心臓血管外科 後天性グループ
周術期管理マニュアル
2005
監 修
京 都 府 立 医 科 大 学 心 臓 血 管 外 科
教 授 夜 久 均
週 刊 スケジュール
... 6
入 院 時
... 7
Ｄ Ｐ Ｃ オ ーダ... 7 主 治 医 に ついて ... 7術 前 検 査 処 置
... 8
気 を つけるべ き疾 患 ... 8 術 前 指 示 簿 の作 成 について... 8 術 前 安 静 度 ... 9 清 潔 度 ... 9 食 事... 10 水 分 制 限 ... 10 検 査... 10 糖 尿 病 患 者 ... 10 入 院 時 チ ェッ クリスト... 11 入 院 時 検 査 ... 11 そ の他 特 殊 な症 例 での術 前 管 理... 17 後 天 性 グ ループ術 前 検 討 会 ... 19術 中 管 理
... 20
全 例... 20 人 工 心 肺 の準 備 ... 20 ７ ０歳 以 上 の人 工 心 肺 使 用 症 例 におけ る プライミン グ ... 20 RE-D O 症 例 に おける準 備 ... 21 慢 性 透 析 患 者... 21 慢 性 腎 不 全 患 者... 21 心 筋 保 護 液 ... 22 ブラッシング... 22 ビデオ撮 影... 22 術 中 バ ランス管 理 、輸 液 、輸 血 ... 23 レ ン ト ゲン撮 影 （胸 腹 部 ）... 23術 後 管 理
... 24
ICU 入 室 直 後 ... 24 循 環 管 理 ... 24 呼 吸 器 ウイニ ング... 24 内 服 薬 の指 示 ... 24 カ プロ シン投 与... 25 疼 痛 時 の指 示 ... 26 発 熱 時 の指 示 ... 26 飲 水 の指 示 ... 26 食 事 の指 示 ... 27 ド レ ーン の抜 去... 27 各 ライ ン類 の抜 去... 27
C4 帰 室 後 ... 28
術 後 検 査 ... 28 そ の他 の術 後 検 査 ・処 置 な ど ... 29 退 院 に ついて... 30 退 院 サマリーに ついて... 31血 糖 コントロールについて
... 32
術 前 コ ン トロール ... 32 術 直 後 コ ント ロ ール （イン シュリン持 続 投 与 ）... 32 術 後 食 事 開 始 時... 33 ス ケー ル法... 33術 後 リハビリテーションプロトコール
... 34
各 疾 患 に おけ るリハビリテ ーショ ン拡 大 時 に必 要 な検 査... 34 リハ ビリテ ーシ ョンを次 の段 階 に進 める ための基 準 ... 35術 前 抗 凝 固 療 法 マニュアル
... 36
抗 血 小 板 剤 の中 止... 36 ワ ー ファリ ンの中 止... 36 ヘパリ ンの投 与 ... 36腎 不 全 患 者 マニュアル
... 41
慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 また は腹 膜 透 析 ）患 者... 41 ス ケジュ ール... 41術 前... 41 術 中... 41 術 後... 42 慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 非 導 入 ）患 者 ... 42 術 前 急 性 腎 不 全 症 例 ... 44
術 中
HDF プロトコール ... 45
ブラッドアクセス... 45 抗 凝 固 法 ... 45 開 始 時 ... 45 施 行 方 法 ... 45 輸 血 と アルブミン投 与 ... 46 終 了 時 ... 47 閉 胸 後 ... 47後 天 性 心 疾 患 循 環 管 理 マニュアル
... 48
循 環 管 理 総 論... 48 呼 吸 管 理 ... 49 疾 患 別 管 理 法... 50重 症 患 者 術 後 管 理 マニュアル
... 52
出 血 コ ン トロール ... 52 体 温 管 理 ... 53 水 分 バ ランス管 理... 53 IABP 、補 助 循 環(PCPS)... 54 長 期 呼 吸 管 理... 54 急 性 呼 吸 不 全... 54 長 期 の鎮 静 法 ... 55 栄 養 管 理 ... 56 抗 凝 固 療 法 ... 56 超 高 齢 者 におけ る術 中 、術 後 管 理 上 の注 意... 56PCPS 管 理 マニュアル ... 57
カニュ ーレの選 択... 57 PCPS の確 立 ... 58PCPS の離 脱 ... 60
ECLA 管 理 マニュアル ... 61
カニュ ーレの選 択... 61 V-V ECLA の確 立 方 法 ... 62 PCPS からの移 行 ... 62 ECLA の維 持 ... 63 ECLA の離 脱 方 法 ... 63術 後 栄 養 管 理 マニュアル
... 64
経 静 脈 栄 養 ... 64 経 腸 栄 養 ... 67DPC オーダについて ... 70
入 力 時 期 ... 70 入 力 内 容 ... 70病 名 入 力 およびカルテの診 断 名 の記 載 について
... 71
入 院 時 ... 71 手 術 直 後 およ び退 院 前... 73狭 心 症 の
CCS 分 類 ... 77
心 機 能 の
NYHA 分 類 ... 77
安 静 度 と測 定 項 目
... 78
術 前... 78 術 後... 78術 前 輸 血 オーダ表
... 79
週刊スケジュール
土 井 回 診 C 4 入 院 患 者 全 員 の熱 型 表 、 指 示 簿 を チ ェッ ク し 、 そ の 日 の 治 療 方 針 を 決 める。その後 、ラ ウンド。土 、日 、祝 日 は C4 出 番 の修 練 医 と行 う。 朝 カンファ 医 局 で 当 直 報 告 （ 当 直 医 ） 、 前 日 の 手 術 報 告 （ 主 治 医 研 修 医 、 術 者 ） 、 I C U 重 症 管 理 報 告 （ 主 治 医 研 修 医 ） を 行 う 。 最 新 の 胸 部 レ ン ト ゲ ン 写 真 を 用 意 。 I C U 申 し 送 り I C U 当 直 医 よ り の 申 し 送 り を 受 け 、 管 理 患 者 の 治 療 方 針 を 決 め る 。 そ の 後 、ドレーン抜 去 、創 部 消 毒 等 の処 置 を行 う。 C 4 処 置 1 0 : 0 0 より、その日 の C 4 出 番 の修 練 医 と術 後 患 者 の創 消 毒 な ど を 行 う 。 また、X-p、血 液 検 査 の結 果 をチェックする。 後 天 性 検 討 会 水 曜 の検 討 会 で提 示 する症 例 につき、後 天 性 メンバーで検 討 する。 術 前 検 討 会 ６ Ｆ 外 科 カ ン フ ァ レ ン ス ル ー ム で 、 後 天 性 、 大 血 管 、 先 天 性 す べ て の 一 週 間 （翌 木 曜 日 から次 週 火 曜 日 ）の手 術 症 例 の検 討 を行 う。 医 局 会 術 前 検 討 会 に引 き続 き行 う。医 局 長 からの連 絡 事 項 や、その他 諸 々。 説 明 会 製 薬 会 社 の薬 の説 明 会 。お弁 当 付 きのことあり。 月 火 水 木 金 土 ・ 日 ・ 祝 7 : 3 0 土 井 回 診 土 井 回 診 土 井 回 診 土 井 回 診 土 井 回 診 8 : 0 0 朝 カ ン フ ァ 朝 カ ン フ ァ 朝 カ ン フ ァ 朝 カ ン フ ァ 朝 カ ン フ ァ 8 : 3 0 I C U 申 し 送 り I C U 申 し 送 り I C U 申 し 送 り I C U 申 し 送 り I C U 申 し 送 り I C U 申 し 送 り 9 : 0 0 O p e （ 2 例 ) O p e （ 1 例 ） O p e （ 1 例 ） O p e （ 隔 週 ） C 4 処 置 1 0 : 0 0 C 4 処 置 C 4 処 置 C 4 処 置 C 4 処 置 C 4 処 置 1 6 : 3 0 術 前 検 討 会 1 8 : 0 0 後 天 性 検 討 会 説 明 会 医 局 会入院時
ＤＰＣオーダ
全 患 者 入 院 当 日 に 、 主 治 医 （ ま た は 病 棟 出 番 ） が 、 と り あ え ず 以 下 の 病 名 の み 入 力 冠 動 脈 バイパス術 予 定 狭 心 症 または 心 筋 梗 塞 弁 膜 症 、その他 うっ血 性 心 不 全 （ 以 降 の 修 正 に つ い て は 巻 末 の 「 Ｄ Ｐ Ｃ オ ー ダ に つ い て 」 を 参 照 ）主 治 医 に つ い て
医 局 の手 術 予 定 表 、C4 のホワイトボード、病 棟 番 表 に従 って、 1 . 手 術 日 の決 ま っ て い る 患 者 さ んは 、 そ の 曜 日 に よ り 主 治 医 が 決 まる 。 た だ し 、 月 曜 日 は 、 手 術 が ２ 例 な の で 、 医 局 の 手 術 予 定 表 に 記 載 さ れ た 主 治 医 を 確 認 す ること。 2 . 手 術 日 が 決 ま っ て い な い 患 者 さ ん は 、 入 院 日 の 病 棟 番 が 暫 定 的 に 主 治 医 と な り、手 術 日 が決 まった段 階 で、その曜 日 に従 い、主 治 医 を引 き継 ぐ。 3 . 手 術 日 が 変 更 と な っ た 場 合 は 、 新 し い 手 術 日 の 曜 日 に 従 っ て 、 主 治 医 を 交 代 する。術前検査 処置
