ガスター( 2 0) 1 A パントシン 1 A
② アミノトリパ 2 号 ガスター( 2 0 ) 1A
7 5 m l / h r ( 1 6 4 0 k c al / d a y 非 蛋 白 熱 量/窒 素 ＝1 4 9 )
２） 軽 度 肝 機 能 異 常 例 1） の①に下 記 を加 える
脂 肪 乳 剤 の投 与 少 なめにして、カロリーアップも慎 重 に行 う。
肝 機 能 に 改 善 が み ら れ な い と き は 、 脂 肪 乳 剤 の 投 与 を 中 止 し 、 抗 生 剤 の 変 更 を行 うと共 に、消 化 器 内 科 にコンサルトして腹 部 エコーなど精 査 を行 う。
３） 肝 不 全 例 （肝 性 脳 症 ）
F i s c h e r 比 の高 い肝 性 脳 症 用 アミノ酸 製 剤 を選 択 する。 また N a の値 の推 移 により 10 % Na C l の量 を調 節 する
術 後 ３日 目
①
ハイカリック 2 号 7 00 m l アミノレバン 4 0 0 m l アデラビン９号 1 A 強 ミノ 1A タチオン 1 A ビタジェクト 1 A エレメンミック 1 A
ガスター( 2 0) 1 A パントシン 1 A 1 0 % N a C l 2 A
4 5m l / h r ( 7 00 k c al / d ay 非 蛋 白 熱 量/窒 素 ＝1 4 3 ) アデラビン９号 1 A 強 ミノ 1A タチオン 1 A
術 後 ４日 目
①
ハイカリック 3 号 7 00 m l アミノレバン 4 0 0 m l アデラビン９号 1 A 強 ミノ 1A タチオン 1 A ビタジェクト 1 A エレメンミック 1 A
ガスター( 2 0) 1 A パントシン 1 A 1 0 % N a C l 2 A
4 5m l / h r ( 1 0 00 k c al / d ay 非 蛋 白 熱 量/窒 素 ＝2 0 4 )
術 後 ５日 目 以 降
輸 液 量 を制 限 したいときは、②を減 量 （残 を捨 てる）か中 止 する。
①
ハイカリック 3 号 7 00 m l アミノレバン 4 0 0 m l アデラビン９号 1 A 強 ミノ 1A タチオン 1 A ビタジェクト 1 A エレメンミック 1 A
ガスター( 2 0) 1 A パントシン 1 A 1 0 % N a C l 2 A
②
ハイカリック 3 号 7 00 m l アミノレバン 4 0 0 m l ガスター( 2 0) 1 A
9 0m l / h r ( 2 0 00 k c al / d ay 非 蛋 白 熱 量/窒 素 ＝2 0 4 )
４） 腎 不 全 症 例
腎 不 全 用 の糖 液 （K + f r e e） および腎 不 全 用 アミノ酸 製 剤 を選 択 し、 窒 素 カ ロリー比 20 0以 上 とする。C H D Fにより管 理 しているときは、除 水 量 を調 節 し ながら 1）のメニューを利 用 しカロリーアップを行 ってもよい。
①
ハイカリック R F 5 0 0m l キドミン 3 0 0m l ビタジェクト 1 A エレメンミック 1A
パントシン 1A ガスター1 A
3 2 m l / h r ( 1 00 0 k c al / d a y 非 蛋 白 熱 量/窒 素 ＝3 3 3 )
経 腸 栄 養
経 腸 栄 養 法 は b ac t er i a l t r a ns l o c at i o n の予 防 および免 疫 賦 活 化 作 用 をもつと さ れ 、 ま た す べ て の 栄 養 素 を バ ラ ン ス よ く 投 与 で き る 点 で 経 静 脈 栄 養 法 に 勝 る た め 、 積 極 的 に行 う。術 後 急 性 期 は、循 環 動 態 への影 響 を最 小 限 とし、正 確 な吸 収 量 の 把 握 と良 好 な吸 収 が期 待 できるよう、また誤 嚥 を起 こさないよう S T チューブを解 放 したまま十 二 指 腸 に留 置 した E D チューブより完 全 消 化 態 栄 養 （エレンタール）の持 続 投 与 を行 う。
チューブ挿 入 法
