特定健診の標準的な質問票
保険証
記号番号 ―
カナ
生年 月日 氏名
答 回 目
項 問 質
無 有 の 用 使 の 薬 の c ら か a
、 在 現 3 -1
え い い . 2 い は . 1 薬
る げ 下 を 圧 血
． a 1
え い い . 2 い は . 1 薬
る げ 下 を 糖 血 は た ま 射 注 ン リ ス ン イ
． b 2
え い い . 2 い は . 1 薬
る げ 下 を ル ー ロ テ ス レ コ
． c 3
4 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、
治療を受けたことがありますか。 1.はい 2.いいえ 5 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれた
り、治療を受けたことがありますか。 1.はい 2.いいえ 6 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透
析）を受けたことがありますか。 1.はい 2.いいえ え い い . 2 い は . 1
。 る あ が と こ た れ わ い と 血 貧
、 ら か 師 医 7
8
現在、たばこを習慣的に吸っている。
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、または 6ヶ月以上吸っている者」であり、最近 1 ヶ月間も吸っている者
1.はい 2.いいえ え い い . 2 い は . 1
。 る い て し 加 増 上 以 g k 0 1 ら か 重 体 の 時 の 歳 0 2 9
10 1 回30分以上の軽く汗をかく運動を週2回以上、1年以上実施 1.はい 2.いいえ 11 日常生活において歩行または同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施 1.はい 2.いいえ 12 ほぼ同じ年齢で同性と比較して歩く速度が速い。 1.はい 2.いいえ え い い . 2 い は . 1
。 た っ あ 上 以
㎏ 3
± が 減 増 の 重 体 で 間 年 1 の こ 3 1
い 遅 . 3 う つ ふ . 2 い 速 . 1
。 い 速 が 度 速 る べ 食 て し 較 比 と 人 4 1
15 就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。 1.はい 2.いいえ 16 夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に 3 回以上ある。 1.はい 2.いいえ え い い . 2 い は . 1
。 る あ 上 以 回 3 に 週 が と こ く 抜 を 食 朝 7 1
18 お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度 1.毎日 2.時々 3.ほとんど飲まない（飲めない）
19
飲酒日の 1 日当たりの飲酒量
清酒 1 合（180ml）の目安：ビール中瓶1本（約 500ml）、焼酎 35 度（80ml）、ウィスキーダブル 1 杯（60ml）、ワイン 2 杯（240ml）
1. 1合未満 2. 1～2合未満 3. 2～3合未満 4. 3合以上
え い い . 2 い は . 1
。 る い て れ と 分 十 が 養 休 で 眠 睡 0 2
21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。
1. 改善するつもりはない
2. 改善するつもりである（概ね 6 ヶ月以内）
3. 近いうちに（概ね 1 ヶ月以内）改善するつもり であり、少しずつ始めている
4. 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）
5. 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）
22 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用します
か。 1.はい 2.いいえ
＊
（1-3 及び 8）は、必須項目●特定保健指導対象者 判定基準
●メタボリックシンドローム 判定基準
腹 囲 追加リスク
④喫煙歴 対象
①血糖 ②脂質 ③血圧 40～64歳 65～74歳
≧85cm（男性）
≧90cm（女性）
（内臓脂肪面積≧100cm2）
２つ以上該当
積極的支援
動機付け支援
１つ該当 あり
なし
上記以外で ＢＭＩ≧25
３つ該当 積極的支援
動機付け支援
２つ該当 あり
なし １つ該当
（注）喫煙歴の斜線欄は、階層化の判定が喫煙歴の有無に関係ないことを意味する。
①血 糖 空腹時血糖100mg/dl以上 又は HbA1c（NGSP値）の場合5.6％以上 （空腹時血糖の結果を優先し判定に用いる）
②脂 質 中性脂肪150mg/dl以上 又は HDLコレステロール40mg/dl未満
③血 圧 収縮期血圧130mmHg以上 又は 拡張期血圧85mmHg以上
④質問票 喫煙歴あり（①から③のリスクが１つ以上の場合にのみカウント）
①血 糖 空腹時血糖110mg/dl以上 又は HbA1c（NGSP値）の場合6.0％以上 （空腹時血糖の結果を優先し判定に用いる）
②脂 質 中性脂肪150mg/dl以上 かつ・または HDLコレステロール40mg/dl未満
③血 圧 収縮期血圧130mmHg以上 かつ・または 拡張期血圧85mmHg以上
※糖尿病、高血圧又は脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している者は、医療保険者による特定保健指 導は行わない。
※高TG血症、低HDL－C血症、高血圧、糖尿病に対する薬剤治療を受けている場合は、それぞれの項目 に含める。
腹囲 追加リスク
①血糖 ②脂質 ③血圧
≧85cm（男性）
≧90cm（女性）
（内臓脂肪面積≧100cm2）
２つ以上該当 メタボリックシンドローム該当者 １つ該当 メタボリックシンドローム予備群
●受診勧奨値 判定基準
検査項目 判定値
1 収縮期血圧 140mmHg以上
2 拡張期血圧 90mmHg以上
3 中性脂肪 300mg/dl以上 4 HDL-コレステロール 34mg/dl以下 5 LDL-コレステロール 140mg/dl以上 6 空腹時血糖 126mg/dl以上 7 HｂA1c（NGSP） 6.5%以上 8 AST（GOT） 51U/L以上 9 ALT（GPT） 51U/L以上 10 γ-GT（γ-GTP） 101U/L以上 11 血色素量（ヘモグロビン値） 男性12.0g/dl以下
女性11.0g/dl以下
Memo
【平成29年度版】
特定健康診査実施ガイド
平成29年５月 発行：島根県保険者協議会
（事務局：島根県国民健康保険団体連合会）
松江市学園一丁目７番１４号 TEL 0852-21-2112 FAX 0852-21-2164
ホームページURL
http://www.shimane-kokuho.or.jp/sd04̲hokenshakyogikai/