気 をつけるべき疾 患
これらの患 者 は、安 静 度 、術 前 検 査 の内 容 、自 己 血 採 血 計 画 、 術 前 管 理 などを修 練 医 とよく相 談 し指 示 を出 すこと。術 前 指 示 簿 の作 成 について
C 4 に置 いてある VA I O - J X のデスクトッ プに、クリティカルパスのファイルが あるので、 症 例 に 応 じ た も の （ Ｃ Ａ Ｂ Ｇ 予 定 患 者 な ら Ｃ Ａ Ｂ Ｇ 用 ） を プ リ ン ト ア ウ ト し 、 専 用 ク リ ア フ ァ イ ル に 綴 じ て 、 作 成 す る 。 ク リ テ ィ カ ル パ ス を 使 用 す る の が 不 適 切 な 患 者 さ ん に は、担 当 看 護 師 と相 談 の上 、白 指 示 簿 を使 用 する。 C A B G C A B G + [Va l v e o r TA A ]以 外 C A B G 患 者 用 パ ス Va l v e ( AV R MV R MVP B e ntal l など ) Va l v e + CA B G Va l v e + TA A 以 外 その他 、収 縮 性 心 膜 炎 ASD など 弁 置 換 患 者 用 パス TA A ( + o th e r ) TA A 患 者 用 パ ス L M T 病 変 不 安 定 狭 心 症 重 症 心 不 全 （ N Y H A 3 度 以 上 ） 高 度 A S 重 症 不 整 脈 のある患 者 (VT,Vf の既 往 など）術 前 安 静 度
前 医 で の 安 静 度 お よ び 以 下 の 表 を 参 考 に し て 決 定 す る 。 胸 痛 や 心 不 全 症 状 が 起 きたときは、一 段 階 下 げるCABG (狭 心 症 、心 筋 梗 塞 ) 症 例
最 近 の３週 間 に胸 痛 （―） 水 平 free 最 近 の３週 間 に胸 痛 （＋）または LMT 75% 以 上 棟 内 free ２日 に１回 以 上 の胸 痛 （＋）または LMT 90%以 上 トイレ歩 行 まで 1 日 １ 回 以 上 の胸 痛 ポータブルトイレまで 排 便 時 にも胸 痛 （ ＋） ベッ ド上 安 静弁 膜 症 その他
N Y H AⅠ度 （ 心 疾 患 が あ る が 通 常 の 身 体 活 動 が行 える ） 水 平 free N Y H A Ⅱ度 （ 入 浴 、階 段 歩 行 等 、で 心 不 全 症 状 が出 る） 棟 内 f r e e N Y H AⅢ度 ( 1 0 0ｍ 歩 行 な ど で 心 不 全 が出 る） トイレ歩 行 まで N Y H A Ⅳ度 （ 安 静 時 で も心 不 全 症 状 が あ る） ポータブルトイレまで ポータブルトイレへの移 動 が困 難 ベッ ド上 安 静清 潔 度
安 静 度 に応 じて、巻 末 の表 に従 い、「清 潔 度 」 の次 のいずれかをチェックする。 □ シャワー可 □ Ns 付 添 シャワー □ BB (清 拭 ) ＋ SP（洗 髪 ）食 事
原 則 として全 例 常 食 B とする。 糖 尿 病 患 者 （ 糖 尿 病 の診 断 名 が必 要 ） DM 食 1400 kcal or 1200 kcal 透 析 患 者 （慢 性 腎 不 全 「 人 工 透 析 中 」 の診 断 名 が必 要 ） 透 析 食 P70 (or P60) その他 必 要 に応 じて治 療 食 を処 方 する水 分 制 限
Ｎ Ｙ Ｈ Ａ ３ 度 以 上 の 心 不 全 患 者 、胸 水 貯 留 など の 低 心 機 能 患 者 、 人 工 透 析 患 者 な ど は水 分 制 限 が必 要 となる 。前 医 から の情 報 をもとに 、修 練 医 と相 談 の上 決 めるこ と。検 査
安 静 度 に より 、 表 に 従 っ て 、 測 定 が 必 要 な 項 目 を チ ェ ッ クす る 。 C4 では、Vital ( 血 圧 、 脈 拍 数 と 体 温 ) は 、 入 院 患 者 全 員 、 一 日 一 回 午 前 中 に 測 定 す る 事 に な っ て い る。３検 が必 要 なときは、「Vital 1 検 」を「Vital 3 検 」に訂 正 すること。糖 尿 病 患 者
B S ４検 ３回 打 ち ( スケ ール法 ) B S ３検 チェックのみなど ( ス ケ ー ル 法 お よ び 眠 前 指 示 は黄 指 示 参 照 )入 院 時 チェックリスト
こ れ を も と に 、 術 前 資 料 を 揃 え 、 各 種 検 査 、 術 前 処 置 を 行 う 。 ICU 申 し 込 み 、輸 血 クロスオーダなどは、期 日 に十 分 気 をつけること。入 院 時 検 査
入 院 時 セット
オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時 → 入 院 時 セッ ト セット入 力 すると施 行 日 がすべて当 日 になるので、必 ず施 行 日 を修 正 すること。 入 院 直 前 の外 来 にて検 査 が行 われている項 目 は省 略 すること 1 . 血 液 生 化 学 検 査 （ H I V : 検 査 同 意 書 が 必 要 ） 血 液 凝 固 系 生 化 学 感 染 症 （ HBV HCV STS HIV） 甲 状 腺 機 能 （TSH FT3 F T4 ） 2 . 外 注 検 査 A N P B N P 3 . 胸 腹 部 レント ゲ ン 写 真 （ 心 電 図 パ ッ チ な ど写 ら な い よう に 注 意 ） 胸 部 : 立 位 正 面 、側 面 R→L 高 圧 撮 影 腹 部 : 立 位 、臥 位 普 通 撮 影 4 . 肺 機 能 検 査 （ 身 長 、体 重 を 入 力 す る こ と ） 全 員 。ただし LMT 病 変 不 安 定 狭 心 症 重 症 心 不 全 （NYHA 3 度 以 上 ）高 度 AS の患 者 は行 わない。動 脈 血 ガス検 査 と胸 部 ＣＴ（肺 野 条 件 ）などで 評 価 する。 5 . 尿 検 査定 性 および沈 査 6 . 便 潜 血 （ 免 疫 法 定 性 ） 陽 性 の 時 は 痔 核 と 鑑 別 し た 上 で 再 検 す る と 共 に 、 直 ち に 消 化 器 内 科 外 来 に 対 診 を出 して、上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を依 頼 する。 7 . クレアチニンクリアラ ンス（一 回 の み） 全 尿 ク レ ア チ ニ ン お よ び 血 清 ク レ ア チ ニ ン を オ ー ダ す る 。 他 の 検 査 日 を 考 慮 し 、 担 当 ナ ー ス と 相 談 し て 施 行 日 を 決 め る こ と 。 ま た 一 日 尿 量 を 検 査 室 に 報 告 すること。 8 . 輸 血 血 液 型 検 査 オ ー ダ 日 を 手 術 日 の ２ 日 前 （ 土 日 、 祝 日 を 除 い て ） に す る （ 次 週 月 曜 日 の 症 例 で 、 木 曜 日 が 祝 日 な ら 水 曜 日 が 施 行 日 ） 。 患 者 さ ん の 不 規 則 抗 体 の 有 無 をあらかじめ調 べておくための検 査 。 9 . 鼻 腔 前 庭 培 養 およ びバ ク ト ロ バン塗 布 入 院 翌 日 より 3 日 間 よりバクトロバンの鼻 腔 塗 布 を行 い、イソジンガーグルで の う が い を 入 院 後 手 術 当 日 ま で 毎 日 行 う 。 ま た 、 入 院 日 に 鼻 腔 前 庭 培 養 検 査 を行 い、MRSA 保 菌 者 かどうか調 べ、術 後 MRSA 肺 炎 、MRSA 縦 隔 洞 炎 の予 防 に努 める。 1 0 . 術 前 日 の眠 剤 およ び下 剤 の 処 方 プルゼニド２Ｔ カマグ 1.0ｇ レンドルミン 1Ｔ を眠 前 に投 与 する。普 段 飲 ん で い る 下 剤 や 眠 剤 が あ れ ば そ れ を 処 方 し て も よ い 。 便 秘 症 の 患 者 さ ん や 、 開 腹 手 術 、 イレ ウス の既 往 な どあ る場 合 には 、手 術 当 日 に腸 内 に便 が残 らな い よ う 、 担 当 看 護 師 と 相 談 の 上 、 数 日 前 よ り 下 剤 を 飲 ま せ た り 、 食 事 を 低 残 渣 食 に変 更 したりするなど工 夫 する。
その他 の検 査
オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時1 . 糖 尿 病 検 査 次 のいずれかのみを施 行 する。 H b A1C 前 医 で糖 尿 病 の 診 断 を 受 けてい る 患 者 7 5 g O G T T 入 院 時 血 糖 値 や 病 歴 な ど か ら 糖 尿 病 が 疑 わ れ る 場 合 に 行 う 。 糖 尿 病 の 診 断 の つ い た 症 例 に は 行 わ な い 。 ト レ ー ラ ン Ｇ を 同 時 に処 方 する。 2 . 動 脈 血 ガス検 査 （ r o om a i r） 全 例 施 行 。 酸 素 投 与 中 の患 者 は、 依 頼 用 紙 に 酸 素 投 与 量 を 明 記 する 。
