証明書類添付用紙
氏 名
記 載 日 年 月 日 ページ番号／枚数 枚目/ 枚 様式８-２から様式８-７に記載した活動内容を証明する書類を貼付する。証明書類 No 欄は、様式８-２か ら様式８-７に記載した活動内容の証明書類 No と対応するように記載する。貼付する際は、書類を重ねた り、用紙からはみ出したり、裏面には貼付しないこと。
証明書類 No 貼付欄
（様式 10）
精神科認定看護師認定登録申請書
一般社団法人日本精神科看護協会 会長 殿
私は、精神科認定看護師の登録を申請いたします。
平成 年 月 日現在 ふ り が な
男
・ 女
生年月日 年 月 日（ ）才 申 請 者 氏 名 （自筆署名）
会員種別 会員番号（ ）・非会員
看 護 師 免 許 証
登録年月日 登録番号
年 月 日
番 号
※該当する欄をご記入下さい。
認定試験受験の方（受験番号： ） 更新審査の方（審査番号： ） その他（ ）
所 属
施 設 名
連絡先（施設・自宅・携帯）
TEL （ ） 所 属 施 設
住 所
〒
認 定 証 送 付 先
住 所
（ 施設 ・ 自宅 ）〒
協会処理欄
確 認 事 項 受 付 日 認定証交付日
□ 登録申請書
□ 受験番号・審査番号
□ 写真の貼付
□ 登録料の納入
写真をはる位置
6 か月以内に 撮影したカラー写真
１．縦 40mm 横 30mm ２．本人単身胸から上 ３．裏面のりづけ
精神科認定看護師 認定資格辞退届
一般社団法人日本精神科看護協会 会 長 殿
私は、日本精神科看護協会から認定された精神科認定看護師の資格を辞退します。
届出日 年 月 日
氏名 （自署）
認定証登録番号
所属施設名
自宅住所
辞退の理由
※氏名の欄は本人による自署とします。
※本状は精神科認定看護師認定証書を同封の上、下記へ送付して下さい。
一般社団法人日本精神科看護協会 認定担当
〒108-0075 東京都港区港南 2-12-33 品川キャナルビル７階
精神科認定看護師 再取得申請書
日本精神科看護協会 会長 殿
私は精神科認定看護師の再取得を申請いたします。
平成 年 月 日現在 ふ り が な
男
・ 女
生年月日 年 月 日（ ）才
申 請 者 氏 名
（自筆署名）
会員種別 会員番号（ ）・非会員
申 請 内 容
※どちらかに○印をつけてください
再取得資格審査 ・ 再取得審査
看 護 師 免 許 証
登録年月日 登録番号
年 月 日
所 属
施 設 名
連絡先（施設・自宅・携帯）
TEL （ ） 所 属 施 設
住 所
〒
結 果 通 知 先
住 所
（ 施設 ・ 自宅 ）〒
協会記入欄
確 認 事 項 受 付 日 審査番号
□ 精神科認定看護師再取得申請書
□ 理由書
□ 推薦状
□ 臨床能力評価表（様式５）
□ 看護師免許証のコピー
資 格 喪 失 失効日 年 月 日
理由 第９条① 第９条② 第９条③ 第９条④ 第９条⑥
写真をはる位置
6 か月以内に 撮影したカラー写真
１．縦 40mm 横 30mm ２．本人単身胸から上 ３．裏面のりづけ