９
７ 介護保険料滞納者 サ ビス事業 利用制限
事業対象者 サ ビス事業を利用す 場合，給付制限 適用 い。
給付制限中 要支援認定者 ，サ ビス事業 予防給付 よ サ ビスを併用す
場合，サ ビス事業 給付制限 適用 い ，予防給付 よ サ ビス 適用
。
４０ 食 自立支援事業
項 目 内 容
目 的
在宅 ひ 暮 し 高齢者等 対し，定期的 食事を提供し，
併 否確認を行うこ よ ，高齢者等 地域 け 自立し 生活を支援す こ を目的 す 。
サ ビ ス 内 容
サ ビスを一体 し 提供す
栄養 ンス 食事 昼食 食 居宅 配遉 よ 提 供
否 確認
健康状態 異常等 緊急時 け 関係機関 連絡等 対応
対 象 者
65歳以 在宅高齢者 身体障 い者 あ ， 老衰，心身 障 い よ 傷病等 理 よ 調理 困難 あ
， 属す 世帯 い 当す 者。
身世帯
高齢者 み 世帯 こ 準 世帯
身体障 い者 み 世帯 こ 準 世帯
利 用 料 1食当 400
ン ト
調理や食事 確保 困難 ， サ ビス 補え い ，支援 家族等 い い を確認必要。
要介護認定 未申請 あ 場合 ，申請を検討し も う。
高齢者等在宅生活支援事業
寝具乾燥サ ビス
項 目 内 容
目 的
在宅 ひ 暮 し 高齢者等 対し，生活支援サ ビスを提供 し，こ 者 自立 生活 質 確保 よ 家族 身体 的 精神的 負担 軽減を図 も ，ひ 暮 し 高齢者等
保健福祉 向 資す こ を目的 す 。 サ ビ ス 内 容
衛生管理 寝具 乾燥を行う。
利用程 必要 都
対 象 者
65歳以 在宅 ひ 暮 し高齢者 高齢者
み 世帯 よ こ 準 世帯 属す 高齢者， 身 体障 い者 あ ，老衰，心身 障 い よ 傷病等 理
よ 寝具 衛生管理 困難 者 利 用 料 無料
ン ト
支援 家族 い い う ， よ 対応 可能 断 必要。
利用時間 1回1時間程
４１ 排雪サ ビス
項 目 内 容
目 的
在宅 ひ 暮 し 高齢者等 対し，生活支援サ ビスを提供 し，こ 者 自立 生活 質 確保 よ 家族 身体 的 精神的 負担 軽減を図 も ，ひ 暮 し 高齢者等
保健福祉 向 資す こ を目的 す 。
サ ビ ス 内 容
生活通路等 確保 ，居宅 玄関前 公遈出入口 等 排雪を行う。
雪 生活通路 遈路 面し 出入口 玄関先 通路部 を 雪
排雪 雪 雪 しし 雪をト ック 排雪す 雪 し 根 雪 しをす
対 象 者
65歳以 在宅 ひ 暮 し高齢者 高齢者
み 世帯 よ こ 準 世帯
身体障 い者 あ ，生活通路等 確保 排雪を行 うこ 困難 世帯
利 用 料 無料
ン ト
支援 家族等 い 断必要。
排雪サ ビス実施日 10ｃｍ以 降雪 あ 日 公遈 雪基準
ひ 暮 し高齢者等緊急通報システ 事業
項 目 内 容
目 的
在宅 ひ 暮 し 高齢者等 対し，火災，急病 事故等 緊急時 け 連絡体制を確立し，日常生活 け 不 解消 よ 全 確保を図 こ を目的 す 。
サ ビ ス 内 容
緊急時 簡 操作 よ 電 回線を利用し 部 通報 機器を貸与す 。
緊急通報機 緊急 タン 救急車や消防車を ぶ，相談 タン 相談す
無線瘠信機 ン ント 救急車や消防車を ぶ 火災感知器 熱 煙 火災を感知す
対 象 者
65歳以 在宅 ひ 暮 し高齢者 高齢者
み 世帯 身体虚弱 緊急時 機敏 行動す こ 困難 者
65歳以 ひ 暮 し 者 突瘠的 生 険
症状 瘠生す 持病を有す 者
85歳以 ひ 暮 し高齢者 ，日常生活 不 を抱え い 者
利 用 料 無料
ン ト
電 回線 利用 あ う ，電 回線 種 を確認必要。
原則 ＴＴア 回線
5 以内 在住し い 近隣協力員 原則3 必要
４
ショ トステ 事業 生活管理指導短期宿泊事業 ※予定
項 目 内 容
目 的
在宅 ひ 暮 し 高齢者等 あ ，疾病等 い ，体 調 不良 状態 場合 ，空床 あ 短期入所生活 介護施設等 一時的 宿泊 ，生活習慣等 指導を行うこ を 目的 す 。
サ ビ ス 内 容
利用程 必要 都
入所期間 原則 し 7日以内 状況 よ 入所期間 延長可 状況 よ 送迎可