頭 部 MRI 、頭 頚 部 MRA、および胸 部 単 純 CT
オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 前 患 者 入 院 時 開 心 術 予 定 患 者 全 例 。 入 院 前 に 未 施 行 で あ れ ば 原 則 と し て 院 内 で オ ー ダ す る 。 シ リ ン ジ ポ ン プ 使 用 や ペ ー ス メ ー カ な ど の 体 内 金 属 、 人 工 呼 吸 中 な ど 、 院 内 で MRI 、 M R A が オー ダ で き ない 場 合 、頭 部 単 純 C T と 頚 部 血 管 エ コ ー に て代 用 す る 。 日 未 定 で入 力 後 、地 下 フ ィルム診 断 室 受 付 でクラ ーク さんにオ ー ダ発 行 をして もらって か ら読 影 室 の放 射 線 科 Dr に直 接 依 頼 し、日 時 を決 める。心 エコー
原 則 と し て 心 臓 手 術 予 定 患 者 全 例 、 循 環 器 内 科 山 野 倫 代 先 生 に 依 頼 す る 。 た だ し 、 CABG 予 定 症 例 で、前 医 で心 エコーが施 行 されていて、ビデオテープ等 動 画 が あるときや、所 見 用 紙 がありかつ AS、 MR、左 室 瘤 (Aneurysm Dyskinesis) 等 、 異 常 を 認 め な い 場 合 に 限 り 省 略 で き る 。 専 用 の 依 頼 用 紙 「 入 院 患 者 用 心 エ コ ー 依 頼 用 紙 」 （ Ｃ ４ の 書 類 棚 に あ る 青 い 用 紙 ） に 記 入 し 、 ２ 内 ５ 研 （ 内 線 5590）の山 野 先 生 の 机 （ 入 っ て 左 側 の ２ 番 目 ） の 上 に 置 く こ と 。 手 術 日 や カ ン フ ァ レ ン ス ま で に 施行 して欲 しい、大 動 脈 弁 輪 径 を測 定 してほしいなど正 確 に記 入 し、急 ぎの場 合 は電 話 (PHS: 070-6507-4886)でも連 絡 しておくこと。
負 荷 心 筋 シンチ
オ ー ダ 画 面 の コ メ ン ト 欄 に 手 術 日 を 必 ず 入 力 す る こ と （ オ ー ダ 日 は 保 留 で よ い 。 ） C A B G 予 定 患 者 全 例 。 た だ し 紹 介 医 で 未 施 行 の 症 例 。 ATP 負 荷 心 筋 シン チ を オ ーダする。 オーダリング入 力 後 、手 書 き伝 票 に必 要 事 項 を記 入 し、直 接 RI 室 に依 頼 に行 く。 予 約 枠 が 一 杯 で 受 付 に て 断 ら れ た 場 合 は 、 循 環 器 内 科 山 野 倫 代 先 生 に 直 接 ま たは電 話 (PHS: 070-6507-4886)にて依 頼 する。輸 血 オーダ
オ ー ダリ ング 巻 末 の 輸 血 オ ー ダ 表 よ り 、 必 要 な 輸 血 製 剤 を オ ー ダ す る 。 照 射 は 当 日 、 手 術 室 か ら依 頼 する。抗 菌 薬 問 診 票
術 中 抗 生 剤 を 投 与 す る た め に 必 要 と な る 。 専 用 の 用 紙 （ Ｃ ４ の 書 類 棚 に あ る ） に 問 診 内 容 を記 載 し、手 術 室 に持 参 する。 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 ＋ 専 用 用 紙 （手 書 き） 専 用 用 紙 （手 書 き）術 前 サマリー
C 4 の VA I O J X のファイルメ ーカー 「 心 臓 血 管 外 科 術 前 サ マリ ー 」 にて作 成 する 。 症 例 により、画 面 左 上 のレイアウトから、[ coronary disease ] または [ valvular d i s e as e an d o t h e r s ] を 選 択 する 。 入 院 時 に 紹 介 状 や入 院 時 検 査 等 、わ かる 範 囲 で 入 力 後 、 一 部 print out し 、 カ ル テ の 一 枚 目 に 綴 じ る 。 以 降 、 手 書 き で 追 加 記 入 し、手 術 前 日 までに、VAIO のファイルに再 入 力 する。完 成 版 を入 院 時 に作 成 し カ ル テ に 綴 じ た も の と 入 れ 替 え る と と も に 、 夜 久 教 授 、 土 井 先 生 、 主 治 医 修 練 医 、担 当 ナースに各 一 部 提 出 すること。
ICU 入 室 申 込 み
専 用 の用 紙 （ Ｃ４の書 類 棚 にある） を土 、日 、祝 日 を除 く 2 日 前 （次 週 月 曜 日 の症 例 で、木 曜 日 が祝 日 なら水 曜 日 が提 出 日 ） の日 勤 帯 に、患 者 さんの ID カード持 参 の上 、その日 の ICU 担 当 医 に提 出 する。なお、予 定 手 術 の日 程 変 更 や臨 時 手 術 の 時 で 、 期 限 を 過 ぎ て い る と き は 、 速 や か に そ の 日 の ICU 担 当 医 ま で 提 出 す る こ と。手 術 申 込 み
オ ー ダリ ング 定 期 手 術 な ら 、 手 術 日 の 前 の 週 の 火 曜 の 夜 ま で に 、 土 井 先 生 が 入 力 し て い る 。 臨 時 、 緊 急 手 術 の 時 は 、 臨 時 手 術 と し て 土 井 先 生 ま た は 主 治 医 修 練 医 が 入 力 し 、 ４ Ｆ の 手 術 室 管 理 室 、 新 谷 看 護 師 長 ま た は 竹 村 看 護 師 長 と 日 時 を 相 談 す る 。 手 術 器 具 の 準 備 の 都 合 上 、 予 想 さ れ る 最 大 限 の 手 術 内 容 （ 例 え ば 、 CABG + Dor + M V P など ） で入 力 し てお き 、 直 前 に 直 接 手 術 室 に 訂 正 に 行 く こ と 。 専 用 用 紙 （手 書 き）麻 酔 申 し込 み
オ ー ダリ ング 手 術 申 し 込 み と 同 様 、定 期 手 術 なら 、 手 術 日 の 前 の 週 の火 曜 の夜 まで に 、土 井 先 生 が 入 力 し て い る 。 な お 、 予 定 手 術 の 日 程 変 更 や 、 臨 時 、 緊 急 手 術 の 時 な ど で 、 期 限 を 過 ぎ て い る と き は 、 臨 時 手 術 と し て 土 井 先 生 ま た は 主 治 医 修 練 医 が 入 力 後 、速 やかに手 術 室 の麻 酔 科 スーパーバイザーまで連 絡 すること。内 服 薬 の調 整
抗 血 小 板 薬 （ バ イ ア ス ピ リ ン 、 小 児 用 バ フ ァ リ ン 、 バ フ ァ リ ン 81mg 錠 、 ペ ル サ ン チ ン 、パナルジン、プレタール、エパデール、プロ パ コ ール、ド ルナー、プロサ イリン、 ア ン プ ラ ーグなど） を手 術 日 一 週 間 日 前 また は入 院 時 に中 止 す る。 これに伴 い、修 練 医 と 相 談 し て 、 症 例 （ 不 安 定 狭 心 性 、 心 房 細 動 、 巨 大 左 房 、 人 工 弁 再 手 術 例 、 s e v e r e な A S O な ど） に 応 じ て手 術 の７ 日 前 よ り ヘ パリ ン持 続 投 与 また は カ プ ロシ ン 皮 下 注 を開 始 する。ワーファリンは術 前 6 日 前 より漸 減 し、ヘパリンを投 与 する。術 前 抗 凝 固 療 法 マニュアル参 照 。神 経 内 科 受 診
手 術 予 定 患 者 全 例 対 象 。神 経 内 科 永 金 先 生 外 来 （火 ）または栗 山 先 生 外 来 （ 木 ） を 受 診 さ せ て 、 心 臓 手 術 に お け る 脳 血 管 リ ス ク の 評 価 を し て も ら う 。 入 院 時 に 初 診 用 紙 に て 外 来 カ ル テ を 作 成 す る と と も に 専 用 の 対 診 用 紙 （ Ｃ ４ の 書 類 棚 に あ る ） が あるので、risk factor などを正 確 に記 載 する。出 来 る限 り頭 部 ＭＲＩ 頭 頚 部 ＭＲＡ が終 わってから受 診 させること。やむを得 ないときに限 り、とりあえず外 来 受 診 をさせ て 、 後 に 画 像 だ け 病 棟 に 見 に 来 て も ら う こ と に な る 。 こ の 時 、 対 診 用 紙 に 頭 部 Ｍ Ｒ Ｉ 頭 頚 部 Ｍ Ｒ Ａ の 予 定 日 時 を 必 ず 記 載 す る こ と 。 ま た 、 重 度 の 不 安 定 狭 心 症 や 体 内 金 属 な ど 、MRA MRI 検 査 が出 来 ないときは、カルテ診 にて神 経 内 科 永 金 先 生 外 専 用 用 紙 （手 書 き）来 受 診 の上 、頚 部 血 管 エコーを施 行 してもらい、院 内 での頭 部 単 純 CT とあわせて リスク評 価 をしてもらうことになる。緊 急 手 術 ではリスク評 価 は原 則 として行 わない。
自 己 血 採 血
