間人数 人／
人 人 人 人 人
17 居宅 護支援
間人数 人／
人 人 人 人 人
18 護老人福祉施設
人 人 人 人 人
19 護老人保健施設
人 人 人 人 人
20 護療養型 療施設
人 人 人 人 人
問10 護保険制度 護保険サ ビ い 日頃 考え 自由
書 い
貴事業者名 記入者名 連絡先 書 い
事業者 担当者
所 地 電話番号
ー ー アド 、E ー 等
Fax番号
調査 協力い 大変あ う い 記入 い う
う一度 確 うえ 封 返信用封筒 入 12 日 火
近く ト 投函 く い
浦安 高齢者等実態調査ょ
調査 い いょ
市民 皆 日 市政発展 理解 協力 い あ う
い
浦 市 皆 意見 要望 幅広 聴 成20 度 策定 予定 浦 市高齢者保健福祉計画 基礎資料 高齢者福祉全般 調査 実施
調査 浦 市 い ヘプ歳以 方 2分000 無作為 選 い 意見 要望 伺い
回答い 容 べ 統計的 処理 調査目的以外 使用
あ
い 誠 恐縮 存 調査 趣旨 理解い 協力 願いい
成1ホ 月
浦 市
～ 記入 い～
答え
宛名 宛名 宛名 宛名 本人 本人 本人 本人
記入 い 本人 記入い い場合 家族等 本人 話 聞い 記入 い
濃い鉛 又 黒 ン 記入 い
答え 特 説明 い限 あ 番号 ○印 囲 い
そ ○印 方 具体的 答え 記入
い
★対象 方 何 事情 在 調査 い場合 枠 い
○印 け 返送く い ょ
療機関入院中 転 居
福祉施設入所中 そ (具体的 ： ) ょ
記入 終わ 調査票 返信用 筒 手不要 入
10 10
10 10月 月 月31 月 31 31日 31 日 日 日((((水 水 水 水))))
返送 い 調査票 返信用 筒 所 氏 記入 必要 あ調査 い 質問 あ 記 問い合わ い
浦安市 健康福祉部 高齢者支援課 電ょ ： － － 内線
ょ
月～金 午前 時 分～午後 時 祝日 除く一般高齢者ょ
1
※ょ 調査 答えい く ○ け
ょあ 本人 そ 親族
あ 本人 夫又 妻 そ 具体的 ボ あ 本人 子又 そ 夫 妻
問 ょ あ 齢 答えく い ○ け ょ
ヘプ～ヘホ歳 7プ～7ホ歳 ペプ歳以 70～7ブ歳 ペ0～ペブ歳
ょ
問 ょ あ 性別 ○ け
ょ男 性 女 性
ょ
問 ょ あ 地 い ○ け ょ
猫 実 海 楽 11 川 16 港 堀 江 東 1平 弁 天 17 高 洲 当代島 美 浜 1年 舞 浜 18 明 海 北 入 船 1外 千 鳥 19 日 出 富士見 10 富 岡 1イ 鉄鋼通
ょ
問 ょ あ い 宅 次 う あ ○ け
ょ持 家 一戸建
持 家 譲 ン ョン 共 宅
借家 一戸建
借家 民間賃貸 ン ョン 共 宅
借家 公営 公団 ン ョン 共 宅
社宅 社員寮 官舎
そ 具体的 ボ
ょ
問 ょ 現在 あ 一緒 い 方 ょ
あ ○ ょ
配偶者 夫又 妻 子 ょ
子 妻又 夫ょ 孫
孫
親 又 義理 親 ょ う いょ
そ
あ 状況 い 伺い
あ あ 状況 状況 い い 伺い 伺い
あ 状況 い 伺い
※同 パート マンション 同 建物 棟 住ん いる場合 同 敷地内 住ん いる場合も一緒 住ん いるも ください。
問 ょ あ 護 必要 主 誰 護 ほ い 思い
○ け ょ
宅 主 配偶者 護 ほ い 宅 主 親族 護 ほ い
宅 主 護師 う 門職員 護 ほ い
護施設 門職員 護 ほ い
そ わ い
ょ ょ
問 ょ あ 日頃 生活 中 経済的 あ 方 思い ょ
○ け ょ
十 あ あ い わ い
あ 程度あ ほ い
問 ょ あ 夫婦 暮 い 場合 夫婦 生活 支え い 主 収入
何 ○ け ょ
公的 入 国民 厚生 恩給
生 保険等 私的
正社員 働い 得 入
働い 得 入 自営業 働い 得 入
不動産 入 株 配当
子 援助
預貯 崩
生活保護
10ょ そ ょ
ょ
ょ
あ あ あ
あ 家計 家計 家計 家計 い い い い 伺い 伺い 伺い 伺い
年
問 ょ あ 護保険料 月額いく 納 い 護保険料所得段階 何
段階 当 ○ け ょ
1分ペホ0 第 段階 生活保護世帯又 老齢福祉 受給者 世帯全員 市民税非課税 方 2分2ヘペ 第 段階 市民税非課税世帯 本人 合計所得+公的 入額 ペ0万 以 方 2分ヘブヘ 第 段階 市民税非課税世帯 第 段階 あ い方
3分7ペ0 第 段階 市民税課税世帯 本人 市民税非課税 方 ブ分72プ 第 段階 前 度 合計所得 額 200万 未満 方