対 象 者
65歳以 在宅 ひ 暮 し高齢者 高齢者
み 世帯 よ こ 準 世帯 属す 高齢者等
基本的 生活習慣等 如す 社会適応 困難 あ ，要 介護認定 い 非 当 認定 者 未申請 非 当 見 者も含
利 用 料
日 773
食費，滞在費，日常生活費 自己負担
ン ト
原則 障害高齢者自立 Ｊ1 以 ，あ い 認知症高齢者 自立 以 あ こ を確認す 。
４
各種様式 資料
□ 記入日： 成 月 日
□ 事業所名 担当者氏名
0 0 0
月 日
函館市 目 番 号 方
〒 ―
1
2
3 □
4
5
6
7
8 □
9
10
11
12 □
注 ＢＭＩ 体重(丁g)平身長(m)平身長(m) 18.5未満の場合に該当とする
様式１
電話 －
地域包括支援センタ 包括・居宅 本人
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ
1.いいえ 0. い
0. い
0. い
0. い
0. い No.
生 活 全 般
運動 ３点以上
５
栄養 ２点 0.いいえ
0.いいえ 0. い
0. い
0. い
1. い
1. い
1. い
1.いいえ
0.いいえ
生活全般 １～２ １ 点以上
２ 点数記載欄 ﾌﾘｶﾞﾅ
生 月日 氏 名
住 所
該当 ・ 非該当 介護予防・生活支援サ ビス事業
バスや電車 １人 外出しています
自分 車を運転して外出している場合も含 ます 質 問 項 目
被保険者番号
性別 男・女
明 ・ 大 ・ 昭
回 答
ら に○をお付けく さい
ヶ月間 ２～３丁g以上の体重減少 あ ました
ヶ月以上 って減少した場合 いいえ 運
動
栄 養
現在の身長 続m 体重 丁g ※注 ＢＭＩ
市 窓 口 に 来 た 人
函館市基本チェックリスト
新規 ・ 更新日用品の買い物をしています
買い物に出 けて，必要 物 買うこと ます
預貯金の出し入 をしています
窓口の手続 も含 ，自分の判断 金銭管理をしています
友人の家を訪 ています
電話やメ による交流や，家族や親戚の家 の訪問 含 ま
家族や友人の相談にのっています
電話やメ による相談 含ま ます
階段を手す や壁をつたわら に昇っています
時々使う程度 あ い ，
能力 あっても習慣的に使用している場合 いいえ
椅子に った状態 ら何もつ まら に立 上 っています 時々使う程度 あ い
１５分位続けて歩いています
屋内，屋外等の場所 問いま
この１ 間に転 こと あ ます
実際に転倒の経験 ある う
転倒に対する不安 大 い す
自分の感 方 お答えく さい
45
13
14 □
15
16
17 □
18
19 □
20
21
22
23 □
24
25
引 事項
・ 無
訪問介護 ・ 訪問入浴 ・ 訪問看護 ・ 居宅療養管理指導 ・ 通所リ ・ 訪問リ 短期入所 ・ 福祉用具 ・ 福祉用具購入 ・住宅改修 ・地域密着 ・ 施設入所
訪問介護 ・ 通所介護 ・ 通所型（
市確認欄
・ ここ ら 記入し い く さい
ここ２週間
毎日の生活に充実感 い ここ２週間
こ ま 楽し や ていたこと 楽し く った ここ２週間
以前 楽に ていたこと 今 おっくうに感 ら る
判定結果 確認・送付
受付
該当
非該当 1. い
1. い
1. い
1. い
1. い
0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ 0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
1.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
1.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
0.いいえ
歯・口 ２点以上
３
外出 １ に該当
物忘 １点以上
３
包括 の連絡事項
ここ２週間
わけも く疲 たよう 感 する 昨 と比べて外出の回数 減っています 週に１回以上 外出しています
過去１ヶ月の状態を 均してく さい