オ ー ダリ ング 原 則 と し て 全 例 無 輸 血 手 術 を 目 指 し 、 出 来 る 限 り 自 己 血 の 貯 血 を 行 う 。 Ope 当 日 Ht ＜30% とならないよう、貯 血 総 量 800cc 以 上 を目 標 に修 練 医 と採 血 スケジ ュ ー ル を 立 て て 行 う 。 入 院 時 に 一 回 目 の 採 血 お よ び 、 フ ェ ロ グ ラ デ ュ メ ッ ト 2T 分 １ H . S . を 処 方 す る （ 手 術 日 前 日 ま で ） 。 採 血 時 は 、 直 前 、 採 血 中 、 採 血 後 の 血 圧 お よ び 脈 拍 数 測 定 を 行 い 、 リ ン ゲ ル 液 （ ソ ル ラ ク ト 、 ヴ ィ ー ン Ｆ な ど ） を 採 血 量 と 同 量 程 度 （ 400cc 採 血 時 は 500cc drip）全 開 で輸 液 しながら行 う。収 縮 期 圧 20mmHg 以 上 の低 下 や、 気 分 不 良 、胸 痛 な ど の臨 床 症 状 を 認 める とき は直 ち に採 血 を中 止 し 、 リ ン ゲ ル液 の 輸 液 を全 開 で続 け な が ら 下 肢 挙 上 、 返 血 等 適 切 な 処 置 を 行 う 。エ スポー24000Ｕ皮 下 注 は、全 例 週 一 回 行 う。採 血 後 は輸 血 部 に保 管 してもらう。 ただし次 の症 例 は修 練 医 と相 談 し、自 己 血 採 血 の適 応 外 とする。その他 特 殊 な症 例 での術 前 管 理
糖 尿 病 患 者
周 術 期 の高 血 糖 は白 血 球 機 能 等 免 疫 能 を低 下 させるため、 術 後 感 染 症 を予 防 す る目 的 で、全 例 、入 院 日 から BS４検 ３回 打 ちのスライディングスケール法 にて食 前 血 糖 値 140mg/dl 以 下 を目 標 に行 う。また、糖 尿 病 性 網 膜 症 について他 医 でフォ L M T 病 変 ( 9 0 % 以 上 ) 不 安 定 狭 心 症 （ C CS Ⅲ° 以 上 ） 重 症 心 不 全 （NYHA Ⅲ°以 上 ） 高 度 AS （左 室 後 壁 厚 15mm 以 上 ） 入 院 時 Ht ＜ 35 % 年 齢 ≧ 80 歳ロ ー さ れ て い な い 場 合 は 、 眼 科 を 受 診 さ せ て 、 全 身 ヘ パ リ ン 化 が 可 能 か ど う か 眼 底 検 査 など行 ってもらうこと。
甲 状 腺 機 能 低 下 症 例
入 院 時 生 化 学 検 査 に て チ ェ ッ ク す る 。 著 し い 甲 状 腺 機 能 低 下 は 耐 術 能 の 低 下 を 招 くため、内 分 泌 内 科 を受 診 させてホルモン補 充 療 法 など適 切 な処 置 を行 う。再 手 術 症 例
胸 骨 と心 臓 、 上 行 大 動 脈 と の癒 着 の 評 価 や 過 去 の バ イ パス 手 術 時 のグ ラ フ ト の走 行 、 大 腿 動 脈 よ り 送 血 可 能 か ど う か を チ ェ ッ ク す る た め に 、 必 ず 院 内 の 地 下 の Ｃ Ｔ （ 16 列 MDCT）で造 影 ＣＴを行 う。臨 時 でオーダリング入 力 し、放 射 線 科 伊 藤 博 敏 先 生 (PHS: 070-6507-4950) に依 頼 する。腎 機 能 低 下 例 では主 治 医 修 練 医 と相 談 し 、 検 査 後 血 液 浄 化 を 行 っ た り 、 輸 液 を 十 分 行 っ た り す る な ど 慎 重 に 対 応 す る こ と。消 化 器 手 術 予 定 例
胆 嚢 摘 出 術 、胃 切 除 など前 医 より当 院 での消 化 器 手 術 を依 頼 されている症 例 など は 、 当 院 消 化 器 外 科 、 園 山 助 教 授 外 来 （ 水 曜 日 ） に 出 し て 併 診 を お 願 い す る 。 胆 嚢 ド レ ナ ー ジ や イ レ ウ ス 解 除 な ど 、 先 に 行 っ た 方 が よ い も の が あ れ ば 、 狭 心 症 の 程 度 や心 機 能 を十 分 考 慮 した上 で園 山 先 生 と相 談 しスケジュールを決 める。慢 性 腎 不 全 患 者 （非 人 工 透 析 患 者 ）
前 医 に て 診 断 の つ い て い る 症 例 や 入 院 時 Cr 1.5mg/dl 以 上 ま た は CCr 3 0 m l / m i n 未 満 、尿 中 タ ン パ ク陽 性 症 例 は、腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 外 来 に 対 診 を 出 して、術 中 HDF の適 応 や周 術 期 の食 事 療 法 、水 分 管 理 などの指 示 を仰 ぐ。
後 天 性 グループ術 前 検 討 会
原 則 と し て 、 月 曜 日 、 18 ： 00? 後 天 性 グ ル ープの メ ン バ ー （ 夜 久 教 授 、 土 井 講 師 、 後 天 性 修 練 医 、 後 天 性 研 修 医 ） で 術 式 の 検 討 な ど を 行 う 。 対 象 患 者 は 翌 水 曜 日 に 術 前 検 討 会 に 提 示 す る 予 定 （ 翌 木 曜 日 か ら 次 週 火 曜 日 ま で の 手 術 予 定 患 者 ） の 患 者 で 、 こ の と き 主 治 医 の 研 修 医 は カ ル テ 、 画 像 な ど の 資 料 を 用 意 す る こ と 。 日 時 は 変 更 と な る こ と が 多 い の で 、 突 然 言 わ れ て も す ぐ 出 来 る よ う 、 週 末 に 出 来 る だ け資 料 を探 し出 して一 度 は見 ておくように。術中管理
全 例
を術 後 SIRS の予 防 に皮 切 前 に抗 生 剤 と共 に投 与 する。使 用 抗 生 剤 （セフメタゾン 1 g 、フルマリン 1 g、パンスポリン 1 g 、セファメジン 2 g 、ユナシンＳ 3g が三 カ月 ごと に変 わる。当 月 の抗 生 剤 が何 かは ICU のカレンダーに書 いてある。）を確 認 し、抗 菌 薬 問 診 票 の内 容 を確 認 後 投 与 すること。人 工 心 肺 の準 備
７０歳 以 上 の人 工 心 肺 使 用 症 例 におけるプライミング
M E さんと相 談 し 、以 下 の ものを加 えて 合 計 1 3 0 0 m l とする 自 己 血 （ ＋） サリンヘス 500ml 自 己 血 （ −） かつ術 前 Ht < 40 % かつ A l b 4. 0 m g/ d l 以 下 2 5 % a l bm i n 2 v i al 自 己 血 （−）かつ術 前 Ht < 35 % M A P 4 u + 2 5 % a l b m i n 2 vi al ソルメドロール 1g ＋ ミラクリッド 30 万 単 位 ＋ 生 食 100ml O f f - P u m p C l o s ed Ci r c u i t をスタン バイ （回 路 は組 まない） O n - P um p B e a t i n g（ 特 に Off -P ump からの conversion 時 ） C l o s e d Ci rc u i t C A B G C o n v e n ti o n a l C A B G O p e n C i r cu i t Va l v e O p e n C i r c u i t C A B G + Va l v e o r O th e r s ( D o r e t c ) O p e n C i r cu i tRe-do 症 例 における準 備
送 血 部 位 および Pump 開 始 時 について
術 前 胸 部 ＣＴにより前 縦 隔 と胸 壁 の癒 着 程 度 を評 価 し、次 の４段 階 で準 備 する １ ） 大 腿 動 静 脈 に ５ Ｆ の シ ー ス を 挿 入 し て お き 、 PCPS 用 の 送 脱 血 管 を 用 意 し て 上 行 大 動 脈 送 血 予 定 ２）大 腿 動 静 脈 を露 出 、テーピングしておき、上 行 大 動 脈 送 血 予 定 ３）大 腿 動 静 脈 にカニュレーションを行 い、補 助 循 環 下 に再 開 胸 ４）大 腿 動 静 脈 にカニュレーションを行 い、低 体 温 循 環 停 止 下 に再 開 胸 大 腿 動 脈 送 血 が不 適 の場 合 は、右 腋 下 動 脈 送 血 （8mm 人 工 血 管 使 用 ）その他 の準 備
D C パッ ト（経 皮 pa c i ng 可 能 の も の ） を 消 毒 前 に 貼 っ て お き 、 濡 れ な い よ う に シ ー ルする。側 開 胸 や右 腋 窩 動 脈 送 血 を行 う予 定 の時 は、貼 る位 置 に注 意 する。慢 性 透 析 患 者
術 中 HDF を行 う。腎 不 全 患 者 管 理 マニュアルの項 を参 照 。慢 性 腎 不 全 患 者
(術 前 Cr 1.5mg/dl 以 上 または CCr 30ml/min 未 満 )
C R F o n HD に準 じて術 中 H DF を行 う 専 用 末 梢 ルートを一 本 確 保 し、手 術 開 始 時 よりハンプ 0.05 γにて持 続 投 与 を行 う（術 後 腎 機 能 回 復 時 まで）。腎 不 全 患 者 管 理 マニュアルの項 を参 照 。心 筋 保 護 液
