一般入試（国際生徒枠を含む）
・・・・・・・・・・
②
白色の用紙を使用していますか？ 裏面に住所、氏名の記入がありますか？中学校にて厳封されていますか？
受験票（ア）・写真票（イ） ❸－1
③
金融機関で受験料を支払った場合、受験票（ア）に収納印が押印されていますか？・・・インターネットバンキングの場合、支払い確認書類を添付しましたか？
受験料納入の証明
④ 成績書類
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
調査書（一般入試用）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
① 入学願書
表面・裏面ともに記入してありますか？一般入試
一般入試【国際生徒枠】
中学校3学年 Grade 9 / Year 10
その他（ ）
中学校2学年 Grade 8 / Year 9
その他（ ）
中学校1学年 Grade 7 / Year 8
その他（ ）
Official School Transcript
（in a sealed envelope）
調査書（帰国生徒 ・ 国際生徒枠用）
または
成績証明書（厳封）
成績書類
学年
海外現地校 インターナショナルスクール
国内中学校 海外日本人学校
帰国生徒推薦入試 出願書類提出確認シート
提出する書類の □ に✓印をつけ、本シートを書類の一番上にして出願してください。
（注意：願書受付期間開始時に帰国生徒資格認定の手続きが終わっていない場合は大至急0422-33-3407までご連絡ください。）
出願する条件に 〇 をつけてください。
志願者氏名 推薦入試条件 a ・ b
✓印
帰国生徒推薦入試
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
③ 9年生（ Grade 9 ）未修了受験要望書
（米国系の学校のGrade 9に在籍している場合は必須）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑤ 受験料納入の証明
受験料納入の証明がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑥ 入寮申込書
（入寮希望者のみ）⑦ 成績書類
・・・・・・・・・・・
④ 受験票（ア）・写真票（イ） ❸－2
紫色の用紙を使用していますか？裏面に住所、氏名の記入がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
① 入学願書
表面・裏面ともに記入してありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑧ 外国語検定試験結果証明書
証明書のコピーを貼付用紙（所定用紙）に貼りましたか？⑨
推薦入試用 Principal’s Recommendation Form（所定用紙）を使用しましたか？・・・・推薦入試用 校長推薦書（所定用紙）を使用しましたか？
校長推薦書（英文）
校長推薦書（和文）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・
②
『海外の在留及び勤務を証明する書類』を事前に提出しましたか？（11月30日締め切り）
証明日、保護者名、志願者名など必要事項に記入もれはありませんか？
人事部等（可能な限り国内）の部署より発行され、
会社名の入った公印が押印されていますか？
海外在留（勤務）証明書
【日本企業 ・ 機関 ・ 官公庁発行】
上記以外の場合
・今回提出する成績の該当欄に✓印をつけてください。
・日本の中学校 1 年生にあたる年の 4 月以降のすべての成績提出が必要です。（募集要項 12、13 ページをご確認ください。）
・経歴的に提出成績がない箇所にはすべて斜線を入れてください。
（例：国内中学校または海外の日本人学校に通っていない場合は、中 1～中 3 の欄はすべて斜線になります。）
・Grade、Year 以外の学年表記の場合は該当する欄の余白に書き入れてください。
・出願書類に同封できず、別送する海外教育制度の成績については、該当欄に提出予定日を赤字で 記入し、余白に理由も記入してください。別送書類受付締切日は 2020 年 12 月 11 日（必着）です。
Grade 6 Year 7
小６ 中１ 中２ 中３
Year 8 Year 9 Year 10 Year 11 Year 12 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade10 Grade11
ア）成績証明書（厳封）
成績書類
ア）成績証明書（厳封）
イ）通知表のコピー イ）通知表（Report Card）のコピー 海外現地校
または インターナショナル スクール
国内中学校 または 海外全日制日本 人学校中学校
学年（米国系）
（英国系）
【ア）とイ）両方の 提出が必要です】