プ分ヘ70 第 段階 前 度 合計所得 額 200万 以 700万 未満 方 ヘ分ヘ1プ 第 段階 前 度 合計所得 額 700万 以 方
い 払 い わ い 自 所得段階 わ い ょ
ょ
問10ょ 護保険料 担 い う 感 い ○ け ょ
大変 担 あ あ 担 いょ わ い
多少 担 あ 担 い
ょ
問11ょ 現在 護保険料 い う 考え ○ け ょ
十 サ ビ 受 護保険料 高 い
現 護保険料 う い
サ ビ 利用 抑え 護保険料 抑え い わ いょ
※例え イプ0 床 特別養護老人 建 一人あ 月 約 2プ0 保険料 担 必要
ょ ょ
問1平ょ あ 日 健康状態 い 伺い ○ け ょ
健康 思う あ健康 思うょ
あ 健康 い 思う
健康 い 思う 言え いょ
ょ
護保険 い 伺い 護保険 護保険 い い 伺い 伺い 護保険 い 伺い
健康 い 伺い
健康 い 伺い
健康 い 伺い
健康 い 伺い
問1年ょ 次 項目 中 最近 あ あ あ ょ
あ ○ ょ
自 身 回 外 趾 爪 変形 歩
う 足 痛 歩
い 転 新 い チャ ン
物 10 半 い 体 減
11 人 あ べ
食事 単調 1平 外出 回数 減
食べ物 手 噛 1年ょ 特 い
ょ
ょ
問1外ょ 健康 維持 護 必要 状態 い あ 心 け
い あ ○ け ょ
あ い
ょ
問 あ お答え 方 お伺いします
問1外-1ょ 具体的 う い ょ
あ ○ ょ
運動 日 散歩 体 動 う い
ン い食事 心 い
規則正 い生活 い
趣味活動 地域活動等 社会参加 心 い
健康維持 働い い
定期的 健康診断 受 い 歯磨 励行 い
文章 書い 計算 頭 使う う い
べ 外出 う 心 い
10ょ べ 人 話 う い ょ
11ょ そ ょ
ょ
問 い お答え 方 お伺いします
問1外-平ょ 理由 何 あ ○ ょ
必要性 感 い 誰 相談 い わ い
う い わ い 余裕 い
場所 い 一人 長続 い
時間 い そ ょ
イ
問1イょ あ 現在 病気 治療 受け い ○ け ょ
受 い 受 い い 問16 く い
問1イ ょ 受け い 答え 方 伺い ょ
問1イ-1ょ あ 治療 い 病名 何 あ ○ ょ
高血 脳卒中 1年 ュウ チ 神経痛 関節炎
心臓病 1外 痛
胃腸病ょ 吸器疾患 1イ 骨折
肝臓病 10 目 病気 16 骨粗 う症
腎臓病 11 歯 病気 17 認知症
糖 病ょ 1平 耳 鼻 病気 18 そ
問16ょ あ 生活習慣 振 返 心配 病名 何 あ ○ ょ
高血 脳卒中 1年 ュウ チ 神経痛 関節炎
心臓病 1外 痛
胃腸病ょ 吸器疾患 1イ 骨折
肝臓病 10 目 病気 16 骨粗 う症
腎臓病 11 歯 病気 17 認知症
糖 病ょ 1平 耳 鼻 病気 18 そ
問17ょ あ 普段 治療 受け 日常 健康 い 相談 指導 受け け 師 歯科 師 薬剤師 い ょ
○ ょ
師 い い い
歯科 師 い い い
薬剤師 保険薬 い い い
ょ
問18ょ 護 必要 い状態 い あ い 護 必要 あ 以 化 い 糖尿病 脳卒中 心臓病 生活習慣病予防 ほ
護予防 必要 護予防 次 う あ ょ
足 筋力 口 機能改善
養改善 認知症 予防
い あ 存知 ○ け ょ
知 い ょ
少 知 い
聞い あ ょ 知 い
問19ょ 護予防 講習 ニン 参加 い 思い
○ け ょ
現 参加 い
後 参加 い
あ 参加 い 思わ い 参加 い 思わ い わ いょ
問 9 現在、参加し い お答え 方 お伺いします
問19-1ょ う 講習 ニン 参加 い ょ
あ ○ ょ
老人福祉セン ・セン 開催 い 各種教室
公民館 開催 い 各種教室 総合体育館 武道館 ニン 総合体育館
民間 ン
民間
そ ょ
問 9 あま 参加したい 思わ い ま たく参加したい 思わ い お答え 方 お伺いします
問19-平ょ あ ○ ょ
う 講習 ニン あ 知 い
参加 方法 わ い
一緒 参加 友人 仲間 い い
家事 護 時間的余裕 い
経済的 余裕 い
場所 遠 交通手段 い 健康 体力 自身 い
参加 い い
そ ょ
ょ
問平0ょ あ 吸い ○ け ょ
吸 う 以前吸 い 吸わ い
ょ
問 吸う お答え 方 お伺いします
問平0-1ょ あ い 思い ○ け ょ
い 吸う本数 減 い い
問 平1 く い
7
