VEとVF
5. 口腔咽頭機能
なし ・ 軽度 ・ 重度 るいそう
3
横指・2横指・1横指以下開口量
その他：
なし ・ あり （右・左）
口角下垂
十分 ・ 不十分 ・ なし 軟口蓋運動
（/ア
/
発声時）10．まとめ：
十分 ・ 不十分 ・ なし 咬合力
治療方針：指導のみ・外来訓練・入院訓練・他院へ紹介・他 十分・下唇を越えない・不能
舌運動 挺舌
なし ・ あり （右・左）
偏位
なし・あり（部位： ） 口腔感覚異常
11．検査
その他：済（ / ）・予定（ / ，未定）
VF
済（ / ）・予定（ / ，未定）
評価者氏名
/
職種VE
平成２４年度群馬県在宅療養支援診療所連絡会 第４回講演会
日 時 平成２５年２月８日（金）１９時
場 所 群馬メディカルセンター ２階「大ホール」
司 会 群馬県在宅療養支援診療所連絡会
理事 川 島 理 次 第
１．開 会
２．挨 拶 群馬県在宅療養支援診療所連絡会 会長 小笠原 一 夫 ３．講 演
座長 群馬県在宅療養支援診療所連絡会 理事 吉 野 浩 之
演題 病院から在宅へ～つながろう！口から食べる支援～
講師 地域栄養ケア PEACH 厚木 代表 江 頭 文 江 先生
－ 質 疑 応 答 －
４．閉 会
主催：群馬県在宅療養支援診療所連絡会 共催：群馬県医師会
－この講習は公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けています－
地域栄養ケアPEACH厚木 管理栄養士 江頭 文江
http://www.taberukenri.com/
フリーで活動するチャンスがあった病院栄養士時代に訪問栄養指導の仕組みがあった
地域栄養ケアPEACH厚木
（地域栄養ケアセンター）
P ・・・ Perfect E ・・・ Eating A ・・・ And C ・・・ Comfortable H ・・・ Health
〜最適な食環境と快適な生活をめざして〜
『医療・福祉機関との連携を重要視し、疾病の予防・治療に関わる地域住民 に対し適切な栄養管理を提供する』
『 事業理念 』
事業内容
項目 実施場所（事項） 対象者 頻度 概要
訪問栄養指導 居宅 依頼のあった利用者 月2回 介護保険、医療保険
外来栄養指導
（一般栄養指導）
診療所（4診療所） 診療所に受診する患者 月1-3回 主な対象疾患；糖尿 病、高血圧症、高脂 血症、高尿酸血症等 集団栄養指導 診療所（1診療所） 診療所に受診する患者 月2回 離乳食教室 調剤薬局での
栄養サポート
調剤薬局（1薬局） 薬局の窓口にこられた 患者
月2回 栄養講座や食事相談
福祉施設に対する栄 養ケアマネジメント
介護保険施設（5施設） 入所者及び施設職員 月1-4回 NCMシステム構築と 実施に関する助言 食事指導 幼児への食育活動 保育園（2施設） 保育園職員及び園児，
保護者
月1回 厨房会議や職員研修 会、子育て支援事業 地域住民及び医療
福祉関係者への栄 養教育
地域支援事業 ヘルパー対象の栄養講座 あつぎ食支援ネットワーク 厚木医療福祉連絡会
地域住民 ヘルパー等 栄養士、他職種等 医療福祉関係者
適宜 年数回 月1回 適宜
薬局での定期栄養サポート PEACH栄養講座
第1・2回「摂食・嚥下機能が低下したときの食事〜楽しく作ろう！介護食〜」
第3回「基本に戻ろう！糖尿病食にでも応用できるバランスの良いメニュー作り」
第4回「困った、これだけしかない！常備菜で作るメニュー」
第5回「活用しよう！何にでも使える保存食」
第6回「噛みにくい・飲み込みにくいときの食事の対応」
第7回「より重度な摂食・嚥下障害者への食事の対応〜ミキサー食〜」
第8回「500kcalの食事ってどのくらいの量だろう？」
第9回「安全にかつ美味しく食べていただくための食事介助方法」
第10回「低栄養予防の食事」