帰国生徒書類選考入試 出願書類提出確認シート
提出する書類の □ に✓印をつけ、本シートを書類の一番上にして出願してください。
推薦入試に出願したため④⑤⑦ 以外の書類は既に提出済みです。
推薦入試 受験番号
志願者氏名
✓印
帰国生徒書類選考入試
③ 9年生（ Grade 9 ）未修了受験要望書
（米国系の学校のGrade 9に在籍している場合は必須）・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑤ 受験料納入の証明
受験料納入の証明がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑥ 入寮申込書
（入寮希望者のみ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
④ 受験票（ア）・写真票（イ） ❸－3
ベージュの用紙を使用していますか？裏面に住所、氏名の記入がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
① 入学願書
表面・裏面ともに記入してありますか？（注意：願書受付期間開始時に帰国生徒資格認定の手続きが終わっていない場合は大至急0422-33-3407までご連絡ください。）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・
②
『海外の在留及び勤務を証明する書類』を事前に提出しましたか？（11月30日締め切り）
証明日、保護者名、志願者名など必要事項に記入もれはありませんか？
人事部等（可能な限り国内）の部署より発行され、
会社名の入った公印が押印されていますか？
海外在留（勤務）証明書
【日本企業 ・ 機関 ・ 官公庁発行】
上記以外の場合
⑦ 成績書類
・今回提出する成績の該当欄に✓印をつけてください。・日本の中学校 1 年生にあたる年の 4 月以降のすべての成績提出が必要です。（募集要項 18、19 ページをご確認ください。）
・経歴的に提出成績がない箇所にはすべて斜線を入れてください。
（例：国内中学校または海外の日本人学校に通っていない場合は、中 1～中 3 の欄はすべて斜線になります。）
・Grade、Year 以外の学年表記の場合は該当する欄の余白に書き入れてください。
・出願書類に同封できず、別送する海外教育制度の成績については、該当欄に提出予定日を赤字で 記入し、余白に理由も記入してください。別送書類受付締切日は 2021 年 1 月 22 日（必着）です。
・推薦入試に出願した場合は、推薦入試出願後に発行された成績のみについてご記入ください。
Grade 6 Year 7
小６ 中１ 中２ 中３
Year 8 Year 9 Year 10 Year 11 Year 12 Grade 7 Grade 8 Grade 9 Grade10 Grade11
ア）成績証明書（厳封）
成績書類
ア）成績証明書（厳封）
イ）通知表のコピー イ）通知表（Report Card）のコピー 海外現地校
または インターナショナル スクール
国内中学校 または 海外全日制日本 人学校中学校
学年（米国系）
（英国系）
【ア）とイ）両方の 提出が必要です】
帰国生徒学力試験入試 出願書類提出確認シート
提出する書類の □ に✓印をつけ、本シートを書類の一番上にして出願してください。
・ 成績書類を提出する学年の欄に✓をつけてください。
・ 願書受付期間に間に合わず、別送する場合は、該当欄に提出予定日を赤字で記入し、余白に理由も記入してください。
・ 推薦入試・書類選考入試に出願した場合は、推薦入試・書類選考入試出願後に発行された成績のみについてご記入ください。
書類選考入試に出願したため、下記④⑤以外の 書類は既に提出済みです。
書類選考入試 受験番号
志願者氏名
✓印
帰国生徒学力試験入試
③ 9年生（ Grade 9 ）未修了受験要望書
（米国系の学校のGrade 9に在籍している場合は必須）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑤ 受験料納入の証明
受験料納入の証明がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
⑥ 入寮申込書
（入寮希望者のみ）⑦ 成績書類
1） 成績証明書
・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
④ 受験票（ア）・写真票（イ） ❸－4
オレンジの用紙を使用していますか？裏面に住所、氏名の記入がありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
① 入学願書
表面・裏面ともに記入してありますか？中学校1学年 Gr.7 / Yr.8 その他（ ） Gr.6 / Yr.7
その他（ ）
中学校2学年 Gr.8 / Yr.9 その他（ ）
