(フリガナ）
自
明 １ 大 ３ 昭 ５ 平 ７
年 月 日
至
明 １ 大 ３ 昭 ５ 平 ７
年 月 日
相 手 側 氏 名 相 手 側 生 年 月 日 紛失または、き損の理由 明 大 昭 平
１ ・ ３ ・ ５ ・ ７
年 月 日
「年金分割のための情報通知書」の希望する交付方法 ア．社会保険事務所窓口での交付 イ．郵送による交付
平成 年 月 日 提出 郵便番号
（フリガナ）
住 所 （フリガナ）
氏 名 ㊞ 自宅の電話番号（ ）－（ ）－（ ） 記入上の注意
１．「②生年月日」欄及び「相手側生年月日」欄の元号は、該当する文字を○印で囲んでください。
２．「⑤送付先郵便番号」欄と「⑥送付先住所」欄及び「⑦宛先」欄は、送付先を変更する場合のみ記入してください。
３．「年金分割のための情報通知書の希望する交付方法」欄は「年金分割のための情報通知書」について、
社会保険事務所の窓口での受け取りを希望される場合は「ア」を、郵送を希望される場合は「イ」を○で囲んで下さい。
４．年金分割のための情報通知書をき損したためこの申請書を提出する場合は、き損した通知書を添えてください。
５．申請者が自ら署名する場合には、押印は不要です。
届 書
送 信
送 信
送 信
（※欄は記入しないでください）
届 書
送 信
送 信
送 信
（※欄は記入しないでください）
年金分割のための情報通知書再交付申請書
Ⅴ− １− 40
（別添９）
第 号 平 成 年 月 日
様
社会保険庁長官
年金分割のための情報提供請求の却下通知書
あなたより平成 年 月 日に、標準報酬改定請求を行うために必要 な情報の提供の請求がありましたが、次の理由により却下しましたので通知し ます。
（理由）
（記入例）
・ 平成１９年３月３１日以前に( 離婚 ・ 婚姻の取消し ・ 事実婚の解消 )があったので、国民 年金法等の一部を改正する法律（平成 16 年法律第 104 条）附則第 46 条の規定により標準報酬 改定の請求をすることができないため
・ 今回の情報の提供の請求が、以前に情報の提供を受けた日の翌日から起算して３か月を経 過していないので、厚生年金保険法（昭和 29 年法律第 115 号）第 78 条の 4 及び厚生年金保険 法施行規則（昭和 29 年厚生省令第 37 号）第 78 条の 7 の規定により、情報の提供ができないた め
※ 請求者に応じて記載すること
このことについて、不明な点がございましたら、社会保険事務所にお問い合 わせください。
この処分に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６０日以内に文書 又は口頭であなたの住所地の社会保険審査官（地方社会保険事務局内）に審査請求できます。また、
その決定に不服があるときは、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して６０日以内に社会 保険審査会（厚生労働省内）に再審査請求できます。
なお、この処分の取消しの訴えは、再審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、再 審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや、処分の執行等による著しい損害を 避けるために緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経ないでも提起でき ます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、国を被告（代表者は 法務大臣）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起 できません。
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