◎早見表により手数料を確認し、事前に印紙又は証紙を貼付した上で審査会場にお
越しください。
６ 工事経歴書
様式第二号（第二条、第十九条の八関係）
） 抜 税
・ 込 税
（
） 類 種 の 事 工 設 建
（
名 事 工 者
文 注
氏名 う ち 着工年月日
主任技術者 監理技術者
58,400千円 千円
74,800千円 千円
うち 元請工事 小計 ７件 101,200千 円 7,500千 円
合計 とび・土工・コンクリート 工事
平成27年5月
１４件 137,500千 円 7,500千 円
うち 元請工事 平成26年11月 平成27年1月 田中 正彦
内野 良浩 レ 6,000千 円
大和市 元請 県道○○号線道路側溝工事 神奈川県 大和市 弥生土木(有) 下請 コンクリート工事Ａ邸 神奈川県
藤沢市
7,500千 円
22,300千 円
レ レ
平成26年5月 平成26年7月 田中 正彦 15,000千 円 平成26年5月 平成26年7月 内野 良浩 レ
レ 如月建設(株) 下請 法面防護工事急傾斜 神奈川県
横須賀市
平成26年5月 (株)睦月工業 元請 ○○ビル基礎工事 神奈川県
座間市 田中 正彦 7,000千 円 平成27年2月 平成27年3月 平成26年6月 平成26年8月 (13,400）
60,000千 円 平成26年4月
レ 32,000千 円
神奈川県
横浜市 馬場 洋一 南足柄市 元請
○○公園 外構工事 市道○○号線 地盤改良工事
神奈川県
南足柄市 馬場 洋一 工事現場の
ある都道府 県及び市区 町村名
工 事 経 歴 書
主任技術者又は監理技術者の別
（該当箇所にレ印を記載）
工期 完成又は完 成予定年月
日
配置技術者 請負代金の額
・ Ｐ Ｃ
・ 法 面 処 理
・ 鋼 橋 上 部
(株)卯月工業 下請 元請 又は 下請 の別
ＪＶ の 別 横浜市 元請
関東地方整備局 元請
（主な未成工事）
平成26年8月
5,500千 円 平成27年3月
レ
神奈川県 掘削工事 横浜市
Ｂ邸建方工事 東京都 八王子市
④
⑤
⑥
19,500千 円
内野 良浩 平成27年2月
⑦
①
②
③
工事進行基準を採用している場合 には、当該工事進行基準が適用さ れる完成工事高について、その完 成工事高を括弧書で記入
記入方法「請負 代金の額」を参 考に記入
内訳（ここでは法面 処理工事）の完工高 を記入
内訳（ここでは 法面処理工事）
の元請完成工事 高を記入 未成工事については
記入不要
工 事 経 歴 書 に 記 載 し た も の の う ち、 請 負 金 額 の 大 き い も の 上 位 ５ 件 の 契 約 書 等 の 写 し を 添 付 す
（ る。 右 記 の 例 で は、 順 に
①、
④、
⑤、
②、
③ の ５ 件 で す）
参考 全体で軽微な工事が 10 件に達した場合
様式第二号（第二条、第十九条の八関係）
（建設工事の種類） （税込 ・ 税抜）
注文者 工事名
氏名 うち 着工年月日
主任技術者 監理技術者
⑤
③
②
①
⑫
⑪
⑩
⑨
④
⑧
⑦
⑥
下請
とび・土工・コンクリート 工事
(株)水無月興業 下請 アパー ト改 築工事の内足 場仮 設工事 神奈川県 大和市
谷川 真美
Ｈ 谷川 真美
レ レ
Ｉ 1,600千円
1,500千円Ｊ 平成26年5月 平成26年5月 平成26年4月 平成26年4月
県道○○号線改良工事 の内カッター工事
神奈川県
小田原市 馬場 洋一 レ 1,800千円Ｇ
Ｅ 平成26年11月 平成27年1月 田中 正彦
内野 良浩 レ 2,500千円
Ｂ
Ｄ 8,000千円
レ レ
平成26年5月
田中 正彦 4,500千円 平成27年1月 平成27年1月
内野 良浩 レ
○○ビ ル新 築工事 レ
の内 外構 工事
神奈川県 藤沢市 (株)卯月工業 下請 ○○ 川改修 工事の内 掘削 工事 神奈川県
横須賀市
皐月建設工業(有)
平成27年3月 Ａ
弥生物産(有) 元請 盛土及 び基 礎工事Ａ 宅敷 地 神奈川県
座間市 田中 正彦 3,300千円 平成26年4月 平成27年5月
平成26年12月 平成27年1月 南足柄市 元請
○ ○公 園 車止 め設置 工事
○○ 公民館 入口 コンク リー ト工事
神奈川県
南足柄市 馬場 洋一 4,500千円 平成27年2月
レ
請負代金の額
・ＰＣ
・法面 処理
・鋼橋 上部
8,000千円
神奈川県
横浜市 馬場 洋一 横浜市 元請
元請 又は 下請 の別
ＪＶ の 別
工事現場の ある都道府 県及び市区 町村名
工 事 経 歴 書
主任技術者又は監理技術者の別
（該当箇所にレ印を記載）
工期 完成又は完 成予定年月