第11回「腎機能が低下したときの食事ケア」
第12回「電子レンジを活用した簡単メニュー」
第13回「炊飯器や電子ポットを用いたパッククッキング」
第14回「高齢者へのやさしい食事づくり」
第15回「減塩調理の工夫」
第16回「食中毒〜在宅での調理支援の注意〜」
第17回「低カロリーで満足メニュー」
第18回「調理っておもしろい！小学生のための料理」
第19回「対象者にあわせた食事量〜カロリー計算してみよう〜」
第20回「時間短縮！〜電子レンジを活用した調理法〜」
第21回「食欲不振を解決できるか！〜濃厚流動食の活用法〜」
第22回「なぜ、きざみ食はだめなの？〜頭で理解して舌で感じよう！嚥下食の極意〜」
第23回「目に見えない食中毒菌の恐ろしさ〜在宅支援でもできること 第24回「おいしくごはん、みんなで楽しく作ってみよう」
第25回 「効率よく調理しよう！〜メニューと調理手順を考える〜」
病院でのNST（栄養サポートチーム）、介護保険施設での
NCM（栄養ケア・マネジメント）等、栄養管理への関心が高
くなる中で、地域や在宅でもシームレスな栄養管理を展開し ようと、訪問栄養士を求める声は高くなってきている。一方で、診療所での管理栄養士の配置率は低く、地域にお いて外来でも在宅でも栄養支援は十分ではない。地域にはフ リーで活動する管理栄養士は存在する（多くは保健所等で把 握）が、その多くは保健所や市町村での母子保健、生活習慣 病予防・支援、介護予防など、保健的介入が多く、必ずしも 在宅医療に携わる管理栄養士としてのスキルをもっているか というと、そうでもない。
地域栄養ケアの現状
介護給付費実態調査２００８年１月より
訪問栄養指導の実績
日本栄養士会全国病院協議会栄養部門 実態調査２００６年９月より 5%
36%
80%
79%
0 20 40 60 80 100 在宅訪問
集団 入院 外来
27.4%
35.1%
20.0%
0.3% 17.2%
医師・歯科医師Ⅰ 管理栄養士
薬剤師 歯科衛生士
医師・歯科医師Ⅱ Ｎ=６,８６３
総実績；約６１０,０００件 診療報酬、介護報酬の中でも、訪問栄養指導の実績は乏しく、全国で1800件程度しかない
少し前のデータだが、
現状は全く変わっていない・・・
日本栄養士会 特定分野認定制度 在宅訪問管理栄養士
平成23年度、日本栄養士会は、特定分野認定制度のひとつ として、「在宅訪問管理栄養士」という認定制度を作った。
初年度は、訪問栄養指導実践者を中心に研修会を開催し、
40名を認定した。
次年度からは、事前学習、ファーストステップともにe-ラーニングでの研修とし、すでに700名以上の参加者があ り、平成24年12月に実施されるセカンドステップ（研修 会）前には約500名のファーストステージ修了者がいるとの こと。
栄養ケア・ステーションは、全国の管理栄養士、栄養士が 地域や医療機関に対して栄養支援を行う拠点である。
地域に顔の見える管理栄養士、栄養士を増やすため、
2008年4月から都道府県に1箇所設置。今後は市町村に1拠点
を目指しているが、現在は47都道府県のレベル。栄養指導や栄養教育の社会的認知度を高めるため、日本栄 養士会では様々なサービスを提供できる管理栄養士、栄養士 の人材育成をしている。
日本栄養士会HPより
日本栄養士会で進めている栄養ケア・ステーション
訪問栄養指導を実施するための仕組み
訪問栄養指導実施の仕組み
〜病院管理栄養士が訪問栄養指導を行う場合〜
ひとつの病院の中で、
指示、報告、請求のすべての作業が完結する
指示 ⇔ 報告 各診療所にて保険請求（契約）
管理栄養士 複数の診療所と契約する
契約内容は、それぞれの施設により 異なり、契約条件により、
指示、報告、請求が行われる
栄養アセスメント
（問題点の抽出）
報告書の作成 栄養ケア計画作成・実施