I C U スタッフまたは消 化 器 内 科 医 に依 頼 し、8 - 1 2 F のE D チューブを鼻 孔 より十 二 指 腸 内 ま で 挿 入 し て も ら う( 8 0 - 1 0 0c m )。 幽 門 輪 の 浮 腫 が 強 い な ど 挿 入 困 難 な 場 合 はチューブ先 端 に絹 糸 でループを作 成 し、胃 カメラ のガイド下 に鉗 子 でループを つ かみ、十 二 指 腸 内 に誘 導 するとよ い。S T チューブ( 1 4 - 1 8 F )も同 側 の鼻 孔 より胃 内 に挿 入 しておく。
投 与 方 法
S T チュー ブを常 に解 放 しておき 、排 液 量 が 5 0 0 m l / da y 以 下 なら E D チューブから の投 与 を開 始 する。こ のとき以 下 の投 与 例 を参 考 に、ブドウ糖 液 からゆっくりと開 始 と同 時 に、排 便 を促 す目 的 でモニラックシロップ6 0 m l 分 ３の投 与 を行 う。常 時 開 放 となっている S T チューブからの排 液 量 の増 加 がなければ徐 々に投 与 速 度 を上 げて い き 、 下 痢 が み ら れ な け れ ば エ レ ン タ ー ル の 濃 度 も 上 げ て い く 。 十 二 指 腸 に 直 接 投 与 しているときは、1 c c = 1 k c a l ( 3 0 0 m O s m / k g H2O )以 上 の濃 度 で（つまり体 液 より 高 い浸 透 圧 で）投 与 すると吸 収 されずに下 痢 を起 こすので行 わないこと。
投 与 例
モ ニ ラッ クシロ ッ プ 6 0 m l 分 ３ ８時 間 お き（E D チ ュ ー ブよ り ）
（排 便 が得 られ た時 点 で中 止 ）
経 口 接 取 への移 行 やその他 の対 処 法
人 工 呼 吸 器 を離 脱 し、経 口 接 取 可 能 となった段 階 で S T チューブ、E D チューブ を 抜 去 し 、 嚥 下 食 や 全 粥 を 開 始 す る 。 経 口 接 取 が 困 難 か つ 声 帯 運 動 麻 痺 な ど 誤 嚥 の危 険 が高 ければ、ひきつづき十 二 指 腸 内 への投 与 を行 うが、このとき 1 6 時 間 持 続 投 与 を お こ な い 、 夜 間 の 睡 眠 中 を 中 心 に ８ 時 間 の 投 与 を 休 止 す る よ う に 投 与 方 法 を 変 更 す る 。 誤 嚥 の 危 険 が 少 な け れ ば 、 胃 内 へ の 間 歇 投 与 に 変 更 す る な ど 、 生 理 的 な 投 与 法 に 切 り 替 え て い く 。 さ ら に 良 質 な 排 便 が 得 ら れ る よ う に な れ ば 、 半 消 化 態 栄
養 （エンシュアリキッド）や食 品 （F 2αやテルミールなど）に変 更 していく。胃 内 へ投 与 す る と き は 、 胃 液 に よ り 希 釈 さ れ る た め 高 浸 透 圧 の 製 剤 や 食 品 （ テ ル ミ ー ル ミ ニ や ミ キ サ ー 食 な ど ） を 用 い る こ と が 可 能 で あ る た め 、 カ ロ リ ー ア ッ プ を 行 う こ と が 出 来 る 。 また病 態 に応 じて適 切 な製 剤 （ 腎 不 全 患 者 用 ： リーナレン、レナウェル 肝 不 全 用 ： へパン E D）を選 択 する。
経 腸 栄 養 中 の内 服 薬 の投 与 法
E D チ ュ ー ブ の 閉 塞 を防 ぐ た め 、モ ニ ラ ッ ク シロ ッ プ や ラ キ ソ ベ ロ ン 液 の 投 与 を除 き 、 原 則 として S T チューブより薬 剤 を投 与 する。投 与 後 は 1- 2 時 間 S T チューブをクラ ンプし、その他 は解 放 としておく。
① 5 % ブ ド ウ糖 液 1 0 m l / h r
② 2 0 m l / h r に 増 量
③ エ レ ン タ ール 4 0 g /微 温 湯 3 0 0 c c ( 1 c c = 0 . 5 k c a l ) 2 0 m l / h r
④ 4 0 m l / h r に 増 量