中学校3学年 Gr.9 / Yr.10
その他（ ） Gr.10 / Yr.11 その他（ ）
Official School Transcript in a sealed envelope 調査書（帰国生徒 ・ 国際生徒枠用）
または
成績証明書（厳封）
成績書類
学年
海外現地校 国内中学校 海外日本人学校
（注意：願書受付期間開始時に帰国生徒資格認定の手続きが終わっていない場合は大至急0422-33-3407までご連絡ください。）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・
②
『海外の在留及び勤務を証明する書類』を事前に提出しましたか？（11月30日締め切り）
証明日、保護者名、志願者名など必要事項に記入もれはありませんか？
人事部等（可能な限り国内）の部署より発行され、
会社名の入った公印が押印されていますか？
海外在留（勤務）証明書
【日本企業 ・ 機関 ・ 官公庁発行】
上記以外の場合
2021
（1）入学願書は、黒のボールペンで、楷書（ローマ字は活字体）でていねいに記入してください。
入学後の在籍情報となります。氏名の漢字は戸籍上の表記で、ローマ字は原則としてパスポートの表記で記入してください。
パスポートがない場合はヘボン式の表記でお願いします。
（2）住所は、現住所を記入してください。ただし、保護者の住所が海外の場合は、国内連絡先（保護者代理）の欄に、
正面顔写真
たて よこ 4cm×3cm
入 学 願 書
国際基督教大学高等学校
年度
①３か月以内に撮影した もの
②写真裏面に氏名を記入 し全面にのりづけ
性 別
E-mail:
TEL : 生年月日
（姓） （名）
男・女
（ 方）
（〒 ）
西暦 年 月 日 ローマ字
漢 字
ふりがな
TEL : E-mail:
現住所 （〒 ） 現住所 （〒 ）
国内連絡先
（保護者代理）
母 父
現
住 所 氏 名志 願 者保 護 者
保護者が海外 に在留してい る人のみ記入 勤務先でも可
TEL : E-mail:
志願者との 続 柄 現住所 （〒 ）
漢字氏名
ふ り が な
（姓） （名）
ローマ字 漢字氏名
ふ り が な
（姓） （名）
ローマ字 漢字氏名
ふ り が な
願書記入上の注意
TEL : 国 籍
国内中学校 ・海外日本人学校 年 月 卒業 ・ 卒業見込
年 月 ・Gr.9修了見込（未修了）
海外現地校 ・ インターナショナルスクール Gr.9 ・Yr.9 修了 学校所在地（番地まで）：〒
学 校 名： ９
年の教育課程
学校種別 ： 国立 ・ 公立 ・ 私立 ・ 海外
最終在籍校
＊日本人学校のみの場合は記入不要です。
＊学校名は、できる限り英語の正式名を記入してください。
＊該当する項目については✓をつけてください。
小学校以降幼稚園等
市区町村 都道州
国 府県
＊2021 年 3 月までの学校在籍歴を時系列順にご記入ください。（国内・海外すべて）
学校在籍歴
年 月 □ 未定 海外勤務保護者の
帰国時期（予定）
帰国時期（予定）志願者の
才 ～ 才
才 ～ 才 才 ～ 才 年 月 ～
年 月
年 月 ～ 年 月
年 月
～
年 月年 月
～
年 月 年 月～
年 月年 月
～
年 月年 月
～
年 月 年 月～
年 月 年 月～
年 月年 月
～
年 月 年 月年 月 ～ 年 月
年齢 在留期間
1 2 3
国名
才 ～ 才
才 ～ 才 才 ～ 才 年 月 ～
年 月
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月
年齢 在留期間
4 5 6
国名
＊志願者のすべての海外在留歴を国ごとにご記入ください。
＊年号は西暦でご記入ください。
海外在留歴
名 志願者氏名姓
（西暦で記入）在 籍 期 間
（日本人学校は日本語、それ以外はできる限り英語で記入）学 校 名
学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～ 学年（小・中・Gr.・Yr. 等をつけて記入）
～
上記の学校を選んだ理由、学校の特色、授業内容、評価方法（例：テストによって評価、レポート提出によって評価など）について説明してください。
International Baccalaureate（IB） ： □ PYP □ MYP □ DP
GCSE/IGCSE/GCE（A-Level） ： □ GCSE □ IGCSE □ GCE A-level English as a Second Language ： □
履修した場合のみ
✓をつけてください
カリキュラム
学年 約 名 （内、日本人生徒 約 名）
最終在籍学年の生徒数：
生徒数
□ 海外現地校 □ インターナショナルスクール （□米系 □英系 □その他 系）
□ 公立 □ 私立
概要 学校名
海外教育制度での最終在籍校についての説明
（保護者記入。Grade 7 以降、国内インターナショナルスクールを含む）