周 の人 ら いつも同 事を聞く の
物忘 あると言わ ます
自分 物忘 を感 ていても，周 に言わ い場合 いいえ 自分 電話番号を調べて 電話を けることをしています
誰 の調べてもらう， イヤ してもらい会話する けの場合 いいえ 歯
・ 口
外 出
物 忘
今日 何月何日 わ ら い時 あ ます
月と日の一方し わ ら い場合に い
1. い
1. い
1. い
0. い
1. い
1. い
0. い
1. い
半 前に比べて固いもの 食べにくく ました
半 以上前 ら続いて，変化 い場合 いいえ
お茶や汁物等 ること あ ます
口の渇 気に ます
該当項目
点数記載欄
介護 予防 給付 サ ビス事業 要介護認定申請
ここ ２点以上
５
No. 質 問 項 目
回 答
ら に○をお付けく さい
こ こ
ここ２週間
自分 役に立つ人間 と思え い
46
４７ 基本チェックリストについての考え方
共通事項
対象者に 各質問項目の趣旨を理解していた いた上 回答してもらってく さい。そ 適当 回答 ある う の判断 基本チェックリストを評価する者 行ってく さい。
期間を定 てい い質問項目について 現在の状況について回答してもらってく さい。
習慣を問う質問項目について 度も含 本人の判断に基 回答してもらってく さい。
各質問項目の趣旨 以 のとお す。各質問項目の表現 変え い く さい。
質問項目 質問項目の趣旨
１～５の質問項目 日常生活関連動作について尋 ています。
１ バ ス や 電 車 １ 人 外 出 し て います
家族等の付 添い し 1人 バスや電車を利用して外出し て いる う を尋 てい ます。バ スや電車 の い とこ
そ に 準 た公 共交通 機関に置 換えて 回答し てく さ い。 お １人 自家用車を運転して外出している場合も含ま
ます。
２ 日 用 品 の 買 い 物 を し て い ま す 自ら外出し 何ら の日用品の買い物を適 に行っている う 例え 必要 物品を購入している を尋 ています。
度 本人の判断に基 回答してく さい。電話 の注文 の 済ま ている場合 いいえ と ます。
３ 預 貯 金 の 出 し 入 を し て い ま す
自ら預貯金の出し入 をしている う を尋 ています。銀 行等 の窓口手続 も含 本人の判断によ 金銭管理を行っ ている場合に い とします。家族等に依頼して 預貯金の 出し入 をしている場合 いいえ と ます。
友人の家を訪 ています 友人の家を訪 ている う を尋 ています。電話による交 流や家族・親戚の家 の訪問 含 ま 。
５ 家 族 や 友 人 の 相 談 に の っ て い ます
家族や友人の相談にのっている う を尋 ています。面談 に電話の 相談に応 ている場合も い とします。
～10の質問項目 運動器の機能について尋 ています。
階 段 を 手 す や 壁 を つ た わ ら に昇っています
階 段を手す や壁を つたわ ら に昇 っている う を尋 ています。時々 手す 等を使用している程度 あ い とします。手す 等を使わ に階段を昇る能力 あっても 習 慣的に手す 等を使っている場合に いいえ と ます。
７ 椅 子 に っ た 状 態 ら 何 も つ ま ら に 立 上 っ て い ま す
椅 子に っ た状態 ら何も つ まら に立 上 っ ている う を尋 ています。時々 つ まっている程度 あ い とします。
８ 15分位続けて歩いています 15分位続けて歩いている う を尋 ています。屋内 屋外 等の場所 問いま 。
９ こ の １ 間 に 転 こ と あ ます
この１ 間に 転倒 の事実 ある う を尋 ています。
10 転 倒 に 対 す る 不 安 大 い す
現在 転倒に対する不安 大 い う を 本人の主観に基 回答してく さい。
11・12の質問項目 栄養状態 う について尋 ています。
11 ヵ 月 ２ ～ ３ ㎏ 以 上 の 体 重 減少 あ ました
ヵ月間 ２～ ３㎏以 上の 体重減 少 あ った う を尋 ています。 ヵ月以上 って減少している場合 いいえ と ます。
様式２