問平1ょ あ 酒 洋酒 日本酒 ビ 程度飲 ょ
○ け ょ
日飲 ょ
週 ～ 回飲 ょ 週 ～ 回飲
月 ～ 回飲 飲 いょ そ 以 ょ
問平平 く いょ
ょ
ょ
問 ～ お答え 方 お伺いします
問平1-1ょ 日本酒 換算
注回 均 く い飲 い ょ
○ け ょ
合未満 合～ 合未満
合～ 合未満ょ 合以
注 日本酒 合＝ビール中ビン 本＝ワ ン 杯＝ウ スキーダブル 杯 × 杯
焼酎 杯 合 合 ま 。
問 ～ お答え 方 お伺いします
問平1-平ょ あ 後 飲酒 い う い 思い ょ
○ け ょ
い
飲 減 い
いょ
そ
問平平ょ 健康 い 特 う 知 い ○ ょ
ょ 予防 い ょ
ょ 生活習慣病 予防 ン 等 い ょ
ょ 望 い食生活 い ょ
ょ 運動 方法 容 い ょ ょ 健診 容 受 方 い ょ
ょ 寝 予防 い ょ
ょ 歯 健康 い ょ
ょ 認知症 予防 い ょ
ょ 痛予防 い ょ
10ょ 心 健康 い ょ
11ょ そ ょ 1平ょ 特 いょ
問 平1-1～平 く い
問平年ょ あ ふ 隣近所 人 程度 交流 あ ○ け ょ
困 相談 あえ 程度簡単 頼 程度
立 話 世間話 情報交換 程度
顔 合わ あい 程度
ほ あい いょ
ょ
問平外ょ 隣近所 人 交流 い 後 う い ょ
○ け ょ
い
困 相談 あえ 程度 い
簡単 頼 程度 い
立 話 世間話 情報交換 程度 い
顔 合わ あい 程度 い
近所 あい いょ
ょ
問平イょ あ い 地域 い い 行事 活動等 知 い ょ
程度参加 利用 い ょ
～ 各項目 周知状況 い ○ 知 い 答
え 方 右側 参加状況 ○ け け く い ょ ょ
周知状況 ょ ょ 参加状況 ょ
自治会 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
子 会 PT守 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
ウ 老人 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
社会参加 地域 ふ あい い 伺い
社会参加 地域 ふ あい い 伺い
社会参加 地域 ふ あい い 伺い
社会参加 地域 ふ あい い 伺い
9
周知状況 ょ ょ 参加状況 ょ
エ 婦人会 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
防災訓練 交通 全運動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
祭 運動会
エ ョン
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
キ 地域 ンテ 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
地 サ ン 活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
老人福祉セン
Ｕセン 利用
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
コ 護予防教室 利用 い い 元気塾 教室 教室 等
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
サ 各種公民館活動
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
周知状況 ょ ょ 参加状況 ょ
人材セン 事業
知 い
知 い
参加 い 時々参加 い
あ 参加 い い 全 参加 い い
問 ア～シ 参加状況 、 あま 参加し い い 全く参加し い い も○を けた方 お伺いします
問平イ-1ょ 参加 い い理由 答えく い ○ ょ
自治会 入 い い事 家事 育児 い 時間 い
一緒 参加 人 い い
地域 い 行事 活動 自 参加 い い
参加 方法 わ い 家族 協力 理解 得 い
う 行事 活動 あ 知 い 地域以外 活動 参加 い
そ
10 行事 活動 参加 い ょ
ょ
問平6ょ 一 間 う 出 く いあ ○ け ょ
ほ 日
週 日 日
月 数日
ほ 外出 い
ょ
問平7ょ 高齢者 家 閉 寝 認知症 い いわ い
あ 存知 ○ け ょ
知 い 知 い