【帰国生徒学力試験入試用】
【帰国生徒学力試験入試用】
【帰国生徒学力試験入試用】
帰国生徒学力試験入試
3 か月 場合は
正面顔写真
ア受験票裏面の宛先は、迅速かつ確実に届く国内連絡先を記入してください。イ写真票裏面の住所控には、アの受験票と同じ宛先を記入してください。 アイウエの各票は切りはなさずに必要事項を記入し、金融機関（郵便局を除く）で受験料を振込んでください。収納印①②が押されていることを確認後、ウ振込金受領書は領収書となりますので、切りはなし、必ず保管してください。アとイは切りはなさずに出願書類に同封してください。
○試 験 日 ： 2021 年 2 月 10 日（水）
○試験会場 ： 国際基督教大学高等学校
○試験室開場 ： 午前８時 30 分
○持 ち 物 ： 受験票・筆記用具・昼食（上履き不要）
※開場時間については、変更がないか 必ず本校 HP をご確認ください。
※ATM（現金自動預入支払機）による振込は不可。 ※振込手数料は振込依頼人様のご負担となります。
2021年度 2021年度
左の宛先と同じ住所（国内）・氏名を記入すること。
切 手 不 要
2021
平成 令和
2021
17 3
平成 令和
一般入試に出願する生徒については、本校所定の一般入試用 調査書（本紙）または都立高校用調査書に記入してください。
（東京都以外の中学校は本校所定用紙に記入）
調査書封入用の専用封筒はありませんので、中学校名入りの 封筒に入れて厳封してください。
令和
2021
（帰国生徒・一般入試【国際生徒枠】用）
外国語理解の能力外国語表現の能力コミュニケーションへの関心・意欲・態度
音楽表現の技能音楽表現の創意工夫
科学的な思考・表現
数量や図形などについての知識・理解数学的な技能
社会的な思考・判断・表現
令和
令和
技術・家庭
3 17
2
外国語理解の能力外国語表現の能力コミュニケーションへの関心・意欲・態度
音楽表現の技能音楽表現の創意工夫
科学的な思考・表現
数量や図形などについての知識・理解数学的な技能
社会的な思考・判断・表現
【記入上の注意】
１）帰国生徒または外国籍として出願 する生徒については、この用紙に 第１学年から第３学年までの成績 を記入してください。ただし、海外 現地校またはインターナショナル スクールの成績は、保護者が別途 提出しますので、調査書内への 記入は不要（斜線で可）です。
２）日本の中学校間（国内中学校 ⇄ 海外全日制日本人学校）での編入歴 がある場合は、指導要録などで 前の学校の成績を確認し、卒業する 中学校で一括して記入してください。
３）評定は、５段階評定または10段階 評定（中学校の所在する都道府県 の公立高校へ提出する評定方法）
で記入し、用紙右の評定方法欄内 のいずれかに○をつけてください。
４）学習成績一覧表（10を与えた人数 など）には原則として今年度の データを記入してください。
ただし、時期的に集計が間に合わ ない場合は、前年度の３年生の データを記入し、該当年度を記入 してください。
５）海外現地校やインターナショナル スクールからの編入で、出願時ま での在籍期間が短く、学習の記録 が記入できない場合は、学籍の 記録等の記入できる箇所を記入 し、評定欄は斜線にしてください。
６）調査書専用の封筒は配布していま せんので、中学校の封筒に入れ、
３年次の学年成績は、出願時に中学校が認める最新の成績を記入してください。
【３年次の学年成績について】
2021 （帰国生徒・一般入試【国際生徒枠】用）
令和
令和
技術・家庭
HP から Excel をダウンロードしてお使いいただけます。
20
会社・機関名 が入った公印 証明者勤務先所在地
帯同
保 護 者 志 願 者
保護者と志願者の在留時期および在留期間に相違がある場合は、その理由を保護者が記入してください。 理由 例（出発時）：父親が生活基盤を整えてから家族を呼び寄せたため。
例（帰国時）：父親は６月１日付けで異動になったが子供は６月の学年修了まで滞在したため。
出発時：
帰国時：
以下
2 0 1 7 6 30 2 0 1 4 1 2 1
7 1
6 30 3 30 4 1
7 1
2 0 1 7 2017
2015 2017
2020
20 10
会社・機関名 が入った公印 証明者勤務先所在地
20
帯同
保 護 者 志 願 者
以下
保護者と志願者の在留時期および在留期間に相違がある場合は、その理由を保護者が記入してください。 理由 例（出発時）：父親が生活基盤を整えてから家族を呼び寄せたため。
例（帰国時）：父親は６月１日付けで異動になったが子供は６月の学年修了まで滞在したため。
出発時：生活基盤を整えてから母子を呼び寄せたため。
帰国時：4 月から日本の中学校に入学させるため、母子のみ先に帰国した。
確認してください。
自己ＰＲカード
該当する方に○をつけてください。
漢字 男
氏
名 女
推薦入試条件
a ・ b
1． 国際基督教大学高等学校に入学したい理由
あなたが国際基督教大学高等学校に入学したい理由を書いてください。
Please write down the reasons why you wish to study at ICU High School.
帰国生徒推薦入試
● 志願者本人が日本語または英語で枠内にボールペンで記入してください。
Applicants should fill in the boxes provided in Japanese or English, using a ballpoint pen.
● 資料の添付、別紙の追加は禁止です。必ず枠内に収めてください。
Comments must be limited to the spaces given. Any additional comments or supplementary materials are prohibited.
ローマ字（姓） （名）
2. 海外生活を通して学んだこと
あなたが海外生活を通して学んだことを具体例などを示して書いてください。
Please explain by giving specific examples what you learned or gained during your stay overseas.
3. 諸活動の状況や実績について
あなたが中学校３年間を通して、取り組んできた活動や取得した資格などについて具体的に書いてください。
Please explain the activity(ies) you engaged in during junior high school.
Please state certificates, diplomas or awards you received.
国内の中学校または文部科学大臣の認定を受けた海外全日制日本人学校および在 外施設の中学校を 2021 年３月に卒業見込みで、以下の①と②を共に満たす者 ① ３年次の学年成績の合計が９教科５段階評価で４０以上であること
② 実用英語技能検定試験（英検）２級以上、TOEFL：iBT 52 点以上、TOEIC 550 点以上、IELTS 4.0 以上のいずれかを取得、もしくは他の外国語検定試験に おいて同等レベルを示す資格を取得していること