フィードバック 1 2 3
24 多彩なクリニカルジャッジメントを行う 1 2 3
25 全体像に迫る 1 2 3
26 看護師が自己を活用する 1 2 3
27 柔軟なケアを提供する 1 2 3
28 その人らしさを把握し支える 1 2 3
記入方法を参照し記載後厳封で提出すること。
（様式６）
精神科認定看護師認定更新申請書
一般社団法人日本精神科看護協会 会長 殿
私は、精神科認定看護師の更新を申請いたします。
平成 年 月 日現在 ふ り が な
男
・ 女
生年月日 年 月 日（ ）才 申 請 者 氏 名
（自筆署名）
会員種別 会員番号（ ）・非会員
看 護 師 免 許 証
登録年月日 登録番号
年 月 日
認 定 証
登 録 番 号 有 効 期 間
自 年 月 日
至 年 月 日
所 属 施 設 名 所 属 施 設
住 所
〒 連絡先（施設・携帯・自宅）
TEL （ ） 結 果 通 知 先
住 所
（ 施設 ・ 自宅 ）〒
＊協会記入欄 審査番号 受付日
写真をはる位置
6 か月以内に 撮影したカラー写真
１．縦 40mm 横 30mm ２．本人単身胸から上 ３．裏面のりづけ
（様式７）
勤 務 状 況 証 明 書
ふ り が な 更新者氏名
認 定 証
登録番号 有 効 期 間
自 年 月 日 至 年 月 日 勤務施設名
勤 務 経 験
認 定 証 取 得 後 5 年 間
勤 務 期 間 診療科名・部門の特性・役職等 勤 務 形 態 自 年 月 日
至 年 月 日
（合計 年 月）
常 勤 非常勤 自 年 月 日
至 年 月 日
（合計 年 月）
常 勤 非常勤 自 年 月 日
至 年 月 日
（合計 年 月）
常 勤 非常勤
※ うち非常勤の時期を含む場合のみ記載
総計 時間 うち精神科看護経験 合計 時間
活 動 実 績 役割
指導力
その他
上記に相違ありません。
平成 年 月 日
施 設 名
記載責任者 役職名
氏 名 ㊞ (自筆署名または押印)
（様式８-１） 平成 27 年度改訂版
５年間の活動実績ポイント換算表
氏名 認定証登録番号
活動期間 年 月 日 ～ 年 月 日 記載日 年 月 日 精神科認定看護師を更新する場合、以下の点数を合算して 100 点以上を満たしていること。
各項目を記載し、具体的内容を様式８－２から様式８－７に記載し、証明するものを添付すること。
項 目 活動
No 内 容 配点 カウント 小計 枚数
院内活動
実践 活動
1 病院・看護部における委員会活動の委員長 5 年 様式
2 病院・看護部における委員会活動 3 年 8-2
3 コンサルテーション 3 例
院内 教育
4 院内教育の教育委員会の委員長 5 年
5 院内教育の企画・運営や教育委員会活動 3 年
6 講師 4 日
7 指導（プリセプター、アドバイザー等） 3 年 枚
研修会
講師
8 研修会講師（４時間以上/日） 6 日 様式
9 研修会講師（４時間未満/日） 4 日 8-3
10 研修会ファシリテーター 3 日
11 精神科認定看護師 チューター 8 年
12 精神科認定看護師 実習指導者 5 回
13 看護学生 実習指導者 2 年
14 看護学生対象の授業（1 単位＝90 分×5 回ごと） 2 単位
研修会 参加
15 精神科認定看護師を対象にした協会主催研修会 4 日
16 協会、支部主催研修会 3 日
17 他団体主催の医療保健福祉分野の研修会、事例検討会 2 日
18 医療保健福祉分野の資格取得のための研修会 2 コース 枚
学会
研究 発表
19 協会主催の学会における筆頭研究者 6 題 様式
20 支部主催の学会や看護研究発表会における筆頭研究者 5 題 8-4
21 協会主催の学会における共同研究者 3 題
22 支部主催の学会や看護研究発表会における共同研究者 2 題
23 医療保健福祉分野の学会における筆頭研究者 5 題
24 医療保健福祉分野の学会における共同研究者 2 題
講師
25 講師 8 回
26 シンポジスト 6 回
27 分科会話題提供者 6 回
28 学会主催者からの依頼によるセミナー等の演者 6 回
29 学会主催者からの公募によるセミナー等の実施 4 回
座長 30 研究発表、シンポジウム、分科会等の座長 4 回
査読 31 学会における論文査読 5 年
企画 運営
32 学会企画 3 回
33 学会運営 3 回
学会 参加
34 協会主催の学会への参加 3 回
35 支部主催の学会や看護研究発表会への参加 3 回
36 医療保健福祉分野の学会への参加 2 回 枚
執筆 執筆
37 専門書籍、専門雑誌、報告書の筆頭執筆者、編集 5 編 様式
38 専門書籍、専門雑誌、報告書の共著者 2 編 8-5
39 協会、支部が発行した機関紙の執筆 3 編
編集委員 40 編集委員 3 年 枚
社会貢献
協会 支部 活動
41 協会役員、委員、プロジェクト委員 5 年 様式
42 支部活動における委員等 5 年 8-6
43 精神保健福祉における啓発活動（こころの日の活動の企画運営等） 5 回
社会 活動
44 市民を対象にしたこころの健康に関する講演 5 回
45 市民を対象にした相談、指導 5 回
46 災害派遣 2 日
47 行政等からの委員の委嘱 5 年
48 研究協力者 3 年 枚
その他 様式 8-7 に記載 記載の有無（どちらかに○） 有 ・ 無 枚
合 計 点
事務局記入欄 100 点以上 ・ 100 点未満