心 停 止 を 行 う 症 例 の と き 、 ミ オ テ ク タ ー 3 - 5 本 （ 本 数 は下 記 を目 安 に ME さ ん、修 練 医 に確 認 すること）を準 備 する。 On Pump Beating Bypass や Vf での A S D c l os ur e では必 要 ない。
心 筋 保 護 液 の準 備 本 数 の目 安 （不 足 分 は術 中 に追 加 作 成 ）
単 弁 置 換 ミオテクター３本 単 弁 形 成 ミオテクター５本 （ 心 筋 保 護 液 で逆 流 試 験 を行 うため） その他 の症 例 ミオテクター５本ミオテクター組 成
ブラッシング
CABG 症 例 下 顎 - 両 足 先 までと橈 骨 動 脈 採 取 時 は採 取 側 の片 腕 弁 膜 症 、その他 下 顎 - 両 膝 までビデオ撮 影
主 治 医 修 練 医 に 必 要 か ど う か 確 認 の 上 、 DV ま たは S-VHS モ ー ド で 撮 影 す る 。 学 会 発 表 で 使 用 す る 可 能 性 が あ る こ と に 十 分 留 意 し て 撮 影 部 位 、 ズ ー ム な ど を コ ン ト ロ ー ル す る 。 術 野 に 入 る と き は 、 ME さ ん や 業 者 さ ん に お 願 い し て 撮 っ て も ら う 。 ミオテクター組 成 A 液 Ｂ液 K C L コンクライト Mg 5 0 0 m l 1 0 m l 8 m E q ( 4 m l ) 7 m l撮 影 後 の テ ー プ は 、 手 術 年 月 日 、 手 術 名 、 術 者 、 患 者 名 、 患 者 番 号 を 記 入 し た ラ ベルを貼 り、修 練 医 室 の前 のラックに保 管 する。
術 中 バランス管 理 、輸 液 、輸 血
術 中 の 水 分 バ ラ ン ス の 大 き な 狂 い や 過 度 の 低 タ ン パ ク 血 症 は 、 術 後 の 回 復 を 遅 ら せ るば かりか術 後 合 併 症 発 症 の原 因 となる ので 、手 術 室 の EPSON ノート型 パソ コン内 の「Balance Sheet」 (ME 管 理 ) をもとに、麻 酔 科 と連 携 して、術 後 体 重 増 加 2kg 以 下 となるよう、水 分 バランス管 理 およびアルブミン投 与 を行 う。 2 5 % アルブミ ン 1 vi a l 、 5% アルブミナー 1 v i al 、 F FP 2 単 位 の アル ブ ミ ン 含 有 量 は 同 じ で あ る 。 こ れ ら の 合 計 本 数 が 必 要 本 数 を 術 中 常 に 上 回 る よ う に そ れ ぞ れ を 投 与 し、患 者 を低 タンパク血 漿 に長 くさらさないようにすること。 ７ ０歳 未 満 で 無 輸 血 を目 指 す症 例 は 、 Ht< 23% を目 安 に輸 血 を考 慮 する。７０歳 以 上 や重 症 例 では、Ht 30 -35 % を目 標 に MAP を投 与 し、術 後 の早 期 回 復 を目 指 す。血 小 板 投 与 については、4 万 /mm3 以 下 を目 安 に投 与 する（一 日 ２０単 位 ま で ） 。 た だ し 、 高 齢 者 や 慢 性 透 析 患 者 、 再 手 術 症 例 、 循 環 停 止 症 例 な ど で 出 血 傾 向 が強 い場 合 は、７万 /mm3以 下 を目 安 に投 与 し、止 血 を確 実 に行 うこと。
レントゲン撮 影 （胸 腹 部 ）
オ ー ダリ ング 手 術 終 了 後 、 手 術 室 に て 行 う 。 手 術 ま で に、 オ ー ダ リ ン グ に て オ ー ダ し て お き 、 皮 膚 連 続 縫 合 を 行 っ て い る 時 に 、 看 護 師 よ り レ ン ト ゲ ン 技 師 に 電 話 連 絡 し て も ら う 。 撮 影 後 、ガーゼ、手 術 器 具 の遺 残 のないことを確 認 してから、ＩＣＵへ移 動 する。 必 要 アルブミン投 与 量 （ 本 数 ） ＝ （ 出 血 量 ＋セルセーバー処 理 量 ）÷ 400術後管理
ICU 入 室 直 後
各 ラ イ ン と モ ニ タ ー 類 の 接 続 、 動 脈 血 採 血 、 体 重 測 定 、 （ 胸 腹 部 レ ン ト ゲ ン 撮 影 ） 、 心 拍 出 量 、SVO2測 定 などを集 中 治 療 部 スタッフと協 力 して行 う。ICU オーダリング
コンピュータのデスクトップ上 に 「 ICU 術 後 管 理 指 示 簿 Ⅰ-Ⅴ」 （Excel File） が あ る の で 、 必 要 な ペ ー ジ を プ リ ン ト ア ウ ト し て 指 示 内 容 を 記 入 す る こ と 。 こ れ に よ り 管 理 方 針 を 明 確 に す る こ と で ICU スタッフや看 護 師 、出 番 医 師 も共 通 の理 解 のもと 同 じ管 理 が行 えるようにすること。
循 環 管 理
7 0 歳 以 上 の 高 齢 者 を 除 き 、Ｈ ｔ 23 ％ 未 満 を 輸 血 の 適 応 と す る。集 中 治 療 部 ス タッ フ と 協 力 し て 、 輸 液 、 カ テ コ ラ ミ ン の 調 節 や 各 種 薬 剤 の 投 与 を 行 う 。 後 天 性 心 疾 患 循 環 管 理 マニュアル参 照 。呼 吸 器 ウイニング
ド レ ー ン か ら の 出 血 量 が コ ン ト ロ ー ル （ 2ml/kg/hr 以 下 ） さ れ 、 血 行 動 態 が 安 定 し 、 麻 酔 からの覚 醒 が得 られたら、呼 吸 器 をウイニングし、抜 管 を行 う。内 服 薬 の指 示
オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 後 処 方 セッ トこれらの薬 剤 に、術 前 より内 服 していたものなどを修 練 医 と相 談 して加 える。
カプロシン投 与
O ff P u m p C A B G 症 例 の み （ HD 患 者 を 除 く ） 、手 術 日 の 翌 朝 より １ 週 間 、全 例 、 カ プ ロ シ ン の 皮 下 注 を 行 う 。 た だ し 、 ド レ ー ン よ り の 出 血 が十 分 止 ま っ て い る こ と を 確 認 してから行 う。投 与 中 は、採 血 日 にあわせて APTT を測 定 し、APTT 比 が 3.5 以 上 に な っ て い な い か を チ ェ ッ ク す る 。 た だ し 、 採 血 時 刻 は 、 他 の 項 目 の 採 血 と 同 じ 早 朝 でよい。 無 輸 血 フ ェ ロ グ ラ デュ メ ッ ト 2Ｔ （ Ht > 35 % 以 上 で中 止 ） 分 1 H.S. ル プ ラック (8) 1T 分 １ 朝 正 常 心 機 能 （術 前 体 重 に 戻 った ら中 止 ） ラ シッ クス (20) 2T 分 2 朝 昼 低 心 機 能 ア ルダ ク ト ン A(25) 2T 分 2 朝 昼 5 0 k g 以 上 ワ ー ファリ ン 3mg 5 0 k g 未 満 ワ ー フ ァ リ ン 2mg 分 １夕 弁 膜 症 （翌 日 以 降 は PTI N Rの値 に より量 を決 定 ） O n P u m p バ イアス ピリン 1T 分 １ 朝 バイ アスピリン 2T 分 １ 朝 O f f P u m p ペ ルサ ンチン (25)3T 分 3 毎 食 後 R a d i a l A . G E A 使 用 ヘル ベッサーＲ (100)２Ｃ 分 2 朝 夕 5 0 k g 以 上 ワ ー フ ァ リ ン 3mg 5 0 k g 未 満 ワ ー ファリ ン 2mg 分 １夕 C A B G S V G 使 用 （翌 日 以 降 は PTI N Rの値 により量 を決 定 ） カ プロシ ン 0.3ｍｌ（ 7500 単 位 ）皮 下 注 × 2 （ 9 時 、21 時 ） 7 日 間疼 痛 時 の指 示
発 熱 時 の指 示
飲 水 の指 示
抜 管 6 時 間 後 を目 安 に飲 水 テストを行 い、問 題 なければ飲 水 を開 始 する。 ソセゴン 1A im ４時 間 あけて１日 ３回 まで ソセゴン錠 （25） 内 服 ４時 間 あけて１日 ３ケまで レペタン坐 薬 １ケ 挿 肛 ４時 間 あけて一 日 ３ヶまで リン酸 コデイン 2ｇ＋カロナール 200ｍｇ ４時 間 あけて一 日 ３ｐまで 3 7 ℃ 以 上 C o ol i n g 3 8 . 5 ℃ 以 上 D r c al l および メチロン 1 A i m 人 工 弁 置 換 術 後 の場 合 は血 培 提 出 （抗 生 剤 投 与 前 に採 血 ） C A B G 症 例 正 常 心 機 能 症 例 原 則 として水 分 制 限 なし。 Va l v e 症 例 低 心 機 能 症 例 5 0 0 m l / d a y より 開 始 。状 態 が よ けれ ば 1 0 0 0 m l / d ay を 目 安 に 増 量 可 。食 事 の指 示
基 本 的 に は 、 軟 食 全 粥 （ 一 般 治 療 食 ） か ら 開 始 。 患 者 の 状 態 を み な が ら 常 食 Ｂ に 変 更 す る 。 糖 尿 病 等 、 基 礎 疾 患 が あ る と き は そ れ に 応 じ た 治 療 食 （ 治 療 食 ） を オ ー ダする。ドレーンの抜 去