日 配置技術者
(株)文月建設 下請 下請 (有)葉月商店 元請
(有)神無月建設
(有)霜月工業
下請 下請 長月建設業(株)
平成26年9月 平成27年3月 平成27年2月
レ
レ Ｃ
Ｆ
平成26年5月
内野 良浩 内野 良浩
平成26年9月
Ｃ 邸玄 関 コンク リー ト工事
○○ビ ル新 築工事 の内く い打 ち工事
東京都 八王子市
Ｂ邸 建 方工 事
神奈川県
横浜市 1,900千円
2,000千円
Ｄ邸 新築 工事 の内 基礎 工事
神奈川県 相模原市 神奈川県 川崎市
平成26年12月 平成26年5月 平成26年12月
平成26年4月 1,700千円
レ
元請 県道○ ○号 線道路側 溝工 事
師走建設(株) 神奈川県
厚木市 馬場 洋一
記入方法「請負代金の 額」を参考に記入
内訳（ここでは法面 処理工事）の完工高 を記入
内訳（ここでは 法面処理工事）
の元請完成工事 高を記入 軽
微 な 工 事 は 一
〇 件 を 超 え て 記 載 す る こ と を 要 し な い。 Ａ～ Ｊ ま で で 軽 微 な 工 事 が １ ０ 件 に 達 し た た め、 記 載 は Ｊ ま で。 工
事 経 歴 書 に 記 載 し た も の の う ち、 請 負 金 額 の 大 き い も の 上 位 ５ 件 の 契 約 書 等 の 写 し を 添 付 す る。 ( 右 記 の 例 で は、 順 に
①、
⑤、
②、
⑥、
③ の ５ 件 で す。）
決算変更届に様式第 2 号を添付し、かつ経営事項審査受審用記載要領を満たしている場合、提出を省略できます。ただし、
平成 28 年６月１日から平成 31 年５月 31 日までの間に、とび・土工工事業又は解体工事業の経審申請にあたっては、許可の 有無にかかわらず、直前２年又は３年分のとび・土工工事業及び解体工事業の工事経歴書（法施行前のとび・土工工事業の工事 経歴書をそれぞれの業種ごとに切り分けを行ったもの）を提出する必要があります。
実際の様式はＡ４横です
「工事経歴書（様式第２号） 」記入上の注意点及び記入方法（経営事項審査受審者用）
・直前１年間の完成工事について、業種ごとに作成します。
・請負代金の額は消費税抜きで記載します。
＜次の順序で記載して下さい＞
① まず、 元請工事に係る完成工事高 の合計額のおおむね７割を超えるまで、請負代金の大きい 順に元請工事を記載します。
② それに続けて、すでに記載した元請工事以外の元請工事及び下請工事の完成工事について、
すべての完成工事高のおおむね７割を超えるところまで、請負代金の大きい順に工事を記載 します。
※ ただし、軽微な工事（建築一式工事は、1,500 万円未満、その他の建設工事は 500 万円未満）
については、①、②合わせて 10 件を超えて記載することを要しません。
③ ②に続けて、主な未成工事について、請負代金の大きい順に記載して下さい。
＊ 経営事項審査の受審の際、確認書類として提出する工事請負契約書等のコピーには、必ず業 種・番号（請負金額順の通し番号）を記入して（Ｐ．14 参照）、 工事経歴書と確認書類との対応関係 を明確にしてください。
注文者
※請け負った一つの契約ごとに、請負契約の相手方（下請工事について は、当該下請工事の直接の注文者）の商号又は名称を記入
工事名
※工事請負契約書等の工事名称をもとに、業種がわかるよう具体的に記入
※
記載内容により個人の氏名が特定されないよう十分に留意して下さい。
請負代金の額
・ 税抜きで記入（免税事業者を除く）。
・ 「うち、（ ）」には、
・土木一式工事→プレストレストコンクリート構造物（ＰＣ）工事を
・とび・土工・コンクリート工事→法面処理工事を
・鋼構造物工事→鋼橋上部工事を それぞれ内数として記入
ＪＶの別 共同企業体として行った工事については、「ＪＶ」と記入
配置技術者
工事現場に配置した、主任技術者及び監理技術者（許可を受けている業 種の専任技術者になり得る資格を持つ者で、工事現場で技術管理を行 なう者）の氏名、主任技術者又は監理技術者の別を記入
工期途中で変更があった場合は、全員の名前を記入 小計 ページごとに記載した工事の合計を記入
「うち元請工事」の欄には、元請工事の完工高を記入
合計
当該年度における全ての完成工事の件数と完成工事高の合計を記入
（複数枚にわたる場合は最終ページにのみ記入）
工事経歴書に記載した工事の合計ではありません。
工事経歴書
(様式第２号)の記載フロー※1 元請工事が無い場合は、下請工事のみ記載
※2 元請7割分に記載した軽微な工事と合わせた件数で判断。元請工事に軽微な工事が無い場合は、下請工
事のみで判断