高齢者福祉課
日頃 府中市 高齢者保健福祉行政 理解 協力 い 厚 礼申 ㄥ
調査 市民 皆様 保健福祉サヸビ やㅼ護保険制度 関 意見や 要望 等 伺い 高齢者保健福祉計 ヷ第 期ㅼ護保険事業計 策定 うえ 基礎資料
活用 行い
調査 対象者 ㅼ護保険 要支援ヷ要ㅼ護認定 受 方 う 成
17 あい 居宅サヸビ 利用 方 3画画 無作
選 い
調査結果 統計的 処理 回答い い 方
迷惑 ㄟ い 本調査 趣旨 理解 ㄥ 協力賜
う 願いい
誠 勝手 13 日 封 返信用封筒 返送
い う 願いい 手 必要 あ
◆ 記入にあ って 以下 点に 注意く い
ヷ
封筒 あ 本人
い 記入 願いい 調査票 設問中 あ封筒 あ 方 指 答え あ 本人 記入
い 本人 記入 い場合 家族等 本人 聞い 記入
い
ヷ 調査 成 17 31 日現 状況 答え い
ヷ 回答 あ 番号 ○ い
ヷ ○ 数 質問 指示 従 い
ヷ 質問 回答 他 当 場合 内 具体的 記入 い
ヷ 調査内容 い 不明 点 あ ㄦ記 問合 い
＜ 問合 先＞
府中市福祉保健部 ㅼ護保険課 担当 石 高齢者福祉課 担当 柏木
市外 転出 選 場合 記入 結構
返送 い 協力い 誠 あ う い
調査票 記入 先立
Ｆ1 あ あ 本人 現 い い ○
自宅 病院ヷ診療所 入院 い
市外 転出 他 具体的
Ｆ 調査票 記入 ○
あ 本人 家族 他 具体的
あ あ 本人
Ｆ あ 性別 次 う ○
男性 女性
Ｆ あ 齢 次 う ○
成 17 31 日現 齢 答え い
4画～拡4 歳 8画～84 歳
拡拠～拡9 歳 8拠～89 歳
7画～74 歳 9画 歳以ㄥ
7拠～79 歳
Ｆ あ 居 い 方 い ○
ひ 暮 自 子
配偶者 弟ヷ姉妹
親 他
Ｆ Ｆ 配偶者 ～ 他 答え 方
あ 居 い 方 次 ○
成 17 31 日現 齢 答え い
居者全員 拡拠歳以ㄥ 拡4 歳以ㄦ 居者 い
Ｆ Ｆ拠 配偶者 答え 方
あ 配偶者 齢 次 う ○
成 17 31 日現 齢 答え い
4画 歳未満 7拠～79 歳 4画～拡4 歳 8画～84 歳 拡拠～拡9 歳 8拠～89 歳 7画～74 歳 9画 歳以ㄥ
Ｆ あ 世帯全体 昨 間 収 税込 い い
○
拠画 万 未満 拠画画 万 以ㄥ 7拠画 万 未満 拠画 万 以ㄥ 1画画 万 未満 7拠画 万 以ㄥ 1画画画 万 未満 1画画 万 以ㄥ 2拠画 万 未満 1画画画万 以ㄥ 2画画画 万 未満 2拠画 万 以ㄥ 拠画画 万 未満 2画画画万 以ㄥ
Ｆ あ 住 い 地域 次 う ○
第ㄟ地 多磨 朝日 紅葉丘 白糸台 ～ ㄠ目 若松 浅間 緑
第ㅚ地 白糸台 ～ ㄠ目 押立 小柳 幡 清水 丘 是政
第ㄤ地 天神 幸 府中 晴見 栄 新
第四地 宮 日 矢崎 本 片 宮西
第五地 日鋼 武蔵台 北山 西原 美好 ～ ㄠ目 本宿
～ ㄠ目 西府 ～ ㄠ目
第 地 美好 ㄠ目 梅 住 四谷 日新 本宿 ～ ㄠ
目 西府 ～ ㄠ目
地 わ い ㄠ目
Ｆ あ 住 い 次 う ○
持 家 ㄟ戸建 公社ヷ公団 賃貸住宅
持 家 マン ョン 都営ヷ市営 公共住宅
持 家 他 社宅ヷ官舎ヷ寮
Ｆ あ 要ㅼ護度 次 う ○ 成 17 31 日現 要ㅼ護度 答え い
要支援 要ㅼ護
要ㅼ護 要ㅼ護
要ㅼ護 要ㅼ護
身体状況 い
問1 あ 日常生活 次 程度 ～ 各質問 い
答え い ○
普通
自
時間 又 助 必要
い
歩行 ひ 食事 ひ
トイレ 排 ひ
入浴 ひ 着替え ひ
基本的日常生活動作
洗顔 歯磨 ひ 身
ひ 買い物 ひ 調理 ひ 掃除や洗濯 ひ
バ や電車 利用 車 運転
ひ 出
日常生活動作
生活必要
銀行預金ヷ郵便貯金 出 入 や請求書 支払い
健康状態ヷ健康 い
問2 あ 生活や健康 状態 い 次 中 近い 答え
い ○
健康 あ
何 病気や障害 あ 日常生活 ほ 自 行え 外出 ひ
何 病気や障害 あ 室内 生活 自 行え 外
出 ひ い
何 病気や障害 あ 室内 生活 誰 手助 必要 日
中 ベッド ふ ㄥ 生活 主体 あ