の報告
専門員等への報告
2回目以降の流れ
摂食・嚥下機能との関連要因
（複数回答可） N=158
(人) 江頭他;JOURNAL OF THE JAPAN DIETETIC ASSOCIATION Vol52.NO10 2009
誤嚥性肺炎予防のアプローチ
１．不顕性誤嚥（むせのない誤嚥）
２．侵襲の改善
・誤嚥量の軽減
・誤嚥物の性質改善
・口腔内細菌数の減少
・胃食道逆流の予防 ３．抵抗力のアップ
・免疫力の向上
・喀出力の改善および呼吸理学療法
編野原幹司：認知症患者の摂食・嚥下リハビリテーション、2011、南山堂
居宅における３つの栄養アセスメント
Tree of home nutritional assessment
□ 栄養アセスメント
（臨床所見、身体計測、生化学検査、食事摂取量調査、生活環境、心理状態）
□ 摂食・嚥下機能アセスメント
（口腔機能、麻痺の有無、高次脳機能、
摂食姿勢、食物形態、一口量、食具、食事介助の有無、食事時間、むせの有無）
□ 食生活アセスメント
（食材購入,調理,配膳,喫食,後片付け,ごみ出し,食環境衛生状況,経済力）
A)過去３ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃ く、嚥下困難などで食事量が減少しましたか？
B)過去３ヶ月間で体重の減少がありましたか？
C)自力で歩けますか？
D)過去３ヶ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験し ましたか？
E)神経・精神的問題の有無 F) BMIまたはふくらはぎの周囲長(cm)
簡易栄養状態評価表
（Mini Nurtritional Assessment-Short Form=MNA）
摂食・嚥下障害の栄養アセスメントのポイント
１．栄養状態はどうか
適切な栄養補給ができているか（経口のみ？経管栄養併用？）
１回の食事摂取量は不足はないか １日の食事回数は何回か
栄養補助食品の利用はあるか ２．どのような食形態で食べているか
とろみの使用はあるか
誰がどのように準備しているのか
食べ始めから食べ終わりまで、安全な食事であるか
３．食事以外の摂食条件や口腔ケアはできているか バイタルサイン、呼吸、覚醒、栄養状態 気道のクリアランス
体幹、姿勢 口腔内・嚥下関連器官
食形態
摂食場面での評価・観察とアプローチ
摂食条件を整えて、
ベストな食形態を選択する
栄養補給
必要栄養量の決定と 摂取栄養量の充足率の把握 食品や料理の栄養価
効率よい栄養補給 市販介護食品の理解
（栄養価、病態栄養特性、食形態特性）
経腸栄養の知識（栄養剤、投与法等）
「食事ができないと思うと、炊飯や調理のときのにおいも、気にしてしまいます。」
「家族と同じ食事を食べたがるので、私たち家族は台所でこっそり食べてます。」
「使う食材も限られちゃって、なんだか私たちも栄養失調になりそうです。」
「ミキサー食と指導されましたが、なんとなく食べられそうです。実際もう食べてい ますよ・・・。」
「とろみ剤、簡単にいいますが、実はつけるのがめんどくさいんです。」
「ほんとに、大変なんです、調理が。昔はこの年になったらもう家事は卒業させても らったのに、いつまでやらなきゃいけないんですか？」
嚥下障害患者をもつ家族の声 在宅摂食・嚥下障害者の食支援の課題
１．十分な食事量を摂取できない
・ 使用食材の制限
・ 摂取量の減少（活動量の低下、排便コントロール不良）
・ 水分摂取の減少（定期的な時間の確保が困難、むせによる拒否）
２．適切な食形態を提供できない
・ 食材の理解や選択の困難
・ 調理が複雑
・ 本人の機能以上の食形態の進行
・ 〃 食形態の停滞
３．適切な食環境を整えにくい
・ 口腔ケアの不足
・ 姿勢や一口量の不調整
・ 見守り・介助ができない