2 0 0 m l / d a y または 70 m l / 8 h r 以 下 を 目 安 に 、修 練 医 と抜 去 する 。各 ライン類 の抜 去
S w a n - G a nz C a t h. C V l i n e A l i n e な どは 、 集 中 治 療 部 ス タッ フ と 相 談 し、 適 宜 抜 去 する。C4 帰室後
術 後 検 査
オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 後 天 性 術 後 病 棟 検 査 セ ット検 査 日
クリティカルパスに準 じて、術 後 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12 日 目 (ICU 滞 在 を含 め て ) に 検 査 を 行 う 。 これ 以 外 の 日 は 必 要 に 応 じ て （ 発 熱 時 、 ワ ー フ ァ リン コン トロ ー ル 不 良 時 など）行 う。検 査 項 目
胸 部 レントゲン写 真 立 位 P → A 高 圧 撮 影 （ ベッド上 安 静 の患 者 はポータブルにて臥 位 A→P 普 通 撮 影 をオーダ） 血 液 生 化 学 検 査 凝 固 系 検 査 P T I N R ( ワ ー ファ リ ン 内 服 患 者 の み 、 P T I NR ≧ 1 . 5 と な るま で毎 日 、以 降 ク リ ティ カ ルパスに準 じる) A P T T（ Off Pump CABG 症 例 、術 後 一 週 間 [カプロシン投 与 中 ]のみ。術 後 のみ 採 血 時 刻 は 早 朝 で よ い 。 カ プ ロ シ ン が 効 き 過 ぎ て い な い か チ ェ ッ ク す る た め に 行 う。）
そ の 他 の 術 後 検 査 ・ 処 置 な ど
ワーファリンコントロール
C 4 に ワ ーフ ァ リ ン 指 示 簿 があ る ので 、 そ の日 の C 4 出 番 が 、 P T I N R をチェッ クし、投 与 量 を記 載 する。患 者 個 人 の指 示 簿 にも記 載 する。抗 生 剤 について
全 例 、術 後 の抗 生 剤 は POD3 の朝 をもって中 止 とし、末 梢 ルートを抜 去 する。ドレ ー ン 、 ま た は 中 心 静 脈 ラ イ ン が 残 っ て い る 症 例 は 、 ７ 日 目 の 朝 を 最 長 と し て 抗 生 剤 を継 続 し、それぞれが抜 去 された時 点 で中 止 とする。POD3 以 降 に 38.5℃以 上 の 発 熱 、 レ ン ト ゲ ン で の 肺 炎 像 、 創 部 発 赤 等 、 感 染 兆 候 を 認 め る と き や 、 POD7 以 降 、 ド レ ー ン 、 ま た は 中 心 静 脈 ラ イ ン が 残 っ て い る と き は 、 次 の と お り 抗 生 剤 を 変 更 し投 与 するとともに、必 要 に応 じて培 養 検 査 を実 施 する。 P O D 3 - 1 0 フ ァ ース ト シ ン 1g / 生 食 100ml div 2 回 /day P O D 11 - 1 7 メ ロ ペ ン 0.5g / 生 食 100ml div 2 回 /dayリハビリテーション
プ ロ ト コ ー ル お よ び ク リ テ ィ カ ル パ ス に 従 っ て 進 め る 。 病 棟 出 番 は 、 負 荷 前 後 の 血 圧 、心 電 図 をチェックし、合 否 を判 定 する。ドレーン孔 の抜 糸
ドレーン抜 去 日 から７日 目 を目 安 に、創 の状 態 をみて行 う。ペーシングリードの抜 去
術 後 ７日 目 以 降 に、棟 内 歩 行 ２周 が可 能 となった段 階 を目 安 に抜 去 する。術 後 冠 動 脈 造 影
C A B G 症 例 。 循 環 器 内 科 、 山 野 倫 代 先 生 （ P HS : 0 7 0 - 6 5 0 7 - 4 8 8 6 ） に 依 頼 す る。（ 医 局 にカテ予 定 表 があるので、水 曜 日 の午 前 中 までに金 曜 日 の空 いている 枠 に 土 井 先 生 ま た は 修 練 医 が 患 者 名 を 記 入 。 ） 症 例 に よ っ て は 、 紹 介 元 に て 行 っ てもらうので、修 練 医 、土 井 先 生 または夜 久 先 生 に確 認 すること。経 胸 壁 心 エコー
心 臓 手 術 患 者 全 例 。 循 環 器 内 科 、 山 野 倫 代 先 生 (PHS: 070-6507-4886) に依 頼 。依 頼 方 法 は術 前 と同 様 。退 院 について
退 院 日 が決 まったら、退 院 時 チェックリストに従 い、「退 院 のしおり」の作 成 （ C4 コン ピ ュ ー タ ） 、 退 院 薬 処 方 （ ワ ー フ ァ リ ン 内 服 時 は 分 １ 夕 を 分 １ 朝 に 変 更 す る こ と ） 、 前 医 か ら 借 り て い る 資 料 （ レ ン ト ゲ ン 、 CT CD-ROM ビ デ オテ ー プな ど） の 返 却 （ 患 者 さ ん に 持 っ て 帰 っ て も ら う か 郵 送 ） 、 次 回 外 来 受 診 時 の 血 液 生 化 学 検 査 、 Xp E K G オ ーダ を 行 う 。次 回 外 来 は 、 原 則 とし て 、 紹 介 を 受 け た先 生 の外 来 とし 、 受 診 日 は修 練 医 と相 談 して決 める。次 回 外 来 オーダの方 法
① ま ず 、 オ ー ダ 画 面 右 （ HOPE/EMAIN-EX ） の 「 オ ー ダ 条 件 」 を ク リ ッ ク し 、 「 入 院 」 を 「外 来 」 に変 更 してから、 オ ー ダリ ング セッ ト展 開 → 心 臓 血 管 外 科 頻 用 → 退 院 時 セッ トを展 開 する。
② 予 約 する先 生 、ワーファリンの内 服 の有 無 より PTINR の有 無 を選 択 する。 ③ 各 オーダの予 約 日 時 を入 力 、修 正 する。
退 院 サマリーについて
① 退 院 サマリーは、ファイルメーカーPro 5.5 ( for Windows) の専 用 フォーマット で 、 退 院 日 前 日 ま で に 研 修 医 が 作 成 し 、 修 練 医 の チ ェ ッ ク を 受 け 、 入 院 カ ル テ 、 外 来 カ ル テ に 挿 入 し 、 医 局 秘 書 太 田 さ ん 、 夜 久 先 生 、 土 井 先 生 、 主 治 医 修 練 医 のそれぞれの机 の上 に置 くこと。 ② 後 天 性 ロ ーテ ー シ ョ ン ス タ ー ト 時 に 、医 局 秘 書 の 太 田 さ んに 、 雛 形 の入 っ た フ ロ ッピーディスクまたは MO を各 自 一 枚 ずつもらい、これにデータを入 力 していくこ と 。 ま た ロ ー テ ー シ ョ ン 終 了 後 は 必 ず 太 田 さ ん に 返 却 す る 。 前 回 ロ ー テ ー タ ー か ら フ ァ イ ル を 受 け 取 っ た と き は 、 必 ず 一 度 、 太 田 さ ん に 渡 す こ と 。 （ 医 局 コ ン ピ ュ ータのデータベースにコピーし、データを蓄 積 していくため。） ③ 受 け 持 ち 症 例 が 退 院 す る 前 に 、 ロ ー テ ー シ ョ ン が 終 了 し た と き は 、 手 術 が 終 わ っ て い る 症 例 に つ い て は 、 術 後 経 過 の 途 中 ま で （ 自 分 が 診 療 を 行 っ た と こ ろ ま での内 容 ）を必 ず入 力 すること。
血糖コントロールについて
術 前 コントロール
ＤＭ患 者 （境 界 型 も含 む） は全 例 、BS4 検 （毎 食 前 + 眠 前 ） およびスケール法 （毎 食 前 ３ 回 打 ち ） に よ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 行 う 。 血 糖 値 お よ び 使 用 イ ン ス リ ン 量 は 、 必 ず熱 型 表 に記 載 すること術 直 後 コントロール （インシュリン持 続 投 与 ）
術 後 感 染 症 を予 防 する目 的 で、次 の表 を参 考 に常 時 230mg/dl 以 下 を目 標 にイン シ ュ リ ン 持 続 投 与 に よ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 行 う 。 食 事 開 始 ま た は 病 棟 帰 室 と と も に、スケール法 に切 り替 える。(RI: 1cc= 1u) B S (m g / dl ) R I 速 度 ( m l/ h r ) R I O f f 2 0 % T z 2 A d i v ( 5 m i n ) - 7 0 D r C al l 7 1 - 1 4 0 R I O f f 1 4 1 - 1 80 0 . 3 1 8 1 - 2 20 0 . 5 2 2 1 - 2 60 0 . 8 2 6 1 - 3 00 1 3 0 1 - 3 50 1 . 5 3 5 1 - 4 00 2 2 h r 後 再 検 4 0 1 - 4 50 3 2 h r 後 再 検 4 5 1 - 4 99 4 2 h r 後 再 検 5 0 0 - D r C al l術 後 食 事 開 始 時