何 病気や障害 あ トイレ 食事 着替え等 誰 手助 必
要 ㄟ日中寝 過 い 問
問 問 何 病気や障害 あ トイレ 食事 着替え
等 誰 手助 必要 ㄟ日中寝 過 い 答え
方 寝 過 い 期間 い
○
未満 以ㄥ 未満
以ㄥ 未満 以ㄥ 未満
以ㄥ 未満 以ㄥ
問3 あ 普段健康 い 意識 い ○
意識 い 問 意識 い い
問 問 答え 方 健康 具体的 実
行 い 次 う い ○
毎日規則正 い生活 送
食生活や栄養 気
体 動 う 心掛
健康診査 定期的 受 睡眠や栄養 十
酒 控え
控え
トレ い う 気
他 具体的 1画 特 い
問4 ふ 買い物や散歩 通院 外出 頻度 い
○
ほ 毎日 ～ 回
週 ～ 回 ほ 外出 い
週間 回程度
問拠 日 食事 い あ ㄟ日 回 食事
い ○
毎日 回食 回食 い 多い
回 食 い ほ 回 以ㄦ
問拡 現 医療機関 受診状況 い あ 現 治療中
病気 あ ○
あ 問 い
問 問 あ 答え 方
ア 現 定期的 受診 い 医療機関 何 所
イ 受診 い 診療科 何 い ○
所
内科 皮膚科
外科 歯科
整形外科 精神科
眼科 他 具体的
耳鼻咽喉科
問7 あ 次 あ 病気 あ
い ○
高血 症 悪性新生物
高コレ テロヸル血症 高脂血症 目 病気
脳卒中 脳梗塞 脳出血等 耳ヷ鼻 病気
心臓病 心筋梗塞 狭心症等 1画 歯 病気
糖尿病 11 う 病
骨折ヷ骨粗 う症 12 他 具体的
問8 あ いえ う 医師 い ○
＊ いう つけ 利用者 生活 状況 を理解 い 健康や病 気 を日 気軽 相談 また 必要 応 専門医療機関を紹介
く う 身近 開業医を ま
い い い わ い
問9 あ いえ う 歯科医師 い ○
＊ いう つけ 利用者 生活 状況 を理解 い 健康や病 気 を気軽 相談 う 身近 開業医を ま
い い い わ い
問1画 あ いえ う 保険薬 薬剤師 あ
○
＊医療機関 発行 処方箋 利用者 自由 保険薬局を選択 調剤 も う ま いう つけ 利用者 使用 い 処方
た薬や一般 医薬品 や 生活状況 を理解 い 気軽 健 康や病気 を相談 身近 保険薬局を ま
い い い わ い
ㅼ護保険サヸビ 利用 い
問11 要ㅼ護認定 申請 う 思 ○
本人
問12 あ 現 う 方法 ㅼ護 受 い ○
家族 ㅼ護 い
宅 ㄟ部民間 サヸビ 利用 い 問 12切1
病院 入院 い 他 具体的
問 12 問 12 宅 ㄟ部民間 サヸビ 利用 い 答え
方 具体的 う サヸビ 利用 い
問13 あ 宅生活 うえ 問 い 次 う
い ○
自宅 ㅼ護 家族等 い い 宅サヸビ 利用料 高い
家 狭い 他 具体的
段差 多い 過 い 特 い
宅サヸビ 不十 あ
問14 あ ㅼ護保険サヸビ 利用 い理 次 う
い ○
家族 ㅼ護
家族以外 ㅼ護 う 不安
契約 不安
利用 いサヸビ い
利用料
利用 い 家族 理解 え い
ㄟ時サヸビ 住宅改修 体調
他 具体的 1画 わ い
問1拠 あ ㅻ後 ㅼ護 必要 生活 い 考え い
○
家族 ㅼ護 受 自宅 生活 い
宅サヸビ 受 自宅 生活 い
特別養護老人ホヸム 施設 入所 い
病院 入院 い
料老人ホヸム 入居 い
ルヸプホヸム 少人数 単ㆮ 小規模 共 住居 入居 い 身近 地域 様々 ㅼ護サヸビ 受 施設 入所 い わ い
他 具体的
ㅼ護保険 い
問1拡 あ 保険料段階 次 う ○
第 段階 老齢福祉 金受給者 市民税世帯非課税者 生活保護受給者等 第 段階 市民税世帯非課税者等
第 段階 市民税本人非課税者等
第 段階 市民税本人課税者等市合計所得額 2画画 万 未満田 第 段階 市民税本人課税者 合計所得額 拠画画 万 未満 第 段階 市民税本人課税者 合計所得額 拠画画 万 以ㄥ
わ い
問17 ㅼ護保険 サヸビ 保険料 い あ 考え ㄟ番近い 次
う ○
保険料 多少高 ㅼ護保険サヸビ 充実 い 方 い
保険料 ㅼ護保険サヸビ ㅻ い 妥当 あ ㅼ護保険サヸビ 抑え 保険料 ㆯい方 い
いえ い