⑤ エ レ ン タ ール 8 0 g /微 温 湯 3 0 0 c c ( 1 c c = 1 k c a l ) 4 0 m l / h r
⑥ 6 0 m l / h r に 増 量 （1 5 0 0 k c a l / d a y）
内 視 鏡 的 胃 瘻 造 設 術
（ ＰＥＧ; P e rc uta n e o us E n d os c o pic G as t r os t o m y）
経 鼻 E D t u b e の長 期 留 置 は、患 者 の不 穏 状 態 の惹 起 、チューブの自 己 抜 去 、留 置 に 伴 う 接 触 性 潰 瘍 の 発 生 や 細 菌 性 腸 炎 の 発 生 な ど 、 多 く の 問 題 を 有 す る た め 、 長 期 経 腸 栄 養 管 理 を 必 要 と す る と き は 、 術 後 ２ 週 間 を め ど に Ｐ Ｅ Ｇ の 適 応 と す る 。 消 化 器 内 科 内 藤 先 生 （ 総 合 診 療 部 ・ 内 科 外 来 ； 月 ― 水 ） ま た は 光 藤 先 生 （ 消 化 器 内 科 外 来 ） に依 頼 する。
DPC オーダについて
入 力 時 期
入 院 時 、 手 術 終 了 時 、 退 院 前 の ３ 回 行 う 。 と く に 入 院 時 は 、 患 者 さ ん へ の 請 求 の 都 合 上 、 速 や か に 入 力 す る こ と 。 入 力 時 に 、「 包 括 対 象 外 」 （ 画 面 中 央 下 、赤 字 ） と 表 示 されたときは、以 降 の DP C 入 力 は必 要 ないが、入 院 中 のすべてのオーダが出 来 高 払 いになってしまい 、それぞれ に保 険 病 名 が必 要 となるので、病 名 入 力 を詳 細 に 行 う必 要 が あ る 。原 則 と して 全 例 D P C とな る よう 、 また 入 院 中 の保 険 点 数 が 最 大 となるよう診 断 名 の組 み合 わせなどを工 夫 する。
入 力 内 容
入 院 時
とりあえず以 下 の病 名 のみ入 力 すればよい。
冠 動 脈 バイパ ス術 予 定 狭 心 症 また は 心 筋 梗 塞
弁 膜 症 、その 他 う っ血 性 心 不 全
手 術 終 了 後
画 面 の 内 容 に 従 っ て 、 詳 細 か つ 正 確 に 入 力 す る 。 特 に 入 院 後 発 生 し た 病 名 と し て
「循 環 不 全 」 から「急 性 循 環 不 全 」および「急 性 腎 不 全 」を選 択 し、入 力 すること。
退 院 前
ロールブラウザ内 の入 院 時 に入 力 した D P C オーダを修 正 しようとすると、主 病 名 の 変 更 が で き な い の で 、 エ デ ィ タ 画 面 の 「 Ｄ Ｐ Ｃ 」 か ら 「 Ｄ Ｐ Ｃ 登 録 」 を 選 択 し 、 修 正 す る 特 に 、 退 院 ま で に 追 加 に な っ た 副 傷 病 名 （ 術 後 合 併 症 ） お よ び 処 置 の 追 加 を 入 力 する。
病 名 入 力 およびカルテの診 断 名 の記 載 について
1 . 病 名 入 力 は、入 院 時 および退 院 時 の２回 以 上 行 う。(術 直 後 I C U にて一 度 行 うのがよい。)
2 . 包 括 医 療(D P C )対 象 患 者 に つ い て は 、 出 来 高 払 い 部 分 、 す な わ ち 手 術 、 入 院 中 の 高 額 処 置 、 検 査 （ 人 工 透 析 、 内 視 鏡 検 査 、 心 エ コ ー 、 心 臓 リ ハ ビ リ な ど ） 、 退 院 時 処 方 についての病 名 が必 要 となる。さらに D P C で入 力 した主 病 名 、副 傷 病 名 も入 力 すること。その他 の病 名 入 力 は必 要 ない。
3 . 包 括 医 療 対 象 外 患 者 については、入 院 中 のすべての投 薬 、処 置 、検 査 に保 険 病 名 が必 要 となるので、もれなくオーダリング上 で病 名 入 力 を行 うこと。
4 . 病 名 入 力 した傷 病 名 は、入 院 カルテの裏 表 紙 にも必 ず押 印 、記 載 すること。