糖 尿 病 患 者 は 、 食 事 開 始 時 か ら 、 毎 食 前 の 血 糖 チ ェ ッ ク お よ び ス ケ ー ル 法 に よ る 血 糖 コ ン ト ロ ー ル を 行 う 。 食 事 摂 取 量 が 安 定 し 、 安 静 度 が 棟 内 フ リ ー と な る の を 目 安 に 、 毎 食 前 の 血 糖 チ ェ ッ ク を 行 い な が ら 術 前 の 経 口 糖 尿 病 薬 ま た は イ ン シ ュ リ ン 自 己 注 射 を 再 開 す る 。 ２ 日 間 血 糖 値 の 推 移 を み な が ら 、 コ ン ト ロ ー ル 良 好 例 は 血 糖 チ ェ ッ ク を 中 止 。 コ ン ト ロ ー ル 不 良 例 は ス ケ ー ル 法 を 併 用 し な が ら 糖 尿 病 内 科 外 来 に consult する。スケール法
以 下 の表 を参 考 にして、適 宜 増 減 する。 食 前 血 糖 値 （ mg/dl） ~ 1 5 0 ~ 2 0 0 ~ 2 5 0 ~ 3 0 0 ~ 3 5 0 3 5 1 ~ 5 0 k g 未 満 0 2 4 6 8 1 0 レギュラーイン シ ュ リ ン(Ｕ) 5 0 k g 以 上 0 4 6 8 1 0 1 2 7 0 m g / d l 以 下 2 0 % 糖 液 2 A i v ま た は 角 砂 糖 一 個 またはスティックシュガー１本 投 与 、Dr call 5 0 0 m g / d l 以 上 生 食 500ml / 2hr 点 滴 、Dr call術後リハビリテーションプロトコール
各 疾 患 におけるリハビリテーション拡 大 時 に必 要 な検 査
冠 動 脈 バイパス術 後
C A B G トイレ歩 行 棟 内 １周 棟 内 ２周 階 段 歩 行 血 圧 測 定 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ E C G ( モニター） E C G ( 1 2 誘 導 ） ⃝ ⃝ ⃝ ⃝大 動 脈 基 部 置 換 術 後 （Bentall 手 術 、David 手 術 、Full Root 法
など冠 動 脈 再 建 を伴 うもの）
R o o t R e p l a c e m e n t トイレ歩 行 棟 内 １周 棟 内 ２周 階 段 歩 行 血 圧 測 定 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ E C G ( モニター ) ⃝ ⃝ E C G ( 1 2 誘 導 ) ⃝ ⃝上 記 以 外 の症 例 （弁 膜 症 症 例 、ASD 閉 鎖 術 後 など）
Va l v e & O t h e r s トイレ歩 行 棟 内 １周 棟 内 ２周 階 段 歩 行 血 圧 測 定 ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ E C G ( モニター） ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ E C G ( 1 2 誘 導 )① 各 段 階 において、運 動 負 荷 直 前 の１２誘 導 ECG またはモニターECG 、血 圧 測 定 を行 い、運 動 負 荷 直 後 も同 様 に両 者 を測 定 し、比 較 する。 ② 狭 心 痛 出 現 時 は直 ちに運 動 を中 止 し、Dr call およびニトロペン 1 錠 舌 下 させ る と と も に １ ２ 誘 導 ECG 、 血 圧 測 定 を 行 う 。 ５ 分 後 に 再 度 こ れ を 行 い 、 比 較 す る。 ③ こ れ ら の 結 果 を Ｄ ｒ （ 修 練 医 以 上 ） に 提 示 し 、 リ ハ ビ リ を 進 め る か な ど 、 指 示 を 仰 ぐ。
リハビリテーションを次 の段 階 に進 めるための基 準
血 圧 収 縮 期 血 圧 30mmHg 以 上 の上 昇 、または 20mmHg 以 下 の低 下 心 拍 数 1 2 0 / m i n 以 上 、 ま た は 4 0 / m i n 以 上 の増 加 心 電 図 S T 下 降 0.1 m V 以 上 、S T 上 昇 0.2 m V 以 上 （ Ｊ 点 より 8 0m s ec で 測 定 ） 重 症 不 整 脈 （PAC、PVC の増 多 、sinus rhythm→Af VT など) 自 覚 症 状
胸 痛 、動 悸 、息 切 れ、疲 労 感 、めまい、ふらつき
以 上 の 所 見 が 出 現 し た 場 合 に は 、 活 動 レ ベ ル を 前 の 段 階 に 戻 し 、 合 併 症 が コ ン ト ロールされた後 に再 びチェックを行 い、プログラムを進 行 させる。
術前抗凝固療法マニュアル
抗 血 小 板 剤 の中 止
全 例 、入 院 時 、または術 前 ７日 前 に中 止 する。ワーファリンの中 止
全 例 、術 前 6 日 前 より以 下 の投 与 例 に準 じて漸 減 する。 入 院 時 内 服 量 6 日 前 5 日 前 4 日 前 3 日 前 2 日 前 前 日 5 m g 3 m g 2 m g 1 m g 0 m g 0 m g 0 m g 4 m g 2 m g 1 m g 0 m g 0 m g 0 m g 0 m g 3 m g 2 m g 1 m g 0 m g 0 m g 0 m g 0 m g 2 m g 1 m g 0 . 5 m g 0 m g 0 m g 0 m g 0 m gヘパリンの投 与
ヘパリン持 続 投 与
ワーファリン指 示 簿 のヘパリン持 続 投 与 用 専 用 用 紙 [ ピンク ]にて管 理 する 適 応 人 工 弁 （ 機 械 弁 ） 置 換 術 後 の 再 手 術 予 定 患 者 、 左 房 内 血 栓 （ + ） ま た は そ の 既 往 、 LMT 90% 以 上 ま た は そ れ に 準 ず る 患 者 (LAD 90% & Cx 90% e t c ) 、 重 度 の 不 安 定 狭 心 症 （ ２ 日 に 1 回 以 上 の胸 痛 ） 、 カ プ ロ シ ン皮 下 注 で のコントロール不 良 例 開 始 時 期
ワーファリン漸 減 開 始 日 または抗 血 小 板 剤 中 止 日
投 与 方 法
ノボヘパリン 2cc (2000 U)静 注 後 、200Ｕ/ kg / day にて開 始 し、APTT がコントロール値 の 1.5 - 2.5 倍 となるよう適 宜 増 減 する。以 下 の表 をもと にノボヘパリン 10cc + 生 食 40cc をシリンジポンプで持 続 注 入 。朝 、夕 ２ 回 APTT を測 定 (コアグチェックプロを使 用 )し、その値 により、注 入 速 度 を変 更 す る 。 鼻 出 血 、 皮 下 出 血 等 、 著 明 な 出 血 傾 向 を 認 め た と き は 、 直 ち に A P T T を 測 定 し 、 プ ロタミ ン 投 与 、圧 迫 止 血 等 、 適 切 な処 置 を 行 う 。
Off 後 の再 開 について
次 回 APTT 測 定 時 に Off 直 前 の速 度 に対 して以 下 の通 り再 開 する A P T T 比 ヘパリ ン速 度 (ml / hr ) - 1 . 2 + 0 . 5 1 . 3 - 1 . 4 + 0 . 2 1 . 5 - 2 . 5 ± 0 2 . 6 - 3 . 0 - 0 . 2 3 . 1 - 3 . 5 - 0 . 5 3 . 6 - 再 検 後 Off 体 重 (kg) 開 始 量 (ml / hr) - 5 0 2 . 0 5 1 - 6 0 2 . 5 6 1 - 7 0 2 . 8 7 1 - 3 . 0 A P T T 比 ヘパリ ン速 度 (ml / hr ) - 1 . 4 - 0 . 2 1 . 5 - 2 . 5 - 0 . 5 2 . 6 - 3 . 5 O f f の ま ま 3 . 6 - 再 検 後 、 プロ タミン 1cc iv さらに 20 分 後 再 検カプロシン皮 下 注