5 . 病 名 入 力 した 傷 病 名 のう ち 、 退 院 後 も 継 続 とな る 傷 病 名 は 、 外 来 カ ル テ に も 必 ず 押 印 、 記 載 す る こ と 。 手 術 に よ り 治 癒 し た 心 疾 患 名 も 、 終 了 年 月 日 、 転 帰 は 空 欄 のまま記 載 する。これらの傷 病 名 の「 入 外 指 定 」 は共 通 とする。
6 . 入 院 中 に 終 了 す る 傷 病 名 （ 甲 状 腺 機 能 異 常 の 疑 い 、 急 性 循 環 不 全 な ど ） は 、 終 了 年 月 日 お よび転 帰 を必 ず入 力 、押 印 、記 載 する こと 。 この場 合 の傷 病 名 の「入 外 指 定 」 は入 院 とする。
入 院 時
手 術 患 者 全 例 （バクトロバン塗 布 、鼻 腔 前 庭 培 養 検 査 ）
（開 始 日 を入 院 日 、終 了 日 を入 院 ４日 目 、転 帰 を中 止 とする。）
紹 介 状 に記 載 されたもの、入 院 時 の内 服 薬 に必 要 な傷 病 名
鼻 腔 M R S A易 感 染 状 態
（原 則 として開 始 日 はすべて外 来 初 診 時 または入 院 日 とする。）
T S H f T3 f T4 測 定
（開 始 日 を入 院 日 、入 院 3 日 目 または手 術 前 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。）
7 5 g O G T T 施 行
（開 始 日 を入 院 日 、入 院 3 日 目 または手 術 前 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。）
H b A 1C測 定
（開 始 日 を入 院 日 とする。）
術 前 ヘパリン持 続 投 与 、またはカプロシン投 与
自 己 血 貯 血 （ エスポー使 用 ）
（開 始 日 を入 院 日 、手 術 日 を終 了 日 、転 帰 を中 止 とする。）
ミリスロール持 続 点 滴
労 作 性 狭 心 症 不 安 定 狭 心 症 陳 旧 性 心 筋 梗 塞
僧 帽 弁 狭 窄 症 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 症 うっ血 性 心 不 全 糖 尿 病 高 脂 血 症 高 尿 酸 血 症 慢 性 心 房 細 動 慢 性 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 など
甲 状 腺 機 能 異 常 の疑 い
糖 尿 病 の疑 い
糖 尿 病
不 安 定 狭 心 症 人 工 弁 置 換 術 後 （再 置 換 術 予 定 の患 者 ） 慢 性 心 房 細 動
自 己 血 貯 血 （8 0 0ｍｌ）
急 性 心 不 全 慢 性 心 不 全 の急 性 増 悪 不 安 定 狭 心 症 術 中 異 常 高 血 圧
ニトロール持 続 点 滴
シグマート持 続 点 滴
手 術 直 後 および退 院 前
開 始 日 および終 了 日 、転 帰 、入 外 指 定 について
１） 術 中 および I C U にて使 用 する薬 剤 についての傷 病 名
開 始 日 終 了 日 転 帰 入 外 指 定
手 術 日 I C U退 室 日 治 癒 入 院
２） 術 後 より開 始 し、退 院 までに終 了 する薬 剤 についての傷 病 名 （2 剤 目 の抗 生 剤 、H2 bl o c k e r など）
開 始 日 終 了 日 転 帰 入 外 指 定
手 術 日 退 院 日 治 癒 入 院
３ ） 術 後 よ り 開 始 し 、 退 院 後 も 継 続 し て 投 与 す る 薬 剤 に つ い て の 傷 病 名 お よ び 手 術 名 （◯◯術 後 ） （外 来 カルテにも記 載 する傷 病 名 ）
開 始 日 終 了 日 転 帰 入 外 指 定
手 術 日 空 欄 空 欄 共 通
C A B G 患 者
急 性 心 不 全 不 安 定 狭 心 症
不 安 定 狭 心 症
O n P u m p → 冠 動 脈 バイパス術 後
O f f P u m p → 冠 動 脈 バイパス術 後 （体 外 循 環 非 使 用 ）