ワーファリン指 示 簿 のカプロシン皮 下 注 用 専 用 用 紙 [グリーン] にて管 理 する 適 応 上 記 以 外 の ワ ー フ ァ リ ン 内 服 患 者 、 抗 血 小 板 剤 内 服 患 者 、 心 房 細 動 、 巨 大 左 房 （ LAD 50mm 以 上 ） 、 不 安 定 狭 心 症 、 脳 梗 塞 の 既 往 脳 リ ス ク s e v e r e の症 例 開 始 時 期 ワーファリン投 与 中 止 時 、抗 血 小 板 剤 中 止 時 、または入 院 時 投 与 方 法 臍 周 囲 5cm の脂 肪 の比 較 的 厚 い部 位 に皮 下 注 する。注 入 後 は決 して揉 まないこと。投 与 量 は以 下 の通 りで、これを一 日 ２回 （9 時 、21 時 ）に行 う。 ２日 おきに採 血 室 にて APTT を測 定 し、コントロール値 (検 査 試 料 ごとに決 まっているので、コンピュータ上 で確 認 。通 常 は 33 - 38 秒 程 度 ) の 1.5 - 2 . 5 倍 と な る よ う 適 宜 投 与 量 を 増 減 す る 。 な お 、 採 血 時 間 は 血 中 濃 度 が ピ ークとなる 11 時 30 分 頃 とする。鼻 出 血 、皮 下 出 血 等 、著 明 な出 血 傾 向 を 認 め た と き は 、 直 ち に コ ア グ チ ェ ッ ク プ ロ に て APTT を 測 定 し 、 プ ロ タ ミ ン 投 与 、圧 迫 止 血 等 、適 切 な処 置 を行 う。 カ プロ シン投 与 量 体 重 ( kg ) 初 回 （ Ｕ） ( m l ) 維 持 量 （Ｕ） ( m l ) - 5 0 1 0 . 0 0 0 0 . 4 5 . 0 0 0 0 . 2 5 1 - 6 5 1 5 . 0 0 0 0 . 6 7 . 5 0 0 0 . 3 6 6 - 2 0 . 0 0 0 0 . 8 1 0 . 0 0 0 0 . 4 A P T T 比 投 与 量 - 1 . 2 + 5 . 0 0 0 Ｕ ( 0 . 2 m l ) 1 . 3 - 1 . 4 + 2 . 5 0 0 Ｕ ( 0 . 1 m l ) 1 . 5 - 2 . 5 ± 0 Ｕ ( 0 ml) 2 . 6 - 3 . 0 - 2 . 5 0 0 Ｕ ( 0 . 1 m l ) 3 . 1 - 3 . 5 - 5 . 0 0 0 Ｕ ( 0 . 2 m l ) 3 . 6 - 1 回 O ff 次 回 –7.500Ｕ(0.3 ml)で再 開これでも出 血 傾 向 などコントロール不 良 な場 合 はヘパリン持 続 点 滴 に切 り替 える。
コアグチェックプロの使 い方 （APTT 測 定 ）
① Power On → 画 面 に [SELF TEST] と表 示 されるので、しばらく待 つ。 ② [INSERT CARTRIDGE] と表 示 されたら、カートリッジを挿 入
③ [SELECT SAMPLE TYPE] と表 示 されるので、[ PATIENT ] を選 択
④ すると、[ CARTRIGE HEATING ] と表 示 される。（60 秒 間 ）この間 に、0.2ml 以 上 採 血 する。 ⑤ [APPLY SAMPLE] となったら、0.1ml 程 度 をカートリッジの黒 の円 内 に滴 下 す る。 ⑥ 結 果 が出 るのを待 つ。
i-STAT の使 い方 （動 脈 血 ガス、電 解 質 測 定 ）
① カ ー ト リ ッ ジ の 注 入 孔 に 動 脈 血 を 鉛 筆 の 先 の よ う な 形 を し て い る 部 分 の 先 端 手 前 ま で 入 る よ う 滴 下 す る 。 気 泡 が 入 ら な い よ う 、 注 射 針 の 先 端 を う ま く 使 っ て 入 れる。 ② ゆ っ く り と カ ー ト リ ッ ジ の ふ た を 閉 じ 、 血 液 が 鉛 筆 の 先 の よ う な 形 を し て い る 部 分 の 先 端 を 少 し 越 え た こと を 確 認 する 。 越 えない と き は 、 カー ト リ ッ ジのお 尻 側 を 軽 くたたくなどして、血 液 を先 端 まで進 める。 ③ 本 体 にカートリッ ジを差 し込 み、[ ENT ] を２回 押 す。 ④ さらに [ ENT ] を２回 押 し、結 果 が出 るのを待 つ。 ⑤ 結 果 が 出 たら 、 黒 の 小 型 専 用 プ リン タ に 接 続 （ 赤 外 線 通 信 ） し 、 [PRINT] を押 す。 ⑥ 結 果 がプリントされるので、これをカルテに貼 る。 ただし 最 大 投 与 量 15.000 Ｕ (0.6ml) / 回 (初 回 投 与 を除 く) 最 低 投 与 量 2.500 Ｕ （0.1ml）/ 回 とする⑦ コ ス ト を 取 る た め に 、 動 脈 血 ガ ス 用 伝 票 に 患 者 の エ ン ボ ス を 押 し 、 動 脈 採 血 料 に丸 を付 けて、３枚 綴 りの２枚 目 の会 計 箋 のみを C4 の師 長 さんの机 の上 に置 いておく。 ※ そ れ ぞ れ 本 体 は 、 使 用 時 の み ベ ッ ド サ イ ド に 持 っ て 行 き 、 そ れ 以 外 は 、 処 置 室 冷 蔵 庫 左 側 の 棚 の 上 で 、 充 電 し て お く こ と 。 カ ー ト リ ッ ジ は 、 処 置 室 の 冷 蔵 庫 に 保 管 さ れ て い る 。 残 り 少 な く な っ た ら 、 師 長 さ ん に 伝 え て 補 充 し て も ら う こ と 。 i - S TAT の プ リ ン タ の 用 紙 が な く な っ た 時 も 、 師 長 さ ん に 伝 え て 補 充 し て も ら う こ と。
腎不全患者マニュアル
慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 または腹 膜 透 析 ）患 者
スケジュール
月 火 水 木 金 土 日 入 院 H D (透 析 室 ) H D (透 析 室 ) H D (透 析 室 ) 術 中 HD ( O p e 室 ) I C U 退 室 H D (透 析 室 o r I C U ) H D (透 析 室 ) H D (透 析 室 ) H D (透 析 室 ) E N T術 前
透 析 室 への連 絡 入 院 前 に主 治 医 修 練 医 が決 ま った 段 階 で 、前 医 での 透 析 記 録 を Fax 等 で 入 手 し、移 植 、内 分 泌 血 外 科 岡 本 先 生 もしくは腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 に 連 絡 し て 、 入 院 中 の 透 析 室 で の 透 析 の 依 頼 を 行 う 。 （ オ ー ダ リ ン グ コ ン ピ ュ ー タより依 頼 箋 をプリントアウトして記 入 、提 出 する。） 術 前 準 備 手 術 前 日 ま で に フ サ ン (50mg) 4vial を病 棟 よ り オー ダ して 手 術 室 に持 参 す る。コストは手 術 室 で算 定 されることになっている。術 中
早 期 抜 管 、早 期 離 床 を目 指 し、術 中 に血 液 濾 過 透 析 （ ＨＤＦ）を行 う。術 中 HDF プ ロトコールを参 照 。術 後
ICU 入 室 後
抗 生 物 質 等 す べ て の 投 薬 量 は 、 通 常 の 半 量 と す る 。 ま た 輸 液 は 、 食 事 開 始 と な る までは原 則 として CV または Swan-Ganz よりソルデム１号 20ml/hr のみとし、末 梢 line は 5ml/hr またはヘパロックとする。ショルドンカテーテルは、早 期 離 床 のた め ICU 入 室 後 早 期 に抜 去 する。K+の上 昇 に対 しては、GI 療 法 にてコントロールを 行 う。これでもコントロール不 良 な場 合 、高 BUN 血 症 （＞80）による意 識 レベルの悪 化 、 ま た 肺 う っ 血 に よ る 血 液 ガ ス の 悪 化 等 心 不 全 を 認 め る と き や 抜 管 困 難 例 は や むを得 ず CHDF または HD による浄 化 、除 水 を行 う。この時 、再 出 血 に十 分 注 意 し、ドレーンの抜 去 は控 える。C4 帰 室 後
２泊 ３日 で ICU 退 室 、その翌 日 （金 曜 日 ）に透 析 室 での HD を目 標 とし、メドが立 っ た 段 階 で 、 移 植 、 内 分 泌 血 外 科 岡 本 先 生 （ ま た は 腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 ） お よび透 析 室 に連 絡 する。カテコラ ミンを離 脱 できていない症 例 は、ICU にて HD を行 う 。 術 後 は便 秘 か ら食 事 摂 取 困 難 にな る こと が 多 い ため 下 剤 の投 与 を行 う と共 に 、 クリティカルパスに従 って積 極 的 にリハビリテーションを行 う。 退 院 が 決 ま れ ば 、 岡 本 先 生 、 ま た は 腎 臓 高 血 圧 内 科 八 田 先 生 、 お よ び 前 医 に 連 絡 し、退 院 後 の透 析 をコーディネートする。慢 性 腎 不 全 （人 工 透 析 非 導 入 ）患 者
コンセプト
文 献 によれば、慢 性 透 析 患 者 より手 術 死 亡 率 が高 く、最 も周 術 期 管 理 に注 意 を払 う 必 要 が あ る 。 慢 性 腎 不 全 症 例 に お け る 術 後 腎 機 能 悪 化 は 、 慢 性 腎 不 全 （ 糸 球 体 病 変 ） の 急 性 増 悪 で は な く 、 急 性 腎 不 全 、 す な わ ち 手 術 侵 襲 （ 腎 虚 血 、 使 用 薬か ら 速 や か に 回 復 し 、 元 の 腎 機 能 を 取 り 戻 せ る よ う 積 極 的 に 血 液 浄 化 を 行 う と 共 に 、 回 復 の 妨 げ と な る 薬 剤 の 投 与 （ マ ン ニ ト ー ル 、 ア ミ ノ グ リ コ シ ド 系 抗 生 剤 な ど ） の 投 与 を控 える。また術 後 の循 環 不 全 はさらなる腎 虚 血 を引 き起 こし、急 性 腎 不 全 を 悪 化 させる原 因 となるので、腎 血 流 を十 分 確 保 するよう循 環 管 理 をおこなう。
